Хронический ларингит дифференциальная диагностика

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

1. Краткая информация

1.1. Определение

Хронический ларингит (ХЛ) — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 недель.

1.2. Этиология и патогенез

ХЛ может развиться после острого ларингита, чаще всего невозможно установить начало процесса.

Причины ХЛ:

инфекции бактериальная, грибковая, микоплазменная, вирусная и хламидийная, паразитарная (крайне редко);
травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения и травма инородным телом;
аллергия;
ГЭРБ;
профессиональные вредности — контакт с пылью, газами, повышенными температурами, повышенная голосовая нагрузка;
курение табака (92% болеющих).

Ларингомикозы — отдельная клиническая форма.

Способствуют возникновению воспалительной патологии гортани:

хронические заболевания бронхолегочной системы, носа и околоносовых пазух;
нарушение разделительной функции гортани;
злоупотребление спиртными напитками и табаком;
нарушение обмена при сахарном диабете, гипотиреозе, заболеваниях ЖКТ;
хроническая почечная недостаточность;
лучевая терапия;
топическая кортикостероидная терапия.

Специфические ларингиты развиваются при:

туберкулезе;
сифилисе;
дифтерии;
системных заболеваниях;
заболеваниях крови;
болезнях кожи (пузырчатка, большая многоформная эритема).

Иммунологические аспекты хронической воспалительной патологии гортани до конца не изучены, диагностируются нарушения интерфероновой и иммунной систем.

Практические все хронические ларингиты — предраковые заболевания.

Патогенез хронического гиперпластического ларингита (ХГЛ) не известен.

Патогенез хронического отечно-полипозного ларингита (ХОПЛ):

Избыточная субэпителиальная васкуляризация пространства Рейнке;
Отёк и кровоизлияния вследствие ломкости капилляров при голосовой нагрузке;
Нарушение лимфооттока.

1.3. Эпидемиология

Хронические ларингиты 8.4% — 10% от всей патологии ЛОР-органов.

ХОПЛ Рейнке-Гаека 5.5 – 7.7% от всех заболеваний гортани, приводящих к нарушению голоса.

ХГЛ чаще у мужчин 40-60 лет, а ХОПЛ Рейнке-Гайека – у женщин.

1.4. Кодирование по МКБ -10

J37.0 — Хронический ларингит;

J37.1 — Хронический ларинготрахеит.

1.5. Классификация

Хронические ларингиты:

Катаральный, гиперпластический (ограниченный и диффузный), атрофический, отечно-полипозный (болезнь Рейнке-Гайека);
Специфические и неспецифические ларингиты;
Пахидермия гортани

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Стойкое нарушение голосовой функции

Анамнез голосового расстройства позволяет начальную дифференциальную диагностику и построение системы этапного голосовосстановительного лечения.

Изменения голосовой функции при разных формах отличаются:

Для хронического гиперпластического ларингита характерна постоянная охриплость с огрублением голоса и множеством призвуков;
При хроническом отечно-полипозном ларингите стойкая охриплость характеризуется постепенным смещением тембра в низкие «мужские» частоты;
При катаральном ХЛ охриплость усиливается в процессе голосовой нагрузки, снижается выносливость голоса;
При длительно текущем ларингите развивается гипертрофия вестибулярного отдела гортани с формированием вестибулярно-складковой фонации.

Кашель (иногда)

Не постоянный симптом, при жалобе на кашель необходимо обследование для выяснения его причины.

Боль в горле при голосовой нагрузке

Для атрофического ларингита характерно снижение толерантности к нагрузкам, появление кашля и боли при попытке улучшить громкость голоса, охриплость.

Парестезии в проекции гортани

При катаральном ларингите превалируют жалобы на различные парестезии.

Одышка (иногда)

При отечно-полипозном ларингите со стенозом 3 степени возможно развитие дыхательной недостаточности.

2.2. Физикальное обследование

Оценить:

наружные контуры шеи и гортани;
подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании;
участие мышц шеи в фонации;
состояние регионарных лимфоузлов;
размер щитовидной железы (особенно при ХОПЛ);
субъективное качество голоса, артикуляции и индивидуальные особенности речи.

2.3. Лабораторная диагностика

Комплексное общеклиническое обследование с привлечением других специалистов для выяснения этиологических факторов развития воспалительного процесса и сопутствующей патологии.

Бактериологическое и микологическое исследование при всех формах хронического, часто рецидивирующего, ларингита, кроме отечно-полипозного. Посев берётся со слизистой гортаноглотки без анестезии или с голосовых складок под местной анестезией.

Наиболее частые возбудители:

Streptococcus pneumonia;
Haemophilus influenza;
aureus;
Mycoplasma spp.;
Actinomycesdiphteriae;
Mycoplasma pneumonia;
Chlamiophila pneumonia;
Ассоциации Staphylococcus aureus и epidermidis (ХГЛ).

Возбудители ларингомикоза — 97% грибы рода Candida:

C.albicans и C.spp. (часто);
tropicalis, C.krusei, C.pseudotropicalis, C.glabrata (реже).

Гистологическое исследование — основной метод дифференциальной диагностики хронических ларингитов. Биоптат берётся при фиброларингоскопии, непрямой/прямой микроларингоскопии.

При специфических ларингитах и ларингомикозе морфологическое исследование не всегда информативно, имеют значение клиническая картина и данные обследования.

2.4. Инструментальная диагностика

Микроларингоскопию обязательно выполняют всем пациентам.

Оптимальна запись на видеоноситель, что позволит полноценное наблюдение за пациентом с предраковым процессом.

Микроларингоскопическая картина ХЛ разнообразна:

Хронический катаральный ларингит — усиление сосудистого рисунка и гиперемия голосовых складок, сухостью слизистой.
ХОПЛ — полиповидная дегенерация слизистой от легкого веретенообразно-стекловидного «брюшка» до тяжелого флотирующего, полупрозрачного или серого, серо-розового студенистого утолщения, стенозирующего просвет.
Атрофический ларингит — слизистая голосовых складок тусклая, возможна вязкая мокрота, гипотония голосовых складок и не смыкание при фонации.
Диффузная форма ХГЛ — инфильтрация голосовых складок, очаги кератоза, гиперемия слизистой, возможен фибринозный налет, скопление вязкой или гнойной мокроты.
Кератоз в виде пахидермии — утолщение слизистой межчерпаловидной области, лейкоплакии, гиперкератоз на голосовых складках.
Ларингомикоз — белесоватый налет или скопление густой мокроты в различных отделах гортани.

Эндовидеоларингостробоскопическая картина:

Катаральный ларингит — незначительные изменения вибраторного цикла, снижение амплитуды колебаний голосовых складок и слизистой волны;
ХОПЛ — колебания ассиметричные и нерегулярные, амплитуда уменьшена, слизистая волна резко увеличена, смыкание полное;
Субатрофическая форма — симметричное снижение амплитуды колебаний голосовых складок, снижение слизистой волны и отсутствие фазы смыкания;
Гиперпластическая форма — выраженные нарушения вибраторного цикла, уменьшение амплитуды колебаний по всей длине или на участке, слизистая волна уменьшена или отсутствует, несимметричное и неравномерное изменение амплитуды и волны.

Видеоларингоскопия показана больным с ограниченным кератозом, поверхностно располагающимся или спаянным с подлежащими слоями, подозрительным на рак и подлежащим обязательному хирургическому лечению.

Для дифференциальной диагностики ХЛ используются аутофлюоресценция и узкоспектральная эндоскопия (NBI), а контактная эндоскопия позволяет прижизненное морфологическое исследование слизистой.

Компьютерный спектральный анализ голосовой функции документирует изменения голоса и позволяет оптимизировать голосовосстановительное лечение, но мало подходит для дифференциальной диагностики ХЛ.

КТ органов шеи помогает в дифференциальной диагностике.

Исследование функции внешнего дыхания показано пациентам с ХОПЛ для верификации симптомов скрытой дыхательной недостаточности при стенозе гортани.

Консультация смежных специалистов (гастроэнтеролога, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, эндокринолога, миколога, терапевта, ревматолога и фтизиатра) для выявления этиопатогенетических факторов развития воспалительного процесса в гортани.

2.5. Дифференциальная диагностика

Рак гортани. Непрямая микроларингоскопия: атипия капилляров с увеличением их числа, извитость в виде «штопоры», неравномерное расширение, точечные кровоизлияния; сосудистый рисунок голосовой складки хаотичен; одностороннее нарушение подвижности голосовой складки; выраженная дисплазия, инфильтрация слизистой, очаги плотного, спаянного с подлежащими тканями кератоза и пр. Окончательный диагноз ставится при морфологическом исследовании.

Туберкулез гортани. Полиморфизм изменений, милиарные узелки, инфильтраты с распадом и грануляциями, язвами и рубцами, нередко туберкуломы и хондроперихондриты.

Системное заболевание. Подскладковый ларингит, артрит перстнечерпаловидного сустава, подскладковый стеноз.

Ревматоидный артрит. ХЛ констатируется у 25-30% пациентов, преимущественно в виде артрита перстнечерпаловидного сустава.

Склерома. Бледно-розовые бугристые инфильтраты в подскладковом пространстве, ХЛ чаще сочетается с поражением носа/носоглотки, распространяется в трахею или вверх на другие части гортани.

Первичный амилодиоз гортани (узловая или диффузно-инфильтративная формы) и вторичный. Отложения амилоида в надскладковом отделе, иногда в виде подскладкового ларингита, часто диффузно при интактной слизистой, иногда с распространением на трахеобронхиальное дерево.

Саркоидоз. Голосовые складки поражаются редко, чаще эпиглотит и гранулемы.

Сифилис гортани. Эритемы, папулы и кондиломы, часто покрытые серовато-белым налетом язвы.

3. Лечение

Цели лечения:

элиминация воспалительного процесса в гортани;
восстановление звучного голоса;
предотвращение перерождения воспалительного процесса в злокачественное образование.

Показание к госпитализации — хирургическое лечение.

3.1. Консервативное лечение

Антибактериальная терапия при обострении ХЛ с выраженным воспалением и гнойной экссудацией назначается эмпирически с использованием препаратов широкого спектра действия: амоксициллин+клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны, макролиды.

Периоперационная антибиотикотерапия — при хирургическом вмешательстве большого объёма и при прямой микроларингоскопии, при имплантационных методах хирургической коррекции.

При грибковом поражении назначаются антимикотические препараты.

Применение специфической терапии при специфических ХЛ не исключает местной и общей противовоспалительной терапии.

Гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами 2 поколения:

обострение гиперпластического ларингита;
обострение отечно-полипозного ларингита;
в некоторых случаях ларингомикоза;
анамнез аллергии.

Антигистаминные препараты противопоказаны при катаральной и субатрофической форме ларингита, поскольку вызывают сухость слизистой оболочки гортани.

Противоотечная терапия системными кортикостероидами, но не монотерапия показана:

после хирургических вмешательств без декортикации голосовых складок;
стеноз верхних дыхательных путей, вызванный обострением хронического воспалительного процесса.

Местно и системно муколитики и секретолитики при визуализации мокроты и корок в различных отделах гортани.

Курсом до 14 дней применяют растительные или содержащие эфирные масла муколитики при сухих корках, в том числе при ларингомикозе.

Для уменьшения воспалительной инфильтрации и локального отека при гиперпластическом и ХОПЛ применяют комплексные ферментные препараты курсом не менее 14 дней.

Ингаляционная терапия

При преобладании отека — ингаляции с кортикостероидами.
При выраженном воспалении — ингаляции с антисептиками, антимикотическими препаратами.
Ингаляции антибиотиками не проводятся, за исключением применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (антибиотик+муколитик+антимикробный гидроксиметилхиноксалиндиоксид).

Ингаляцию лучше начинать с муколитика, через 20 минут после которого использовать аэрозоли других лекарственных препаратов.

Через 20 минут после ингаляции кортикостероида и/или антисептика для увлажнения слизистой оболочки ингалировать минеральную воду 1-2 раза в сутки не более 10 дней.

Ингаляции с минеральной водой по 5-10 минут 4 раза в сутки на длительные сроки — 1 месяц.

Физиотерапевтические методы:

электрофорез 1% калия иодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань;
терапевтический лазер;
микроволны;
фонофорез (и эндоларингеально).

При непрямой и реже при прямой микроларингоскопии — инъекции кортикостериодных препаратов в голосовые складки при ХОПЛ, особенно в начальных стадиях заболевания.

3.2 Хирургическое лечение

Декортикация голосовых складок и прицельная биопсия при прямой и непрямой микроларингоскопии или эндоскопическим оборудованием для верификации диагноза и удаление участков гиперплазированной слизистой.

Для минимизации травмы и точности выбора места биопсии хирургическое вмешательство лучше выполнять после противовоспалительной терапии.

Цель хирургического вмешательства при ХОПЛ — улучшение голосовой функции, предотвращение стеноза гортани.

Обязательно гистологическое исследование удаленной слизистой оболочки.

При ХОПЛ используется декортикация голосовых складок по Kleinsasser и методика Hirano, лазерные методики.

Осложнение хирургического вмешательства — грубое рубцевание голосовых складок, формирование рубцовой мембраны.

3.3 Иное лечение

Ограничение голосовой нагрузки с запретом форсированной шепотной речи.

Показания к фонопедическому лечению:

напряженная фонация как этиопатогенетический фактор ХЛ;
расстройства после хирургического вмешательства;
расстройство речи в исходе воспаления.

Ограничение воздействий вредных факторов внешней среды.

Отказ от курения и профессиональных вредностей.

При сухости слизистой оболочки гортани — ингаляции с минеральными водами и увлажнение воздуха в помещении.

4. Реабилитация

Наблюдение врача:

ежедневно первые 3 дня заболевания,
с 4 дня — 1 раз в неделю,
со второго месяца — 1 раз в 2 недели,
до полного восстановления клинико-функционального состояния гортани и голосовой функции.

5. Профилактика

Своевременное лечение острого ларингита, ГЭРБ, воспалительной патологии дыхательных путей.
Отказ от курения.
Соблюдении голосового режима.
Соблюдение охраны труда.
Ограничение приема очень горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков.
Отказ от паровых ингаляций.
Увлажнение воздуха помещении.
Диспансерное наблюдение оториноларинголога с осмотрами 1 раз в 3 месяца, а при благоприятном течении — 1 раз в полгода.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

{«status»:»error»,»message»:»Ошибка вызова получения семантически связанных документов»}

Источник

Клинические рекомендации

Москва — 2014

Клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение различных форм хронического ларингита»

Рекомендации подготовлены:д.м.н.,проф. Крюков А.И., д.м.н., проф. Дайхес Н.А., д.м.н., проф. Кунельская Н.Л., к.м.н. Романенко С.Г. к.м.н. Нажмудинов И.И, Гусейнов И.Г.

Рекомендации рассмотрены и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов от 3 октября 2014 года.

Экспертный совет: д.м.н. проф. Абдулкеримов Х.Т. (Екатеринбург); д.м.н. Артюшкин С.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Гаращенко Т.И. (Москва); д.м.н. проф. Дайхес Н.А. (Москва); д.м.н. проф. Егоров В.И. (Москва); д.м.н. проф Карнеева О.В. (Москва); д.м.н. проф. Карпова Е.П. (Москва); д.м.н. проф. Коркмазов М.Ю. (Челябинск); д.м.н. проф. Кошель В.И. (Ставрополь); д.м.н. проф. Накатис Я.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Овчинников А.Ю.(Москва); д.м.н. проф. Рязанцев С.В. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Свистушкин В.М.(Москва); д.м.н. Фанта И.В. (Санкт-Петербург); член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Янов Ю.К. (Санкт-Петербург).

Вступление.

Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики, выбора метода лечения больных хроническим ларингитом.

Цель рекомендаций.

Настоящие клинические рекомендации были разработаны с целью дать практикующему врачу — оториноларингологу, терапевту общей практики, врачам разных специальностей представление о правильном обследовании и лечении взрослых пациентов с хроническим ларингитом. Это тем более необходимо, что некоторые формы хронического ларингита являются предраковыми заболеваниями с высокой степенью озлокачествления.

Составленные клинические рекомендации не охватывают проблемы хронических воспалительных процессов на фоне канюленосительства или злокачественных образований гортани, хотя имеются схожие этиопатогенетические механизмы и подходы к терапии этих воспалительных процессов.

Данные клинические рекомендации не заменяют клинического мышления врача, однако дают общую стратегию и алгоритм лечения пациента с хроническим воспалительным процессом в гортани. Основной задачей обследования и лечения больного хроническим ларингитом остается дифференциальный диагноз злокачественного опухолевого процесса или системного заболевания на ранних этапах развития, а также восстановление голосовой функции, ибо она является средством коммуникации и его потеря значительно ограничивает социальные и трудовые возможности человека. Клинические рекомендации ориентированы на всех специалистов, которые могут встречаться с пациентами с указанной патологией, в том числе врачей общей практики, логопедов, фонопедов, медицинских сестер, вокальных и речевых педагогов.

Определение заболевания.

Хронический ларингит — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 недель.

Классификация

Хронические ларингиты делят на катаральный, отечно-полипозный (болезнь Рейнеке-Гайека), атрофический, гиперпластический ларингиты. Отдельно выделяют специфические ларингиты и, некоторыми авторами, отдельно определяется пахидермия гортани. Выделяют ограниченную и диффузную форму гиперпластического ларингита. Узелки голосовых складок, по данным некоторых авторов, являются формой гиперпластического ларингита, однако большинство авторов склонны определять эту патологию, как самостоятельную.

Также хронические ларингиты делятся на специфические и неспецифические.

Эпидемиология

Хронические ларингиты составляют 8,4% — 10% от всей патологии ЛОР-органов. Отек Рейнеке составляет 5,5 — 7,7% от всех заболеваний гортани, приводящих к нарушению голоса. Хронический гиперпластический ларингит чаще встречается у мужчин в возрасте 40-60 лет, а болезнь Рейнеке – Гайека — у женщин.

Описание заболевания.

Этиология

Хронический ларингит может развиться после перенесенного острого ларингита, чаще всего начало процесса установить невозможно. Причинами ларингита являются бактериальная, грибковая, микоплазменная, вирусная и хламидийная инфекции; наружная и внутренняя травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения и травма инородным телом; аллергия, гастроэзофагальный рефлюкс и др. 92% пациентов, страдающих любой формой ларингита, являются курильщиками. В отдельную клиническую форму можно выделить ларингиты грибковой этиологии – ларингомикозы. Крайне редко встречаются ларингиты паразитарной этиологии. Среди профессиональных вредностей имеет значение контакт с пылью, газами, повышенными температурами. Большое значение имеет повышенная голосовая нагрузка, особенно с использованием твердой атаки. Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолегочной системы, носа и околоносовых пазух, нарушение разделительной функции гортани, злоупотребление спиртными напитками и табаком, нарушение обмена при сахарном диабете, гипотиреозе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, перенесенная лучевая терапия, кортикостероидная терапия в анамнезе. Специфические ларингиты являются вторичными и развиваются при туберкулезе, сифилисе, инфекционных заболеваниях (дифтерии), системных заболеваниях (болезнь Вегенера, ревматоидный артрит, амилоидоз, саркоидоз, полихондрит, системная красная волчанка и др.), заболеваниях крови, кожи (пузырчатка, большая многоформная эритема). Иммунологические аспекты хронической воспалительной патологии гортани до конца не изучены. Диагностируются нарушения интерфероновой и иммунной систем.

Патогенез

Практические все хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями. Хотя по классификации предраковых заболеваний гортани Комитета по изучению опухолей Головы и шеи (1977) при Всесоюзном обществе онкологов хронический отечно-полипозный ларингит, катаральный и атрофический ларингит не названы предраковыми заболеваниями, однако гиперплазия слизистой оболочки может развиться и на фоне этих воспалительных процессов. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляет собой гиперпластический ларингит, протекающий с кератозом, пахидермией, лейкоплакией. Для хронических ларингитов характерно рецидивирующее течение.

Хронический гиперпластический ларингит характеризуется гиперплазией эпителия слизистой оболочки гортани. До конца не известен патогенез заболевания. Лучше известен патогенез хронического отечно-полипозного ларингита. Течение заболевания связано с анатомическими особенностями пространства Рейнке. Иммуногистоьхимическое исследование и электронная микроскопия удаленных участков слизистой оболочки голосовых складок у пациентов с болезнью Рейнеке выявляют повышенную субэпителиальную васкуляризацию с большим количеством расширенных сосудов. Стенки сосудов истончены, отмечается ломкость капилляров. Ломкость и изменение сосудистого рисунка в пространстве Рейнеке и является причиной отека в этой области, способствует прогрессированию заболевания. Этим же можно объяснить и возникновение кровоизлияний в голосовые складки в начальной стадии заболевания при резком повышении голосовых нагрузок. Кроме этого, большое значение имеет нарушение лимфооттока.

Профилактика

Профилактика хронизации воспалительного процесса в гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, воспалительной патологии верхних и нижних дыхательных путей, отказа от курения, соблюдении голосового режима.

Скрининг

Ларингоскопическому обследованию должны подвергаться все пациенты с охриплостью, а также необходимо диспансерное обследование населения с целью выявления ЛОР патологии. К сожалению, большая часть пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом и хроническим отечно полипозным ларингитом не обращаются к врачу в связи с ухудшением качества голосовой функции и эти формы воспалительного процесса диагностируются в поздних стадиях, когда пациенту показано хирургическое лечение. Это связано с тем, что бытует мнение о том, что охриплость является неотъемлемой частью курения, к тому же комплаентность этой категории пациентов — низкая.

Клиническая картина

При хроническом ларингите ведущей жалобой является стойкое нарушение голосовой функции, иногда кашель, боль в горле при голосовой нагрузке, парестезии в проекции гортани, иногда одышка. Изменения голосовой функции отличны при разных формах ларингита. Для хронического гиперпластического ларингита характерна постоянная охриплость с огрублением голоса, наличием множества призвуков. При хроническом отечно-полипозном ларингите ведущим симптомом является стойкая охриплость, которая характеризуется постепенным смещением тембра голоса в низкие частоты мужского тембра. Для атрофического ларингита более характерно снижение толерантности к голосовым нагрузкам, появление кашля и боли при попытке улучшить громкость голоса, охриплость. У больных катаральным ларингитом на первый план выходят жалобы на различные парестезии в проекции гортани и на охриплость, усиливающуюся в процессе голосовой нагрузки, снижение выносливости голоса. При отечно-полипозном ларингите возможно развитие дыхательной недостаточности до стеноза гортани 3 степени. Характерен внешний вид больных, страдающих отеком Рейнеке: симптоматика гирсутизма у женщин, склонность к отекам лица. При длительно текущем ларингите в ряде случаев развивается гипертрофия вестибулярного отдела гортани в связи с формированием вестибулярноскладковая фонации. Кашель не является постоянным симптомом ларингита. Если пациент предъявляет жалобы на кашель необходимо дообследование для выяснения причины кашля.