Ибс и кишечные кровотечения
Posted December 25th, 2012 by kaznmu & filed under Кардиология.
УДК 616.12-005.4-07:616.33.
Ф.А. Канимкулова
«Western clinic», Атырау, Казахстан
ИЗУЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (ИБС) НА ФОНЕ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ
В статье освещены вопросы частоты желудочно-кишечных поражений у больных ИБС на фоне антиагрегантной терапии. Обследовано 223 пациента, в возрасте от 29 до 82 лет. У 44 пациента выявлены патологии ЖКТ, у 3-х – развилось желудочно-кишечное кровотечение. Применение ИПП купировали обострение патологии ЖКТ, при этом антиагрегативная терапия отменена на короткое время.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, желудочно-кишечные кровотечения, ишемическая болезнь сердца, антиагрегантная терапия, ацетилсалициловая кислота, чрезкожное коронарное вмешательство, ингибитор протонной помпы
Длительная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия давно доказала свои преимущества в профилактике тромботических и тромбоэмболических осложнений. Во всем мире больные с сердечно–сосудистыми заболеваниями принимают антитромбоцитарные препараты или пероральные антикоагулянты – в зависимости от того, какая стратегия предпочтительна в конкретной клинической ситуации.
Современная лечебная тактика применения антиагрегантной терапии (ААТ) основана на огромном опыте использования ацетилсалициловой кислоты (АСК), пероральных непрямых антикоагулянтов, тиенопиридинов и их сочетаний у больных ИБС (ОКС, ОИМ, нестабильная стенокардия). Исследования безопасности ААТ документируют наличие, хотя и при относительно невысокой частоте, жизненно опасных осложнений — кровотечений. Частота малых кровотечений статистически достоверно регистрировалась в исследованиях CURE и COMMIT, а больших кровотечений достоверно увеличивалась в исследованиях CURE с 2,7% до 3,7%, MATCH с 1,0% до 2,0%, TRITON-NIMI с 2,0% до 2,5% [1,2].
У больных с заболеваниями ССЗ на фоне антиагрегантной терапии риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта повышается. При приеме стандартных доз АСК (75–150 мг) – увеличивается в 1,8 раза, при назначении клопидогреля — в 1,1 раза.
При двойной терапии: АСК и клопидогреля риск кровотечений – в 7,4 раза [1,3,4].
Целью исследование явилась изучение частоты желудочно-кишечных поражений у
больных ИБС на фоне «двойной» антиагрегантной терапии.
Материалы и методы: Изучено 223 пациента, которые были подвергнуты чрескожным коронарным инвазивным вмешательствам в связи с ОКС, в возрасте от 29лет до 82лет, находившихся на лечении в кардиологическом отделении МЦ ЗКГМУ им.М.Оспанова в 2010г. Из них: 200 пациентам проведена реканализация коронарных артерий путем стентирования и 23 – контрольная коронарография с целью исключения ретромбоза раннее имплантированного стента. При этом 72 человека получили повторное инвазивное вмешательство. У 107(48% от общего числа) пациентов имелась сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта (хронический атрофический гастрит, эрозивный гастрит/бульбит, эрозивный эзофагит, язвенная болезнь желудка и 12п.к., полип желудка). Данные больные находились на «двойной» антиангрегантной терапии – ацетилсалициловая кислота (тромбо асс, кардиомагнил) и клопидогрель( с первоначально ударной дозой последнего 300-600мг).
У всех определялись следующие показатели: анализы крови (тромбоциты, протромбиновый индекс, протромбиновое время, АЧТВ), кал на скрытую кровь, фиброгастродуоденоскопия, коронарография.
Результаты: При анализе полученных данных наблюдалось 200 мужчин, преимущественно в возрасте от 50 до 60 лет- 93 человек (что составляет 46,5% от общего числа ) и 23женщины, из них 10 пациенток в возрасте 60-70лет(43,5% от женщин).
Таблица 1 – Распределение по возрасту и полу
| Пол/ Возраст | Первичное инвазивное вмешательство(ИВ) | Повторное инвазивное вмешательство(ИВ) | |||
| Инфаркт миокарда | Нестабильная стенокардия | Инфаркт миокарда | Нестабильная стенокардия | ||
| М У Ж Щ И Н Ы | 20-30лет | 1 | – | – | – |
| 30-40 лет | 1 | 2 | 1 | – | |
| 40-50 лет | 7 | 15 | 4 | 5 | |
| 50-60 лет | 17 | 47 | 7 | 22 | |
| 60-70лет | 6 | 23 | 1 | 14 | |
| 70лет и старше | 2 | 14 | 2 | 9 | |
| Ж Е Н Щ И Н Ы | 30-40 лет | – | – | – | – |
| 40-50 лет | – | – | – | – | |
| 50-60 лет | 1 | 3 | – | 1 | |
| 60-70лет | 1 | 6 | 2 | 1 | |
| 70лет и старше | 1 | 4 | 2 | 1 | |
Если расположить по количеству пораженных коронарных артерий, то на первом месте- 3-х сосудистое поражение – 109 человек, что составляет 48,9% от общего числа, при этом 32случая повторных вмешательств; 2-е место- двухсосудистое поражение- 65(29,1%) и 12 случаев повторной реканализации; третьем месте- однососудистое поражение коронарного русла – 49 человек- 22%.
Таблица 2 – Частота чрезкожных коронарных вмешательств согласно возрасту и полу
| Возраст/ пол | 1- сосудистое поражение | 2- сосудистое поражение | 3- сосудистое поражение | ||||
| Первичное ИВ | Повторное ИВ | Первичное ИВ | Повторное ИВ | Первичное ИВ | Повторное ИВ | ||
| М У Ж Щ И Н Ы | 20-30лет | 1 | – | – | – | – | – |
| 30-40 лет | 1 | – | 1 | – | 1 | 1 | |
| 40-50 лет | 12 | 2 | 8 | 2 | 6 | 1 | |
| 50-60 лет | 18 | – | 20 | 5 | 37 | 13 | |
| 60-70лет | 4 | 3 | 11 | 4 | 14 | 8 | |
| 70лет и старше | 2 | – | 5 | 1 | 12 | 7 | |
| Ж Е Н Щ И Н Ы | 50-60 лет | 1 | 2 | 1 | 1 | ||
| 60-70лет | 3 | 2 | 2 | – | 3 | – | |
| 70лет и старше | – | – | 4 | – | 3 | 1 | |
Патология со стороны ЖКТ наиболее часто встречалось среди больных старшего возраста и более длительным анамнезом по ИБС (таблица №3).
Таблица 3 – Частота встречаемости патологии ЖКТ у больных с ИБС
| Возраст | Пол | |||||
| Мужчины | Женщины | |||||
| Сопутствует патология ЖКТ(ремиссия) | Сопутствует патология ЖКТ(обострение) | Сопутствует патология ЖКТ(ремиссия) | Сопутствует патология ЖКТ(обострение) | |||
| 20-30лет | 1 | – | – | – | ||
| 30-40 лет | – | – | – | – | ||
| 40-50 лет | 12 | 3 | – | – | ||
| 50-60 лет | 27 | 18 | – | – | ||
| 60-70лет | 10 | 13 | 3 | 2 | ||
| 70лет и старше | 7 | 6 | 3 | 2 | ||
У 44 пациентов были выявлены обострение сопутствующей патологии ЖКТ и в 3-х случаях – желудочно-кишечное кровотечение, в связи, с чем проводилась гемостатическая терапия, временно отменены ААТ препараты и были применены ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 20 – 40 мг).
У пациентов в общем анализе крови количество тромбоцитов оставалось в пределах нормы, в коагулограме наблюдалась тенденция к гипокоагуляции.
Таким образом, чем старше возраст и длительнее анамнез заболевания (ИБС), тем чаще встречается осложнение со стороны ЖКТ в виде обострения и кровотечения. При обострении у больных патологии ЖКТ временно отменены препараты ААТ, для коррекции – использованы ИПП.
Список литературы
1 Сумароков А. Б., Бурячковская Л. И., Учитель И. А. Кровотечения у больных с ишемической болезнью сердца при проведении терапии антиагрегантами // Cardio Соматика. 2011. № 3, 29–35.
2 Chan F. K. L., Ching J. V. L., Hung L. C. T. Clopidogrel versus aspirin and esomeprasole to prevent recurrent ulcer bleeding // N. Engl. J. Med. 2005, 352, 238–244.
3 Siller-Matula J., Huber K., Christ G. and al. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systemic review and meta-analysis // Heart. 2011. 97, 98–105.
4 Usman M. H., NotaroI., Nagarakanty D. J. and al. Combination Antiplatalet Therapy for Secondary Stroke Prevention: Enbanced Efficacy or Double Trouble? // Stroke. 2009, 103, 1107–1112.
Ф.А.Канимкулова
ЖҮРЕКТІҢ ИШЕМИЯ АУРУЫМЕН АУЫРАТЫН (ЖИА) НАУҚАСТАРДА АНТИАГРЕГАНТТЫ ДӘРІЛЕРДІ ПАЙДАЛАНҒАНДА АСҚАЗАН – ІШЕК ЖОЛДАРЫНАН ҚАН КЕТУ ЖИІЛІГІН БІЛУ
Түйін: статьяда ЖИА ауыратын науқастарда антиагрегантты дәрілерді қабылдағанда асқазан – ішек жолдарынан қан кету жиілігін білу сұрақтары қарастырылды. Жасы 29 бен 82 аралығындағы 223 науқасқа зерттеу жүргізілді. Оның ішінде 44 науқаста асқазан жолдары ауруларының өршуі 3 науқаста қан кету дамыды. Асқазан ауруларының өршуінде протон помпасының ингибиторлары пайдаланылды, ал антиагрегантты дәрілерді беру қысқа уақытқа тоқтатылды.
Түйінді сөздер: жүрек-қан тамырлары ауру, журек ишемиясы ауру, антиагрегантты дәрілерді, асқазан -ішек жолы, протон помпасының ингибиторлары
Fatima Kanimkulova
The frequency of gastrointestinal bleeding in ischemic heart patients on anti-platelet medication
Resume: The article analyzes the frequency of gastrointestinal bleeding complications in ischemic heart patients on anti-platelet medication. 223 patients aged 29 to 82 years old have been studied. 44 patients had some gastrointestinal pathology. 3 patients developed gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal pathology exacerbation responded to a PPI (Proton Pump Inhibitors) medication regiment with a temporary suspension of anti-platelet drugs.
Keywords: сardiovascular diseases, Ischemic heart disease, anti-platelet therapy, acetylsalicylic acid (Aspirin), percutaneous transluminal coronary angioplasty, gastroenteric path, proton pump inhibitors
ИЗУЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
Источник
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений при обострении ишемической болезни сердца
А.Л. Верткин, Ю.В. Фролова, Е.А. Петрик, Е.В. Адонина, Е.И. Вовк, М.Ю. Дзивина
Высокий риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) традиционно связывают с длительным приемом антиагрегантов и антикоагулянтов с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (M.Al-Mallah, 2007). Установлено, что частоту возникновения ЖКК в 2–3 раза увеличивает длительный прием даже «малых» (50–100 мг) доз ацетилсалициловой кислоты – АСК (D.Taylor, H.Barnet и соавт., 1999). Основной причиной высокого риска ЖКК, помимо возраста, является внезапное ухудшение или обострение хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС), приводящей к прогрессированию сердечной недостаточности (M.Al-Mallah, 2007). Возникающая при этом ишемия гастродуоденальной слизистой оболочки и вызывает относительную гиперацидность желудка, на фоне которой могут развиться острые эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) с ЖКК. По данным аутопсий, ЭЯП развиваются не менее чем у 10% больных с первичным инфарктом миокарда (ИМ) и у 54% с повторным (С.В.Колобов и соавт., 2003).
По данным А.В. Наумова и А.Л. Верткина (2008 г.) у подавляющего большинства пациентов с ССЗ диагностируется остеоартроз, по поводу которого больные длительно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Нередко возникающая при этом НПВП-гастропатия способствует появлению типичных симптомов, ассоциированных с гиперацидностью, а ЖКК как характерный признак ятрогенного влияния лекарственных средств на слизистую оболочку желудка при этом, как правило, не диагностируются. Таким образом, риск ЖКК у больных ИБС является кумулятивным, включающим в себя острые поражения гастродуоденальной слизистой оболочки и НПВП-гастропатию. Однако на практике у больных ИБС риск ЖКК обычно оценивают с позиций поиска противопоказаний для назначения терапии антикоагулянтами или антиагрегантами. Типичным ограничением при этом считаются анамнестические указания на язвенную болезнь, выявление которых при опросе больного приводит к отказу от указанной терапии.
Согласно международным клиническим рекомендациям и консенсусу специалистов в этой ситуации более оправдана замена, например, АСК на клопидогрель или дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (D.Cook и соавт., 1999; Б.В. Гельфанд и соавт., 2005). Таким образом, в центре системы профилактики ЖКК у больных ИБС, длительно принимающих АСК, находится прогнозирование возможного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки посредством поиска предикторов высокого риска кровотечения, и, в случае их выявления, – назначение пациентам своевременной и адекватной антисекреторной терапии. В рамках популяционного исследования проанализированы все летальные исходы от ИБС, в том числе осложненные ЖКК, в территориальном многопрофильном стационаре в течение 2006 г. Анализ проводили в рамках научно-исследовательской и образовательной «Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов больных терапевтического профиля в стационаре скорой медицинской помощи» (далее «Программа»). Мониторинг включал анализ истории болезни стационарного больного и протоколов аутопсии на электронном и бумажном носителе. Видеопротокол аутопсии создавали с помощью цифровой камеры «Olympus» в процессе патологоанатомического вскрытия в дискретном режиме, совместно с патологоанатомом. В дальнейшем видеопротокол подвергался обработке на персональном компьютере с соблюдением правил оформления документации (М.А. Пальцев и соавт., 2005), заносился в электронный архив и демонстрировался ежедневно на утренних конференциях врачей стационара.
В I части исследования проанализированы 243 летальных исхода от ИБС, в том числе 142 в результате острого инфаркта миокарда (ОИМ) и 101 – от хронической сердечной недостаточности на фоне перенесенного инфаркта миокарда. Во II части исследования у 80 больных ИБС, госпитализированных в стационар в связи с ЖКК, изучали особенности лечения и профилактики рецидива кровотечения. Критериями включения больных в исследование служили: возраст >60 лет; ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки и ЖКК; ИБС вне обострения. Непосредственно при обследовании пациента и по данным истории болезни стационарного больного определяли клинико-демографические особенности и коморбидный статус больного, оценивали соответствие режима консервативного лечения ЖКК и основного заболевания клиническим рекомендациям (A.Barkun и соавт., 2003). После выписки из стационара 70 больных, перенесших ЖКК, при их добровольном согласии объединили в группу длительного наблюдения исходов ЖКК.
Вторичную фармакологическую профилактику рецидива ЖКК у этих больных изучали посредством заочного мониторинга по телефону через каждый фактический месяц в течение 6 мес после выписки из стационара. При контакте по телефону больному или его родственникам предлагали стандартный перечень вопросов, касающихся:
- общего самочувствия и активности;
- уровня и динамики абдоминальной боли;
- режима фармакотерапии основного заболевания и лекарственной профилактики ЖКК;
- госпитализаций и обращений за медицинской помощью.
Адекватность режима вторичной профилактики ЖКК оценивали в зависимости от факторов риска (R.Russell, 2001), а также преемственности и соответствия режима фармакотерапии международными рекомендациями по лечению и профилактике ИБС и ЖКК. Для оценки адекватности режима лечения и профилактики ИБС и ЖКК применяли международные клинические рекомендации (R.Harrington и соавт., 2004; S.Smith и соавт., 2006; M.Wolk и соавт., 2006).
В III части исследования проведено анкетирование врачей до и через 1 год работы «Программы», а также ретроспективно проанализированы 305 случайно выбранных историй стационарных больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии по поводу обострения ИБС, в том числе 203 пациентов, находившихся на стационарном лечении в 2005 г. до внедрения в клиническую практику «Программы» и 102 – в 2007 г., через 1 год после начала работы «Программы». Статистическую обработку результатов проводили методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6» (Stat Soft, США). По данным аутопсии, острые ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки выявлены у 68 (28%) больных ИБС (у 35 мужчин и 33 женщин, возраст 72,1±5,19 года). В 27 (39,7%) наблюдениях от всех ЭЯП, отмечены ЖКК (у 15 мужчин и 12 женщин, возраст 73,1±5,29 года). У больных, умерших от ИМ, острые ЭЯП отмечены в 34 (23,9%) наблюдениях (20 мужчин и 14 женщин), из них ЖКК диагностированы у 15 (44,1%) больных (у 9 мужчин и 6 женщин). У больных, перенесших ИМ и умерших от хронической сердечной недостаточности (ХСН), ЭЯП выявлены в 34 (33,7%) случаях (у 15 мужчин и 19 женщин). При этом ЖКК верифицировано у 12 (35,3%) больных (у 6 мужчин и у 6 женщин). Таким образом, у умерших больных ИБС острые ЭЯП встречались в 28%, причем в 40% они осложнялись развитием ЖКК. ЭЯП встречались почти у 1/3 больных ХСН в результате перенесенного ИМ и в 1/4 случаев – при ОИМ. Частота ЖКК несколько чаще (44,1%) встречалась при ОИМ, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом (35,3%). Распределение факторов риска ЖКК в нашем исследовании было ожидаемым (см. таблицу) и соответствовало данным литературы об их распространенности у тяжело-больных (M.Al-Mallah, 2007). Все 68 пациентов с острыми ЭЯП были госпитализированы по экстренным показаниям по каналу скорой медицинской помощи (СМП). У 23 (33,8%) больных из-за тяжести состояния сбор жалоб был затруднен.
В остальных случаях больные предъявляли жалобы на слабость и головокружение (37 случаев; 54,4%), боли в области сердца (35 случаев; 51,5%), одышку (35 случаев; 51,5%), отеки ног (23 случая; 33,8%). Специфичные для ЖКК жалобы имели место только у 11 (16,2%) больных (мелена и рвота «кофейной гущей» у 3, абдоминальная боль – у 3 и изжога – у 5). В анамнезе у всех больных имелись артериальная гипертензия (АГ) и ХСН разных функциональных классов (ФК), почти 2/3 пациентов (48 человек; 70,6%) ранее переносили ИМ, у 50% были проявления атеросклеротической энцефалопатии, у 29 (42,7%) – язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, у 40 (58,8%) – хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Признаки алкогольной висцеропатии были у 22 (32,4%) больных. У 16 (23,5%) фоновым заболеванием был сахарный диабет типа 2 и у 16 (23,5%) – ожирение. У 59 (87%) больных 1-й группы имели место выраженные нарушения систолической функции сердца: ХСН III–IV ФК, или острая левожелудочковая недостаточность. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в 1-й группе составила 22–60%, медиана 36% (25–79%). Структура осложнений в результате проявления систолической дисфункции сердца, приведших к летальному исходу (помимо ЖКК) у больных ИБС с ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки была следующей: у 39 (57,3%) – отек легких, у 20 (29,4%) – пневмония, у 13 (19%) – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и у 5 (7,3%) – гемотампонада перикарда.
Таким образом, все умершие больные с ИБС, осложнившейся развитием ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки, были направлены в стационар СМП. Однако только в 72% случаев пациенты были госпитализированы, минуя приемное отделение в реанимационные, причем в 1/3 случаев, несмотря на характерные жалобы, свидетельствующие о сосудистых нарушениях, – в непрофильные. Специфичные для ЖКК жалобы имели место только у 11 (16,2%) больных. В структуре смертельных осложнений как проявление систолической дисфункции сердца у большинства больных был отек легких, в 1/3 случаев – пневмония и у каждого пятого – ТЭЛА. Все пациенты имели неблагоприятный коморбидный фон, представленный сочетанием метаболического синдрома с ХСН, ХОБЛ, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и алкогольной поливисцеропатией. Имеющаяся язвенная болезнь в анамнезе у 20 (29%) больных сопровождалась ЖКК только в 2 случаях. Таким образом, частота ЖКК у пациентов с язвенной болезнью не является более высокой, чем у пациентов, не имеющих подобный анамнез. Большей прогностической значимостью в отношении ЖКК у больных с обострением ИБС обладает степень систолической дисфункции. Между показателем ФВ ЛЖ, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), и наличием ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки у этих больных получена слабая отрицательная корреляция (гамма-корреляция): g=0,44 (р=0,004). Профилактическую терапию посредством омепразола применяли только 3 из 68 больных с ЭЯП.
Другая группа больных представлена пациентами с ИБС, у которых ЖКК была диагностирована в стационаре. У 53 (66,3%) из 80 пациентов диагноз ЖКК был установлен уже в приемном отделении и они были госпитализированы в отделения хирургического профиля или в хирургическую реанимацию (рис. 2). В 26 (32,5%) случаев ЖКК диагностировано в отделениях терапевтического или кардиологического профиля. У 3 больных ЖКК развилось во время их пребывания в отделении кардиореанимации. При поступлении характерные признаки ЖКК, такие как мелена, имели место у 36 (45%) больных, рвота «кофейной гущей» – у 26 (33%) и боль в животе – у 38 (48%). Неспецифические для ЖКК жалобы в виде слабости, сердцебиения, головокружения и тошнота были отмечены в 32 (40%), 20 (25%), 20 (25%) и в 20 (25%) случаях соответственно. При этом у умерших значительно чаще наблюдались жалобы на боли в сердце и отеки ног. При проведении эндоскопического исследования ЖКК верифицировано у 55 (69%) больных, у 26 (32%) – эрозивное и/или язвенное поражение гастродуоденальной слизистой оболочки без признаков ЖКК. У подавляющего большинства больных (62 человека; 77%), перенесших ЖКК, при морфологическом исследовании гастродуоденальных биоптатов имели место эндоскопические признаки атрофии слизистой оболочки желудка. Показатель ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ во 2-й группе составил 26–60%; медиана 43% (38–48%).
Таким образом, как в 1-й, так и во 2-й группе чувствительность значительного снижения ФВ ЛЖ как предиктора высокого риска ЭЯП оказалась высокой – 95% и 82% соответственно. У пациентов, перенесших ЖКК на этапе госпитализации, также во всех случаях имела место АГ, несколько меньше было больных с ХСН, ИМ в анамнезе и значительно реже встречались ХОБЛ, алкогольная висцеропатия, сахарный диабет и ожирение (см. рис. 3). В большинстве случаев в заключительном клиническом диагнозе в хирургических отделениях основное заболевание, ставшее причиной ЖКК, было расценено как язвенная болезнь, несмотря на то, что эта патология имела место только у 46 (66%) пациентов, перенесших ЖКК. В то же время ИБС, АГ, сахарный диабет и ЦВБ во всех случаях были отнесены к сопутствующим заболеваниям. Пожилой возраст, длительный прием АСК, наличие CCЗ и их сочетания являются независимыми предикторами плохого прогноза и риска развития острых гастродуоденальных повреждений. В то же время недооценка негативной роли ИБС в отношении рецидива и исхода ЖКК привела к тому, что в хирургических отделениях доля больных, которым была назначена антисекреторная терапия, оказалась недостаточной. Более того, соответствующее клиническим рекомендациям профилактическое назначение ИПП получали только 18 (23%) больных.
Адекватную антигипертензивную терапию, как в хирургических отделениях стационара, так и амбулаторно, получала примерно половина больных (рис. 5). Через 3 мес после выписки из стационара жалобы на боль в сердце, сердцебиения и отеки стали беспокоить значительно чаще и в процентном соотношении соответствовали таковым у пациентов из группы умерших. Так, на боли в сердце жалобы предъявляли уже 73% (p<0,05), а отеки ног – 48% больных (p<0,05). Более того, частота специфичных для кислой желудочной диспепсии жалоб оказалась также достоверно выше: жалобы на изжогу встречались в 53% и 12% случаев, боль в животе – в 48% и 5% случаев, а тошноту – в 53% и 5% соответственно (p<0,05). Таким образом, перенесенное ЖКК является маркером ухудшения прогноза ИБС в течение 90 сут после госпитализации.
Третий этап работы включал анонимное анкетирование 57 врачей кардиологических и терапевтических стационаров СМП нескольких мегаполисов России до начала функционирования «Программы», а также через 1 год, когда наряду с анкетированием проведен ретроспективный анализ 102 (67 мужчин и 35 женщин, возраст 65,4±14,2 года) случайно выбранных стационарных историй болезни пациентов, поступивших в отделение неотложной кардиологии с диагнозом «острый коронарный синдром». Врачам предлагали ответить на следующие вопросы:
- Каковы факторы риска развития ЭЯП и/или ЖКК у пожилых больных ИБС?
- В рамках какого заболевания у пожилых больных ИБС расценивают возникновение ЭЯП и/или ЖКК?
- Каков режим фармакотерапии основного заболевания и лекарственной профилактики ЖКК у этих больных?
До начала функционирования «Программы» факторы риска развития ЭЯП и/или ЖКК у пожилых больных ИБС перечислили 14 (24%) опрошенных, учитывая, что возникновение ЭЯП расценивали как проявление пептической язвенной болезни 32 (56%) врача. Только 18 (31%) врачей назначали ИПП для профилактики ЖКК больным ИБС. Через 1 год функционирования «Программы» предписанное клиническими рекомендациями назначение ИПП для предотвращения рецидива кровотечения у больных с ЖКК на фоне ИБС выполняют 48 (84%) респондентов, 43 (75%) считают, что патогенез ЭЯП у больных ИБС не является первично пептическим и ассоциированным с хеликобактериозом, как у пациентов с язвенной болезнью.
Таким образом, внедрение «Программы» позволило сформировать у врачей адекватное представление о необходимости профилактического назначения ИПП больным ИБС с факторами риска ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки.
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений при обострении ишемической болезни сердца.
Верткин А.Л., Фролова Ю.В., Петрик Е.А., Адонина Е.В., Вовк Е.И., Дзивина М.Ю.
Кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ и Городская клиническая больница № 50 Департамента здравоохранения Правительства г. Москвы.
Consilium Medicum. — 2008, № 2. Гастроэнтерология.
www.consilium-medicum.com/magazines/magazines/cm/gastro/article/15814
Источник
