Хронический гиперпластический ларингит дифференциальная диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
При ХЛ ведущей жалобой является стойкое нарушение голосовой функции,
иногда кашель, боль в горле при голосовой нагрузке, парестезии в
проекции гортани, иногда одышка. Изменения голосовой функции отличны при
разных формах ларингита. Для хронического гиперпластического ларингита
характерна постоянная охриплость с огрублением голоса, наличием
множества призвуков. При хроническом отечно-полипозном ларингите ведущим
симптомом является стойкая охриплость, которая характеризуется
постепенным смещением тембра голоса в низкие частоты мужского тембра.
Для атрофического ларингита более характерно снижение толерантности к
голосовым нагрузкам, появление кашля и боли при попытке улучшить
громкость голоса, охриплость. У больных катаральным ларингитом на первый
план выходят жалобы на различные парестезии в проекции гортани и на
охриплость, усиливающуюся в процессе голосовой нагрузки, снижение
выносливости голоса. При отечно-полипозном ларингите возможно развитие
дыхательной недостаточности до стеноза гортани 3 степени. Характерен
внешний вид больных, страдающих отеком Рейнеке: симптоматика гирсутизма
у женщин, склонность к отекам лица. При длительно текущем ларингите в
ряде случаев развивается гипертрофия вестибулярного отдела гортани в
связи с формированием вестибулярно-складковая фонации. Кашель не
является постоянным симптомом ларингита. Если пациент предъявляет жалобы
на кашель необходимо дообследование для выяснения причины кашля.
При сборе анамнеза обращают внимание на скрининг этиопатогенетических
факторов развития заболевания, частоту рецидивов. Важен анамнез
голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, его
давность, потребность пациента в голосовых нагрузках), так как это
позволяет не только провести начальную дифференциальную диагностику
заболевания и определить его давность, но и построить правильную систему
этапного голосовосстановительного лечения.
2.2. Физикальное обследование
При физикальном обследовании больного хроническим ларингитом следует
обращать внимание на наружные контуры шеи и гортани, подвижность скелета
гортани пальпаторно и при глотании, участие мышц шеи в фонации. При
напряженной фонации отчетливо видно напряжение наружных мышц шеи.
Оцениваются регионарные лимфоузлы, их увеличение может свидетельствовать
о перерождении предракового процесса. Определяют размер щитовидной
железы, что особенно важно для больных ХОПЛ. Одновременно проводится
субъективная оценка качества голоса, артикуляции и индивидуальных
особенностей речи.
2.3. Лабораторная диагностика
Рекомендуется комплексное общеклиническое обследование больного ХЛ с
привлечением врачей других специальностей (гастроэнтеролога,
эндокринолога, пульмонолога, невролога, ревматолога инфекциониста,
дерматолога и др.).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)
Комментарии: проводится для выяснения этиологических факторов
развития воспалительного процесса и сопутствующей патологии.
Рекомендуется при всех формах хронического, часто рецидивирующего,
ларингита, кроме отечно-полипозного, проведение бактериологического и
микологического исследования.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательствIV).
Комментарии: Посев предпочтительно брать со слизистой оболочки
гортаноглотки без анестезии или с голосовых складок под местной
анестезией. Наиболее частыми возбудителями ларингита являются:
Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, S. aureus, Mycoplasma
spp., Actinomycesdiphteriae, Mycoplasma pneumonia, Chlamiophila
pneumonia. Для хронического гиперпластического ларингита характерны
ассоциации микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречаются
Staphylococcus aureus, epidermidis.Установлено, что возбудителями
ларингомикоза в 97% наблюдений являются дрожжеподобные грибырода
Candida чаще всего Candida albicans и Candida spp., реже встречаются и
другие виды – C.tropicalis, C.krusei, C.pseudotropicalis, C.glabrata [2-4].
Рекомендуется гистологическое исследование, как основной метод
дифференциальной диагностики хронического гиперпластического,
специфического и отечно-полипозного ларингита.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)
Комментарии: Взятие биоптата в гортани может осуществляться при
фиброларингоскопии, при непрямой микроларингоскопии, при прямой
микроларингоскопии врачом оториноларингологом или врачом-эндоскопистом
или врачом-онкологом, владеющим необходимыми хирургическими навыками.
Микроскопическая картина при ХГЛ представляет собой сочетание
реактивных изменений покровного эпителия и воспалительных, репаративных
и склеротических изменений собственной пластинки слизистой оболочки.
Воспалительный инфильтрат характеризуется преобладанием мононуклеарных
элементов и плазматических клеток над сегментоядерными лейкоцитами.
Преобладание клеток продуктивной фазы воспаления является основной
отличительной чертой хронического воспаления. Второй морфологической
составляющей являются реактивные изменения покровного и железистого
эпителия в виде его гиперплазии, акантоза и нарушения ороговения,
дисплазии эпителия респираторного типа – в виде базально — клеточной
гиперплазии, увеличения количества бокаловидных клеток и плоскоклеточной
метаплазии. Выраженный акантоз многослойного плоского эпителия является
основной пахидермии[4,5,7]. При ХОПЛ на первый план выходят не
признаки воспалительной инфильтрации, а выраженный интерстициальный
отек, нередко с миксоматозом стромы, нарушение сосудистой стенки,
утолщение базальной мембраны покровного эпителия. Морфологическое
исследование при специфических ларингитах и ларингомикозе хоть и имеет
свои особенности, но является лишь частью диагностики, большое значение
имеет вся клиническая картина заболевания, данные других методов
обследования. Гистологическое исследование в этих случаях — не всегда
информативно[6].
2.4. Инструментальная диагностика
Рекомендуется микроларингоскопии, которая может быть осуществлена с
помощью непрямого осмотра гортани с использованием микроскопов,
бинокулярных луп или применения эндоскопической техники.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)
Комментарии: Оптимально, если осмотр будет записан на видеоноситель,
так как это даст возможность осуществлять полноценное наблюдение за
пациентом с предраковым процессом. Если возможности провести
микроларингоскопию нет, пациента следует отправлять на консультацию в те
учреждения, где этот способ диагностики существует. Микроларингоскопическая картина ХЛразнообразна. В абсолютном
большинстве случаев патология – двусторонняя. Хронический катаральный
ларингит характеризуется усилением сосудистого рисунка голосовых
складок, их гиперемией, сухостью слизистой оболочки. При хроническом
отечно-полипозном ларингите полиповидная дегенерация слизистой оболочки
может быть различной: от легкой веретенообразно-стекловидной опухоли,
которая выглядят как «брюшко», до тяжелого флотирующего, полиповидного,
полупрозрачного или серого, серо-розового цвета студенистого утолщения
стенозирующего просвет гортани. При атрофическом ларингите слизистая
оболочка голосовых складок выглядит тусклой, возможно наличие вязкой
мокроты, отмечается гипотония голосовых складок и несмыкание при
фонации.
При диффузной форме ХГЛ отмечается инфильтрация голосовых складок,
видны очаги кератоза, гиперемия слизистой оболочки гортани, возможно
наличие фибринозных налетов, скопление вязкой или гнойной мокроты.
Кератоз – патологическое ороговение эпителия слизистой оболочки гортани,
которое может проявляться в виде пахидермии (утолщении слизистой
оболочки в межчерпаловидной области), лейкоплакии (белого дымчатого
образования), гиперкератоза (бугристого образование), расположенных на
голосовых складках.
При всех формах ларингомикоза отмечен общий микроларингоскопический
признак — наличие у всех больных белесоватых налетов или скопления
густой мокроты в различных отделах гортани.Диагноз ларингомикоза
может быть поставлен только после верификации возбудителя.
Эндовидеоларингостробоскопическая картина при катаральной форме
ларингита показывает незначительные изменения вибраторного цикл,
отмечается снижение амплитуды колебания голосовых складок и слизистой
волны. Субатрофическая форма хронического ларингита характеризуется
симметричным снижением амплитуды колебаний голосовых складок, снижением
слизистой волны и отсутствием фазы смыкания. При отечно-полипозном
ларингите фаза смыкания — полная, колебания голосовых складок —
ассиметричные и нерегулярные, амплитуда колебаний голосовых складок –
уменьшена, а слизистая волна, наоборот, — резко увеличена. При
гиперпластической форме ларингита определяются выраженные нарушения
вибраторного цикла. Определяются уменьшением амплитуды колебаний
голосовых складок (по всей длине или на отдельном участке), слизистая
волна – уменьшена или отсутствует, определяются невибрирующие участки
слизистой оболочки отмечается несимметричное и неравномерное изменение
амплитуды колебаний и слизистой волны. Проведение видеоларингоскопии
показано больным с ограниченным кератозом. Различают поверхностно
располагающийся кератоз и спаянный с подлежащими слоями. Спаянный
кератоз особенно подозрителен на раковое поражение и является абсолютным
показанием к хирургическому лечению.
Рекомендуются методы аутофлюоресценции, узкоспектральной эндоскопии
(NBI) для дифференциальной диагностики ХЛ.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)
Комментарии: у спешно используются и другие, основанные на
анализе сосудистого рисунка пораженных участков слизистой оболочки,
возможно также применение контактной эндоскопии, которая представляет
собой прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки.
Рекомендуется компьютерный спектральный анализ голосовой функции, что
позволяет документировать изменения голоса, однако в дифференциальной
диагностике ХЛ имеет небольшое значение.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)
Комментарии: исследование помогает на более поздних сроках терапии
для определения качества и характера фонации каждого конкретного
пациента с целью построения правильной системы голосовосстановительного
лечения.
Рекомендуется компьютерная томография органов шеи при необходимости
дифференциальной диагностики, а исследование функции внешнего дыхания
показано пациентам с ХОПЛ для верификации симптомов скрытой дыхательной
недостаточности при стенозе гортани.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)
Рекомендуется консультация смежных специалистов, а именно
гастроэнтеролога, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, эндокринолога,
миколога, терапевта, ревматолога и фтизиатра.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)
Комментарии: консультация показана для выявления этиопатогенетических
факторов развития воспалительного процесса в гортани.
2.5. Дифференциальная диагностика
Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики в первую очередь
с раком и туберкулезом гортани.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)
Комментарии: дифференциальный диагноз ХГЛ и рака гортани часто
представляет большие трудности. При непрямой микроларингоскопии обращают
внимание на характер сосудистого рисунка. Для рака гортани характерна
атипия капилляров: увеличение их количества, извитая их форма в виде
штопора и неравномерное расширение сосудов, точечные кровоизлияния. В
целом сосудистый рисунок голосовой складки хаотичен. Нарушение
подвижности голосовой складки, односторонний характер процесса
настораживает в плане малигнизации хронического ларингита. Обращают на
себя внимание и другие изменения голосовой складки: выраженная
дисплазия, инфильтрация слизистой, очаги плотного, спаенного с
подлежащими тканями кератоза и другие. Окончательный дифференциальный
диагноз при ХЛ ставится в результатегистологического исследования.
Рекомендуется проводить дифференциально-диагностический поиск на
выявление системного заболевания во всех случаях подскладкового
ларингита, артрита перстнечерпаловидного сустава следует.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности
доказательств IV)
Комментарии: вовлечение в патологический процесс гортани при
гранулематозе Вегенера встречается в 6-25% случаев в виде подскладкового
ларингита, сопровождающегося подскладковым стенозом. Изолированное
поражение гортани при склероме наблюдается в 4,5% случаев, чаще в
процесс вовлекаются нос, носоглотка и гортань [4]. Бледно-розовые
бугристые инфильтраты формируются в подскладковом пространстве. Процесс
может распространяться в трахею или кверху на другие части гортани.
Встречается первичный амилодиоз гортани, узловая или
диффузно-инфильтративная формы, и вторичный — на фоне хронических
воспалительных системных заболеваний (болезнь Крона, ревматоидный
артрит, туберкулез, и т.д.). Наиболее часто поражение носит диффузный
характер при интактной слизистой, иногда с распространением на
трахеобронхиальное дерево. Отложения амилоида локализуются
преимущественно в надскладковом отделе гортани, иногда в виде
подскладкового ларингита. Саркоидоз встречается в гортани в 6% случаев в
виде эпиглотита и гранулем. Голосовые складки поражаются редко. При
ревматоидном артрите патология гортани диагностируется у 25-30%
пациентов [4]. Клинически заболевание проявляется в виде артрита
перстнечерпаловидного сустава. Дифференциальный диагноз проводится на
основании общеклинического, серологического обследования и биопсии. Для
туберкулеза гортани характерен полиморфизм изменений. Отмечается
образование милиарных узелков, инфильтратов, которые подвергаются
распаду с образованием грануляций, язв и рубцеванием. Нередко образуются
туберкуломы и хондроперихондриты. Сифилис гортани проявляется в виде
эритемы, папул и кондилом. Часто формируются язвы, покрытые
серовато-белым налетом.
Источник
Хронический гиперпластический ларингит – это одна из форм воспаления гортани, которая сопровождается утолщением слизистой оболочки и длится свыше трех недель. Клинические симптомы: охриплость, повышенная утомляемость и изменение тембра голоса, чувство сухости, першения или наличия инородного тела, умеренная болезненность в горле, влажный кашель. При диагностике используются данные анамнеза, жалобы больного, результаты физикального осмотра, ларингоскопии, лабораторных исследований и КТ. Лечение включает хирургическое удаление пораженных тканей, фармакотерапию и физиопроцедуры.
Общие сведения
Хронический гиперпластический ларингит составляет 6-8% от всех отоларингологических патологий. Свыше 50% от общего числа случаев развивается на фоне острого процесса. Порядка 90% пациентов, страдающих этой формой воспаления гортани, имеют большой стаж табакокурения. Заболевание распространено среди лиц в возрасте от 35 до 60 лет. Согласно статистическим данным, мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Географических особенностей распространения не наблюдается. Сроки восстановления после хирургического лечения в среднем составляют от 1 до 2 месяцев. Серьезные осложнения встречаются относительно редко – в 5-8% случаев.
Хронический гиперпластический ларингит
Причины
Хроническое воспаление внутренних оболочек гортани – полиэтиологическое состояние. Причиной заболевания в большинстве случаев выступают острые воспалительные процессы, спровоцированные бактериальной, вирусной, грибковой, микоплазменной или хламидийной инфекцией. Реже наблюдается хронизация вторичных специфических ларингитов, развивающихся на фоне сифилиса, туберкулеза, дифтерии, ревматоидного артрита, амилоидоза, СКВ и других аутоиммунных поражений. Помимо этого выделяют факторы, способствующие развитию патологии. К ним относятся:
- Травматические повреждения. Сюда входят тупые и проникающие ранения шеи, попадание в полость гортани инородного тела, длительная интубация, постановка трахеостомы, перенесенные оперативные вмешательства в этой анатомической области.
- Сопутствующие воспалительные патологии. Способствовать развитию ларингита могут эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз), хронические бронхиты, пневмонии, фарингиты, риниты и синуситы, хроническая почечная недостаточность, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и другие патологии ЖКТ.
- Вредные привычки. У большинства больных развитие воспалительных изменений связано с продолжительным курением, злоупотреблением алкогольными напитками, наркотическими веществами.
- Профессиональные вредности. Включают постоянное выдыхание пыли, производственных испарений, слишком сухого или горячего воздуха. Также возникновение ларингита связывают с постоянными или чрезмерными голосовыми нагрузками.
- Иммунодефицитные состояния. Развитие патологии может быть обусловлено длительной кортикостероидной, лучевой или химиотерапией, постоянным переохлаждением, раковыми поражениями костного мозга, наличием СПИДа или врожденных иммунологических нарушений.
Патогенез
Патогенетические механизмы окончательно не изучены. Заболевание сопровождается гиперплазией всех шаров слизистой оболочки различной степени выраженности. При этом образуются участки метаплазии, которая проявляется заменой нормального цилиндрического мерцательного эпителия на ороговевающий плоский. Зачастую увеличиваются лимфатические щели, гипертрофируется эндотелий и адвентиция региональных артериальных сосудов. Возникает сдавливание протоков слизистых желез разросшимися тканями. В межчерпаловидном пространстве может формироваться бородавчатое утолщение эпителия по типу бокалообразного выступа – пахидермия. При вовлечении в патологический процесс голосовых связок наблюдается их выраженная инфильтрация с деформацией свободного края в форме брюшка. Также на них встречаются остроконечные разрастания соединительной ткани – гиперпластические или «певчие» узелки. В некоторых случаях происходит пролапс или выпадение морганиева желудочка.
Симптомы хронического гиперпластического ларингита
Первичный признак гиперпластической формы хронического воспаления гортани – охриплость голоса, которая изначально появляется в конце дня или после нагрузки. Со временем она приобретает постоянный характер и дополняется быстрой утомляемостью голоса при разговоре. У многих больных изменяется тембр – он становится более низким, грубым. Возникает першение, щекотание, парестезии, в т. ч. чувство постороннего предмета в горле. К перечисленным симптомам присоединяется умеренная болезненность, постоянный кашель с безуспешными попытками «прокашляться». Зачастую наблюдается выделение небольшого количества вязкой слизисто-гнойной мокроты, усиливающееся по утрам. У некоторых больных отмечается одышка смешанного характера.
Осложнения
Ведущее осложнение гиперпластического ларингита – стойкое изменение или утрата голоса, обусловленные парезом голосовых связок. Для представителей определенных профессий это становится причиной полной утраты трудоспособности. Наличие постоянного очага инфекции в гортани способствует частым воспалительным поражениям нижерасположенных отделов дыхательной системы – трахеитам, бронхитам, пневмониям. Имеющаяся метаплазия слизистой оболочки является предраковым изменением. В дальнейшем она способна приводить к формированию доброкачественных и злокачественных опухолей – ангиом, фибром, кистозных образований, сарком. В редких случаях после проведения оперативного лечения возможно развитие рубцового стеноза гортани.
Диагностика
Постановка диагноза осуществляется на основании анамнестических сведений, клинической симптоматики, результатов физикального осмотра. При опросе отоларинголог выясняет динамику развития всех имеющихся симптомов, события, факторы или заболевания, предшествующие их появлению, профессию пациента. При разговоре специалист акцентирует внимание на звучании голоса больного. Дальнейшее обследование включает в себя следующие исследования:
- Физикальный осмотр. При объективном осмотре области шеи оцениваются ее контуры, участие региональных мышц в фонации. Во время разговора и кашля четко визуализируется чрезмерное напряжение наружной мускулатуры. Пальпаторно определяется умеренное увеличение передних и задних шейных групп лимфатических узлов.
- Непрямая или эндоскопическая ларингоскопия. Ларингоскопическая картина характеризуется диффузным или очаговым, но симметричным утолщением и гиперемией слизистых оболочек структур гортани. Также определяется гипертрофия оболочек желудочков и их переход за пределы вестибулярной и голосовой складок. На последних при пахидермии возникают округлые симметричные узелки диметром 1-2 мм.
- Лабораторные тесты. В клиническом анализе крови отображаются неспецифические изменения, характерные для любого воспалительного процесса: повышение уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных нейтрофилов, увеличение СОЭ. Дополнительно проводится бактериологическое исследование с целью определения возбудителя.
- Гистологическое исследование. Изучение образца тканей гортани дает возможность выявить сочетание реактивных изменений поверхностного слоя эпителия, воспалительных, регенеративных и фиброзных – собственной пластинки слизистой оболочки. Инфильтрат преимущественно представлен мононуклеарами и плазмоцитами. Пахидермия сопровождается ярко выраженным акантозом многослойного плоского эпителия.
- Компьютерная томография шеи. КТ назначается при невозможности провести полноценную дифференциацию с опухолевыми образованиями. При хроническом воспалении отмечается симметричное утолщение слизистых оболочек и складок гортани, в то время как при опухолях патологический процесс имеет односторонний характер.
Лечение хронического гиперпластического ларингита
Основная цель лечения – купирования воспалительного процесса, восстановление голосовой функции, профилактика ракового перерождения пораженных тканей. Один из важных моментов – минимизация голосовой нагрузки, в том числе и шепотной речи. Это позволяет создать условия для формирования естественной фонации. Терапевтическая программа при этой патологии может состоять из:
- Фармакотерапии. Первично назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами антибиотикочувствительности. Для борьбы с гиперплазией слизистых тканей используется туширование раствором ляписа. Дополнительно применяются противовоспалительные, антигистаминные препараты, витаминные комплексы, системные муколитики, ферменты.
- Хирургического лечения. При этом варианте ларингита выполняется эндоларингеальная декортикация голосовых складок и иссечение гипертрофированных слизистых оболочек гортани. Вмешательство проводится под аппликационной анестезией. При необходимости удаляются «певческие узелки» при помощи гортанных щипцов с насадкой Кордеса.
- Физиотерапевтических процедур. Важную роль играют ингаляции с муколитиками, кортикостероидами, антисептическими растворами, минеральными водами. Выбор средства зависит от времени проведения – до оперативного вмешательства в качестве подготовки или после него для улучшения фонации. Также широко применяют электрофорез, эндоларингеальный фонофорез, лазерную и микроволновую терапию.
Прогноз и профилактика
Прогноз при гипертрофическом варианте хронического ларингита благоприятный. При условии полноценного качественного лечения удается достичь стойкой клинической ремиссии. Тем не менее, данная патология относится к предраковым состояниям, существует риск малигнизации. К профилактическим мероприятиям относятся ранняя диагностика и лечение острых форм ларингита, ГЭРХ, патологий верхних дыхательных путей; предотвращение травм области шеи; отказ от вредных привычек; соблюдение правил техники безопасности на производстве; коррекция иммунодефицитных состояний.
Источник
