Хирургическое лечение кровотечений желудка

Хирургическое лечение при желудочно-кишечных кровотечениях

Хирургическое лечение. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях до сих пор является нерешенной проблемой. Используют два основных способа лечения:

1. Активная тактика — оперативное лечение на высоте кровотечения.

2. Выжидательная тактика, которая предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и в дальнейшем — плановое оперативное вмешательство.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению является профузное кровотечение, а условно-абсолютным — рецидивные кровотечения в анамнезе; рецидив кровотечения во время лечения или неэффективность консервативного лечения; локализация язвы в участках с усиленным кровоснабжением, в проекции магистральных сосудов; неблагоприятная эндоскопическая картина (глубокая язва, каллезная язва с тромбированным сосудом).

Подготовка больного к операции длится 1,5-2 часа, в отдельных случаях профузных кровотечений практически не проводится. Объем предоперационной подготовки зависит от степени тяжести кровопотери.

Оперативное лечение гастродуоденальных кровотечений проводят под эндотрахеальным наркозом.

Хирургический доступ — верхне-срединная лапаротомия. Проводят осмотр желудка и кишечника для выявления в них крови.

При отсутствии данных, свидетельствующих о язве, проводят продольную гастротомию, которая начинается на расстоянии нескольких сантиметров от пилоруса, ревизию желудка и ДПК.
После установления источника кровотечения перед выбором оптимального метода операции применяют безотлагательные меры для обеспечения остановки кровотечения. Для этого при гастротомии необходимо прошить, перевязать, диатермокоагулировать кровоточащие сосуды или соответствующий участок слизистой, наложить 8-образный шов на язву.

Объем оперативного вмешательства определяется состоянием больного, тяжестью кровотечения, сопровождающими заболеваниями, анатомической локализацией и характером язвы.
У чрезвычайно тяжелых больных оправдано выполнение паллиативных операций:

— Прошивки кровоточащих сосудов со стороны слизистой или клиновидное иссечение язвы;

— Прошивки стенки желудка насквозь по периметру язвы с последующим наложением серозно-мышечных швов, ушивание кровоточащей язвы желудка и ДПК.

При кровоточивой язве желудка показана резекция желудка. В преклонном возрасте с высоким риском операции — иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией или прошивкой сосудов через гастротомическое отверстие в комбинации с пилоропластикой и стволовой ваготомией.

При кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, в зависимости от ее локализации, можно проводить иссечение язвы на передней стенке, селективную или стволовую ваготомию, пилоропластику, при локализации на задней стенке — дуоденотомию, визуальную остановку кровотечения (прошивки сосудов, диатермокоагуляция, пломбирование медицинским клеем), ваготомия и пилоропластика.
При низких язвах двенадцатиперстной кишки показана визуальная остановка кровотечения и резекция желудка на исключение язвы.

При комбинированной язве желудка и двенадцатиперстной кишки показана ваготомия с пилороантрумектомией.

Источник

Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

Идеальным методом лечения кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Эта операция дает надежную гарантию гемостаза и снижает частоту повторных кровотечений и рецидивов язвы. Однако не все пациенты могут перенести эту операцию из-за нестабильной сердечно-сосудистой патологии или тяжелого общего состояния в связи с преклонным возрастом и наличием иных сопутствующих заболеваний. В таких случаях рекомендуется проведение местного гемостаза, который, хотя и является далеко не идеальным методом лечения, так как часто может приводить к повторным кровотечениям, все же может спасти жизнь больному в сложной ситуации. Решение об операции у таких пациентов должно быть принято прежде, чем их состояние значительно ухудшится. В принятии подобного решения хирургу могут помочь несколько факторов:

1. Если кровотечение вызвало шоковое состояние.

2. Если кровотечение продолжается.

3. Если кровопотеря составила 30% от общего объема циркулирующей крови или пациенту проводилась гемотрансфузия в объеме 1,5 литра каждые предыдущие сутки.

4. Если кровотечение возобновилось и проводилась гемотрансфузия на фоне консервативной терапии во время нахождения пациента в стационаре.

5. Если кровотечение продолжается и пациент нуждается в гемотрансфузии после хорошей реакции на консервативное лечение.

6. Если при проведении гастродуоденоскопии в ложе язвы замечен активно кровоточащий сосуд.

ФГДС при кровотечении из язвы желудка

Язвы желудка кровоточат у 10—20% пациентов. Кровотечение чаще является показанием к операции при язвах желудка, чем при язвах даенадцатиперстной кишки. Кроме того, язвы желудка должны оперироваться более безотлагательно, чем кровоточащие дуоденальные язвы, так как язвы желудка чаще встречаются у пожилых пациентов, чем дуоденальные, и кровотечение из них чаще рецидивирует. Большинство язв желудка локализуется на малой кривизне и сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки у 15% пациентов. В 10—15% случаев язвы желудка озлокачествляются, поэтому хирург постоянно должен помнить о вероятности малигнизации.

При кровотечении из язвы желудка могут возникнуть две ситуации:

1. Локализацию кровоточащей язвы можно установить при осмотре желудка снаружи.

2. Локализацию язвы при наружном исследовании желудка установить невозможно.

В первом случае можно осуществить местный гемостаз путем продольной гастротомии передней стенки желудка вблизи язвы, которая облегчает наложение гемостатическпх швов. Во втором случае продольную гастротомию выполняют по средней линии передней стенки вдоль всего тела желудка. Сразу после рассечения стенки желудка края разреза захватывают большими атравматичными зажимами DuvaL Этим преследуют две цели:

1. Это останавливает кровотечение из стенки желудка, имеющей хорошее кровоснабжение, без необходимости наложения многочисленных лигатур на стенку желудка, что привело бы к значительной кровопотере помимо кровотечения из язвы.

2. Это позволяет, растягивая зажимы Duval, широко раскрыть желудок для ревизии его внутренней поверхности. Кроме зажимов Duval можно использовать и другие ретракторы, особенно для ревизии верхней части желудка — пищеводно-желудочного соединения, кардии и дна. Сгусткииз просвета желудка можно удалить вручную. Аспирировать их не следует, во-первых, потому, что это обычно неэффективно, и, во-вторых, потомучто при аспирации повреждается слизистая оболочка желудка, что увеличивает кровопотерю. Аспирационную канюлю можно использовать непосредственно там, где происходит кровотечение, чтобы улучшить обзор и облегчить правильное наложение гемостатическпх швов. Если кровоточащая язва расположена высоко в области кардии или субкардиально, наложение гемостатическпх швов может оказаться достаточно сложным. Важную роль при этом играет хорошее освещение. Очень полезно в таких случаях провести буж Hurst 50 F через пищевод до пише-водно-желудочного соединения, но не проходя через него, чтобы не ухудшить обзора при наложении швов на основание язвы и не вызвать сужения пищевода. Этот прием предпочтительно использовать при местном иссечении язвы, как предлагают некоторые хирурги в случаях, когда состояние пациента не позволяет выполнить резекцию желудка с удалением язвы по Pauchet, являющуюся методом выбора при данной патологии.

У больных с кровоточащими язвами, расположенными высоко вблизи большой кривизны желудка (очень редкое расположение пептической язвы), хирург может прибегнуть к инвагинации большой кривизны правой рукой для выведения язвы в положение, в котором удобнее накладывать гемостатические швы. Если во время ревизии желудка кровотечение остановилось, швы все равно должны быть наложены.

У некоторых пациентов вместо проведения гемостаза прошиванием дна язвы, можно выполнить резекцию края желудка, включающего язву, с последующей реконструкцией желудка. Клиновидная резекция — менее объемная операция, чем стандартная резекция, но ее можно выполнить только при локализации язвы в определенных участках желудка. Язвы малой кривизны, расположенные выше угловой вырезки, можно удалять посредством клиновидной резекции без каких-либо опасений. При расположении язвы ниже вырезки выполнение клиновидной резекции противопоказано, так как при этом будет поврежден нерв Latarjet.

— Также рекомендуем «Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.»

Оглавление темы «Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.»:

1. Техника резекции желудка при высоко расположенных язвах. Методика операции при высоких язвах желудка.

2. Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.

3. Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

4. Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.

5. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.

6. Операции при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.

7. Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.

8. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.

9. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

10. Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ. Устранение желудочно-кишечных свищей.

Источник

Боли при желудочных кровотечениях почти никогда не бывает, это нехарактерный признак. Боль возникает при разрыве пищевода, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Экстренная помощь

Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию
экстренной помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями. Пациент
безотлагательно помещается в отделение реанимации, для предотвращения попадания
крови в дыхательные пути ему выполняется интубация трахеи, возмещается объем
потерянной крови, проводятся эндоскопическая диагностика и остановка кровотечения.
Для уточнения диагноза и объема хирургического вмешательства оперативно
выполняется компьютерная томография. Подробней об отделении экстренной помощи Ильинской больницы можно узнать здесь.

Разрыв пищевода

Основные причины разрыва пищевода – несостоятельность анастомоза после
операции на пищеводе, неукротимая рвота вследствие интоксикации. При разрыве
пищевода хирурги Ильинской больницы выполняют малоинвазивную эндоскопическую
манипуляцию — установку вакуумно-аспирационной системы. Узнать больше.

Кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода

Главная причина варикозного расширения вен пищевода — портальная
гипертензия и нарушение сброса крови из вен пищевода в систему воротной вены,
возникающие из-за цирроза печени. Расширенные вены выбухают в просвет пищевода,
их стенка растягивается и истончается. В результате эрозии или травмы стенки
вены жесткой пищей возникает кровотечение. Для остановки кровотечения хирурги
Ильинской больницы выполняют современную малоинвазивную операцию –
эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода. Узнать больше.

Желудочные кровотечения

Основные причины желудочных кровотечений – распад опухоли и язвенная
болезнь. При кровотечении из распадающейся опухоли хирурги Ильинской больницы
выполняют эндоваскулярную операцию, просвет поврежденной артерии перекрывается
искусственными эмболами. При язвенном кровотечении выполняется эндоскопическая
коагуляция сосуда или его клипирование. Узнать больше.

Кровотечения из толстой кишки

Кровотечения из толстой кишки могут возникать при осложнённой болезни
Крона (тяжелом хроническом воспалительном заболевании кишечника),
неспецифическом язвенном колите, распаде и некрозе опухолей толстой кишки. При
кровотечении, вызванном неспецифическим язвенным колитом, хирурги Ильинской
больницы проводят эндоскопический аппликационный гемостаз – в области
повреждения слизистой кишки распыляется специальный препарат-гемостатик. Если у
пациента кровотечение из области опухолевого распада, то чаще всего такая
опухоль и кровотечение из нее связаны с наличием частичной кишечной
непроходимости толстой кишки. В этом случае пациенту выполняется стентирование
– в зону опухолевого сужения с помощью эндоскопа устанавливается специальный
стент. Стент сдавливает опухоль, кровотечение останавливается. Кроме того,
стент предотвращает развитие непроходимости толстой кишки. Также применяются методы клипирования
кровоточащих сосудов и аргоноплазменная коагуляция.

Кровотечения из тонкой кишки (кишечные
кровотечения неясной этиологии)

Причинами
кровотечений из тонкой кишки являются мальформации кровеносных сосудов в
подслизитом слое — ангиоэктазии и ангиодисплазии, а также распадающиеся
опухоли. У пациентов наблюдаются нарастающие симптомы хронической кровопотери –
анемия, слабость, снижение функции всех органов. Диагностика кровотечений из тонкой кишки представляет
исключительную сложность, так как их источник может иметь очень небольшие
размеры. Специалисты Ильинской больницы используют высокотехнологичные методы
диагностики и хирургического лечения таких состояний. Узнать больше.

Ускоренная реабилитация

В Ильинской больнице реализована концепция хирургии ускоренной реабилитации (fast track хирургия). Эта идеология основана на результатах многолетних международных клинических исследований, признана и внедрена во всех развитых странах. Она включает в себя упрощенную подготовку к операции, выполнение операции в день госпитализации, минимизацию хирургического доступа (лапароскопия и эндоскопия), максимальные усилия по сохранению пораженного органа (вместо удаления органа), раннее пробуждение пациента после наркоза, раннюю мобилизацию пациента (можно вставать на ноги вскоре после операции), раннюю алиментацию (можно начинать есть и пить вскоре после операции). Этот комплекс мер направлен на максимально быструю реабилитацию пациента после хирургического вмешательства и восстановление качества его жизни.

Источник