Хронический ларингит клинические рекомендации

2.1. Жалобы и анамнез

При ХЛ ведущей жалобой является стойкое нарушение голосовой функции,
иногда кашель, боль в горле при голосовой нагрузке, парестезии в
проекции гортани, иногда одышка. Изменения голосовой функции отличны при
разных формах ларингита. Для хронического гиперпластического ларингита
характерна постоянная охриплость с огрублением голоса, наличием
множества призвуков. При хроническом отечно-полипозном ларингите ведущим
симптомом является стойкая охриплость, которая характеризуется
постепенным смещением тембра голоса в низкие частоты мужского тембра.
Для атрофического ларингита более характерно снижение толерантности к
голосовым нагрузкам, появление кашля и боли при попытке улучшить
громкость голоса, охриплость. У больных катаральным ларингитом на первый
план выходят жалобы на различные парестезии в проекции гортани и на
охриплость, усиливающуюся в процессе голосовой нагрузки, снижение
выносливости голоса. При отечно-полипозном ларингите возможно развитие
дыхательной недостаточности до стеноза гортани 3 степени. Характерен
внешний вид больных, страдающих отеком Рейнеке: симптоматика гирсутизма
у женщин, склонность к отекам лица. При длительно текущем ларингите в
ряде случаев развивается гипертрофия вестибулярного отдела гортани в
связи с формированием вестибулярно-складковая фонации. Кашель не
является постоянным симптомом ларингита. Если пациент предъявляет жалобы
на кашель необходимо дообследование для выяснения причины кашля.

При сборе анамнеза обращают внимание на скрининг этиопатогенетических
факторов развития заболевания, частоту рецидивов. Важен анамнез
голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, его
давность, потребность пациента в голосовых нагрузках), так как это
позволяет не только провести начальную дифференциальную диагностику
заболевания и определить его давность, но и построить правильную систему
этапного голосовосстановительного лечения.

2.2. Физикальное обследование

При физикальном обследовании больного хроническим ларингитом следует
обращать внимание на наружные контуры шеи и гортани, подвижность скелета
гортани пальпаторно и при глотании, участие мышц шеи в фонации. При
напряженной фонации отчетливо видно напряжение наружных мышц шеи.
Оцениваются регионарные лимфоузлы, их увеличение может свидетельствовать
о перерождении предракового процесса. Определяют размер щитовидной
железы, что особенно важно для больных ХОПЛ. Одновременно проводится
субъективная оценка качества голоса, артикуляции и индивидуальных
особенностей речи.

2.3. Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)

Комментарии: проводится для выяснения этиологических факторов
развития воспалительного процесса и сопутствующей патологии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательствIV).

Комментарии: Посев предпочтительно брать со слизистой оболочки
гортаноглотки без анестезии или с голосовых складок под местной
анестезией. Наиболее частыми возбудителями ларингита являются:
Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, S. aureus, Mycoplasma
spp., Actinomycesdiphteriae, Mycoplasma pneumonia, Chlamiophila
pneumonia. Для хронического гиперпластического ларингита характерны
ассоциации микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречаются
Staphylococcus aureus, epidermidis.Установлено, что возбудителями
ларингомикоза в 97% наблюдений являются дрожжеподобные грибырода
Candida чаще всего Candida albicans и Candida spp., реже встречаются и
другие виды – C.tropicalis, C.krusei, C.pseudotropicalis, C.glabrata [2-4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)

Комментарии: Взятие биоптата в гортани может осуществляться при
фиброларингоскопии, при непрямой микроларингоскопии, при прямой
микроларингоскопии врачом оториноларингологом или врачом-эндоскопистом
или врачом-онкологом, владеющим необходимыми хирургическими навыками.

Микроскопическая картина при ХГЛ представляет собой сочетание
реактивных изменений покровного эпителия и воспалительных, репаративных
и склеротических изменений собственной пластинки слизистой оболочки.
Воспалительный инфильтрат характеризуется преобладанием мононуклеарных
элементов и плазматических клеток над сегментоядерными лейкоцитами.
Преобладание клеток продуктивной фазы воспаления является основной
отличительной чертой хронического воспаления. Второй морфологической
составляющей являются реактивные изменения покровного и железистого
эпителия в виде его гиперплазии, акантоза и нарушения ороговения,
дисплазии эпителия респираторного типа – в виде базально — клеточной
гиперплазии, увеличения количества бокаловидных клеток и плоскоклеточной
метаплазии. Выраженный акантоз многослойного плоского эпителия является
основной пахидермии[4,5,7]. При ХОПЛ на первый план выходят не
признаки воспалительной инфильтрации, а выраженный интерстициальный
отек, нередко с миксоматозом стромы, нарушение сосудистой стенки,
утолщение базальной мембраны покровного эпителия. Морфологическое
исследование при специфических ларингитах и ларингомикозе хоть и имеет
свои особенности, но является лишь частью диагностики, большое значение
имеет вся клиническая картина заболевания, данные других методов
обследования. Гистологическое исследование в этих случаях — не всегда
информативно[6].

2.4. Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)

Комментарии: Оптимально, если осмотр будет записан на видеоноситель,
так как это даст возможность осуществлять полноценное наблюдение за
пациентом с предраковым процессом. Если возможности провести
микроларингоскопию нет, пациента следует отправлять на консультацию в те
учреждения, где этот способ диагностики существует. Микроларингоскопическая картина ХЛразнообразна. В абсолютном
большинстве случаев патология – двусторонняя. Хронический катаральный
ларингит характеризуется усилением сосудистого рисунка голосовых
складок, их гиперемией, сухостью слизистой оболочки. При хроническом
отечно-полипозном ларингите полиповидная дегенерация слизистой оболочки
может быть различной: от легкой веретенообразно-стекловидной опухоли,
которая выглядят как «брюшко», до тяжелого флотирующего, полиповидного,
полупрозрачного или серого, серо-розового цвета студенистого утолщения
стенозирующего просвет гортани. При атрофическом ларингите слизистая
оболочка голосовых складок выглядит тусклой, возможно наличие вязкой
мокроты, отмечается гипотония голосовых складок и несмыкание при
фонации.

При диффузной форме ХГЛ отмечается инфильтрация голосовых складок,
видны очаги кератоза, гиперемия слизистой оболочки гортани, возможно
наличие фибринозных налетов, скопление вязкой или гнойной мокроты.
Кератоз – патологическое ороговение эпителия слизистой оболочки гортани,
которое может проявляться в виде пахидермии (утолщении слизистой
оболочки в межчерпаловидной области), лейкоплакии (белого дымчатого
образования), гиперкератоза (бугристого образование), расположенных на
голосовых складках.

При всех формах ларингомикоза отмечен общий микроларингоскопический
признак — наличие у всех больных белесоватых налетов или скопления
густой мокроты в различных отделах гортани.Диагноз ларингомикоза
может быть поставлен только после верификации возбудителя.

Эндовидеоларингостробоскопическая картина при катаральной форме
ларингита показывает незначительные изменения вибраторного цикл,
отмечается снижение амплитуды колебания голосовых складок и слизистой
волны. Субатрофическая форма хронического ларингита характеризуется
симметричным снижением амплитуды колебаний голосовых складок, снижением
слизистой волны и отсутствием фазы смыкания. При отечно-полипозном
ларингите фаза смыкания — полная, колебания голосовых складок —
ассиметричные и нерегулярные, амплитуда колебаний голосовых складок –
уменьшена, а слизистая волна, наоборот, — резко увеличена. При
гиперпластической форме ларингита определяются выраженные нарушения
вибраторного цикла. Определяются уменьшением амплитуды колебаний
голосовых складок (по всей длине или на отдельном участке), слизистая
волна – уменьшена или отсутствует, определяются невибрирующие участки
слизистой оболочки отмечается несимметричное и неравномерное изменение
амплитуды колебаний и слизистой волны. Проведение видеоларингоскопии
показано больным с ограниченным кератозом. Различают поверхностно
располагающийся кератоз и спаянный с подлежащими слоями. Спаянный
кератоз особенно подозрителен на раковое поражение и является абсолютным
показанием к хирургическому лечению.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)

Комментарии: у спешно используются и другие, основанные на
анализе сосудистого рисунка пораженных участков слизистой оболочки,
возможно также применение контактной эндоскопии, которая представляет
собой прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)

Комментарии: исследование помогает на более поздних сроках терапии
для определения качества и характера фонации каждого конкретного
пациента с целью построения правильной системы голосовосстановительного
лечения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)

Комментарии: консультация показана для выявления этиопатогенетических
факторов развития воспалительного процесса в гортани.

2.5. Дифференциальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)

Комментарии: дифференциальный диагноз ХГЛ и рака гортани часто
представляет большие трудности. При непрямой микроларингоскопии обращают
внимание на характер сосудистого рисунка. Для рака гортани характерна
атипия капилляров: увеличение их количества, извитая их форма в виде
штопора и неравномерное расширение сосудов, точечные кровоизлияния. В
целом сосудистый рисунок голосовой складки хаотичен. Нарушение
подвижности голосовой складки, односторонний характер процесса
настораживает в плане малигнизации хронического ларингита. Обращают на
себя внимание и другие изменения голосовой складки: выраженная
дисплазия, инфильтрация слизистой, очаги плотного, спаенного с
подлежащими тканями кератоза и другие. Окончательный дифференциальный
диагноз при ХЛ ставится в результатегистологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)

Комментарии: вовлечение в патологический процесс гортани при
гранулематозе Вегенера встречается в 6-25% случаев в виде подскладкового
ларингита, сопровождающегося подскладковым стенозом. Изолированное
поражение гортани при склероме наблюдается в 4,5% случаев, чаще в
процесс вовлекаются нос, носоглотка и гортань [4]. Бледно-розовые
бугристые инфильтраты формируются в подскладковом пространстве. Процесс
может распространяться в трахею или кверху на другие части гортани.
Встречается первичный амилодиоз гортани, узловая или
диффузно-инфильтративная формы, и вторичный — на фоне хронических
воспалительных системных заболеваний (болезнь Крона, ревматоидный
артрит, туберкулез, и т.д.). Наиболее часто поражение носит диффузный
характер при интактной слизистой, иногда с распространением на
трахеобронхиальное дерево. Отложения амилоида локализуются
преимущественно в надскладковом отделе гортани, иногда в виде
подскладкового ларингита. Саркоидоз встречается в гортани в 6% случаев в
виде эпиглотита и гранулем. Голосовые складки поражаются редко. При
ревматоидном артрите патология гортани диагностируется у 25-30%
пациентов [4]. Клинически заболевание проявляется в виде артрита
перстнечерпаловидного сустава. Дифференциальный диагноз проводится на
основании общеклинического, серологического обследования и биопсии. Для
туберкулеза гортани характерен полиморфизм изменений. Отмечается
образование милиарных узелков, инфильтратов, которые подвергаются
распаду с образованием грануляций, язв и рубцеванием. Нередко образуются
туберкуломы и хондроперихондриты. Сифилис гортани проявляется в виде
эритемы, папул и кондилом. Часто формируются язвы, покрытые
серовато-белым налетом.