Хирургическое лечение рецидивирующие носовые кровотечения

Существует множество разнообразных причин, способных спровоцировать истекание крови из носа. Зачастую носовое кровотечение прекращается самостоятельно, и не требует квалифицированной медицинской помощи. При массивных же кровопотерях либо в случае рецидивов, показано хирургическое вмешательство.

На сегодняшний день существует множество методик лечения тяжелых кровотечений из носа: некоторые из них малоинвазивные, другие порой чреваты серьезными обострениями. Выбор той или иной методики лечения подбирается доктором лично для каждого пациента после проведения комплексного обследования.

Диагностика и дифференциальная диагностика носовых кровотечений – какие заболевания могут проявляться кровью из носа?

Для диагностирования рассматриваемого патологического состояния доктор принимает во внимание несколько факторов:

1. Непосредственные проявления кровотечения. Его можно определить визуально, — если кровь вытекает из носовых ходов наружу. Истечение крови в ротоглотку подтверждается посредством фарингоскопии.
2. Признаки острой кровопотери. Являются индивидуальным показателем и определяются возрастом потерпевшего, количеством утраченной крови, интенсивностью и локализацией кровотечения. Зачастую кровотечение диагностируют в передней секции перегородки носа вследствие повреждения зоны Киссельбаха. Указанная область наделена слишком тонким слизистым слоем, который не способен качественно защитить кровеносные сосуды от механических раздражителей, а также от скачков артериального давления. Такого рода носовые кровотечения, в большинстве случаев, останавливаются самопроизвольно и не представляют угрозу для жизни. Кровотечения в задней области носовой перегородки достаточно опасны возможными объемами кровопотери. Для определения точного места, откуда истекает кровь применяют переднюю риноскопию, фарингоскопию, а также внешний осмотр.
3. Симптоматика болезни, которая спровоцировала носовое кровотечение. Подобных заболеваний может быть несколько, и для их выявления проводят лабораторные исследования (ОАК, коагулограмма и т.д.):
   • Серьезные сбои в работе сердца, печени либо почек.
   • Дефекты в строении сосудов, на фоне которых возникает гипертония.
   • Атеросклероз.
   • Заболевания крови.
   • Воспаление слизистой оболочки носовой полости: ринит, синусит и т.д.
   • Наследственные болезни, при которых стенки кровеносных сосудов слишком тонкие, и повреждаются при малейшем травмировании.
   • Дефицит витаминов в организме.
   • Нарушения гормонального характера.
   • Патологические новообразования в носу, у основания черепа.
   • Незначительное повышение температуры тела вследствие инфицирования организма, перегревания и т.д.

Если истекающая кровь имеет ярко-алый окрас, она пенистая, и сопровождается кашлем — область поражения локализируется в легких.

При вытекании из носа густой темной крови врачи не исключают вероятность желудочного кровотечения. Хотя подобное явление может быть следствием заглатывания больным большой порции крови.

Терапевтические методы лечения носовых кровотечений – консервативная терапия и тампонада носа

Умеренные носовые кровотечения купируют посредством соленой воды (1 ч.л. соли на 200 гр.), которую принимают не более 20 гр. вовнутрь.

В рамках стационара с целью прекращения носового кровотечения может применяться медикаментозная терапия, которая зачастую включает следующие препараты:

1. Дицинон. Способствует усиленной выработке тромбоцитов, а также «запускает» кровеостанавливающую систему. В связи с отсутствием эффекта гиперповышенной свертываемости, указанный препарат может применяться достаточно долго. Его можно принимать перорально, либо вводить внутривенно.
2. Аминокапроновая кислота. Данный препарат вводят струйно внутривенно пациентам, у которых нету ДВС-синдрома. Основная цель такого средства – купирование процесса, вызывающего разжижение крови.
3. Хлористый кальций. Благоприятствует усилению эффекта от кровеостанавливающих лекарственных средств. Сосудистая стенка становится менее проницаемой, и сокращается более активно. Если носовое кровотечение возникло на фоне черепно-мозговой травмы, хлористый кальций назначают в ограниченных дозах.
4. Викасол. Является модернизированным аналогом витамина К. Терапия с участием данного препарата показана не более 4-х дней, так как в дальнейшем могут возникнуть сбои в функционировании тромбоцитов. Викасол вводят внутримышечно, и нужный эффект – усиление кровеостанавливающих средств – наступает не ранее, чем через 18 часов.
5. При интенсивных носовых кровотечениях вливают 500 мл свежей плазмы, которая способна быстро сворачивать кровь.

В том случае, если медикаментозная терапия не подействовала, приступают к тампонаде.

В зависимости от локализации кровотечения, она бывает двух видов:

1. Передняя тампонада носа

Актуальна при расположении кровоточащего участка в передней секции полости носа.

Для этих целей применяют ватные турунды, длина которых около 50 см, а ширина – около 2-х см.

Марлевую турунду вводят при помощи коленчатого пинцета, а контролируют указанный процесс посредством носового зеркала.

Зачастую используют стерильный бинт, который предварительно пропитывают 3-процентным раствором перекиси водорода или 5-процентным раствором аминокапроновой кислоты.

Чтобы минимизировать болевые ощущения, полость носа предварительно сбрызгивают аэрозольным обезболивающим.

Взрослым для обеспечения тугой тампонады требуется 2-3 турунды. Качество передней тампонады проверяют при помощи фарингоскопии: это позволяет изучить заднюю стенку глотки на предмет наличия крови.

Если все проведено правильно, больному накладывают пращевидную повязку.

Видео: Передняя тампонада носа

Основная цель передней тампонады – механическое прижатие поврежденного участка. Смачивание бинта в специальных медицинских растворах ускоряет остановку крови.

2. Задняя тампонада носа

Актуальна в тех случаях, если после выполнения передней тампонады кровь продолжает стекать по задней стенке глотки.

1. Начинают манипуляцию с проведения катетера по маршруту нос-носоглотка-ротоглотка. Второй конец при помощи пинцета осторожно, чтобы не поранить заднюю стенку глотки, извлекают через рот.
2. К извлеченному концу трубки приматывают тампон, используя при этом лигатурные нити. Указанные нити завязывают на узел таким образом, чтобы расстояние от лигатуры до тампона было больше, чем длина по дну полости носа. Таким образом, бахрома нитей выйдет наружу, и не будет локализироваться в носовой полости.
3. Тампон задвигают постепенно: сначала по мягкому, потом по твердому небу, параллельно натягивая катетер с закрепленной нитью со стороны носа. 
4. После плотной фиксации тампона в просвете хоаны катетер отрезают, удерживая нить в натянутом состоянии, и выполняют переднюю тампонаду носа, алгоритм которой был описан выше.
5. По завершению всех манипуляций свободный конец лигатуры в зоне преддверия носа завязывают на узел, применяя марлевый шарик.
6. Последний этап рассматриваемой процедуры – наложение пращевидной повязки.

Видео: Задняя тампонада носа

Показания к оперативному лечению носовых кровотечений

Больным с носовыми кровотечениями показанием для проведения хирургического вмешательства является неэффективность консервативной терапии, а также рецидивирующие (сильные и слабые) кровотечения.

Хирургические методы лечения кровотечений из зоны Киссельбаха – особенности операций

Существует множество методик хирургического лечения рассматриваемого состояния.

Наиболее популярной в наши дни является коагуляция зоны Киссельбаха.

Она бывает нескольких видов:

• С использованием химических средств. Главными атрибутами подобной процедуры являются 50-процентный раствор нитрата серебра либо трихлоруксусная кислота. Указанные вещества благоприятствуют «запаиванию» поврежденных участков, однако они могут привести к обширному ожогу и к появлению рубцов. Данный метод редко используют на практике в силу возможных обострений.
• Радиоволновая коагуляция. Является безопасным и надежным способом остановки носового кровотечения. Благодаря тому, что мощность лучей можно регулировать, удается добиться минимизации некроза тканей в будущем. Аналогичный принцип действий у СО2-лазерной методики прижигания поврежденных кровеносных сосудов. Главным же недостатком указанной методики является ее высокая стоимость.
• Электрокоагуляция. Используется для лечения мелких сосудов, которые располагаются в передней секции перегородки носа. Процедуру проводят после местной анестезии.
• Криодеструкция с применением жидкого азота. Является щадящей методикой лечения: после манипуляции не остается шрамов, а слизистая оболочка восстанавливается достаточно быстро.

Могут также применяться более инвазивные манипуляции:

1. Двусторонняя перевязка наружной сонной артерии посредством лигатур. К указанной методике обращаются при неэффективности вышеуказанных методов лечения. Для доступа до магистральных сосудов оперирующий делает разрез длинной около 7 см в области, что ниже уровня угла нижней челюсти на 3 см. Здесь очень важным моментом является правильный выбор артерии: перевязка внутренней сонной артерии может привести к летальному исходу.
2. Эмболизация кровоточащего сосуда+ангиография. Показана при тяжелых носовых кровотечениях, которые возникли на фоне повреждений внутренней сонной артерии. Подобная манипуляция нуждается в дорогостоящей медицинской аппаратуре, и для ее проведения доктор должен обладать достаточным опытом.

Послеоперационный период после операции – могут ли быть осложнения, и как их избежать?

При массивных носовых кровотечениях требуются срочные медицинские мероприятия. В противном случае, из-за больших объемов кровопотери могут иметь место серьезные сбои в работе внутренних органов.

1. После остановки носового кровотечения пациент некоторое время остается в стационаре, т.к. он нуждается в ежедневном контроле со стороны ЛОР-врача.
2. Тампон оставляют на 1-2 дня, орошая его каждый день аминокапроновой кислотой. При тяжелых случаях больной находится с турундой в носу до 7 дней.
3. После проведения задней тампонады проводится антибиотикотерапия с целью минимизации риска инфицирования.