Хирургическое лечение кровотечений в родах

Этиология.

Понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности матки, аномалии прикрепления и расположения плаценты. Сократительная функция миометрия нарушается при нерациональном ведении родов, многоводии, многоплодии, позднем токсикозе, крупном плоде, патологическом изменении стенки матки после перенесенного воспаления, субмукозно или интерстициально расположенном миоматозном узле и др. Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде. Нерациональное ведение последового периода (ятрогения) зачастую приводит к кровотечению, совершенно недопустимо массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину, необоснованное применение утеротоников.

• Классификация акушерских кровотечений в родах и послеродовом периоде.

1.Кровотечения в первый период родов:

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Предлежание плаценты.

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Травмы мягких тканей.

2.Кровотечения во второй период родов:

• Предлежание плаценты.

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Травмы мягких родовых путей.

• Спонтанный и насильственный разрыв матки.

З.Кровотечения в третий период родов:

• Интимное (чрезмерно плотное) прикрепление плаценты.

• Истинное приращение плаценты.

4.Кровотечения в послеродовый период

• Акушерский травматизм.

• Задержка частей плаценты (дефект последа).

• Гипотония и атония матки

• Несостоятельность системы гемостаза (коагулопатическое кровотечение).

Задержка в матке плаценты или ее частей (дефект последа).

основной симптом при задержке части плаценты — кровотечение из половых путей.

Если в последовом периоде кровотечение превысило 0,5 % массы тела роженицы (достигло 300 мл), то это патологическое кровотечение. Если после рождения плаценты в полости матки осталась неотделившаяся долька или часть дольки последа, то кровотечение может быть обильным.

Иногда появляются симптомы внутреннего кровотечения: побледнение кожных покровов, учащенно пульса и дыхания, падение артериального давления и др. Наружное кровотечение отсутствует. Матка увеличивается в объеме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Такая ситуация возникает, когда полностью или частично отслоившаяся плацента закрывает внутренний зев или происходит спазм внутреннего зева и отток крови из матки наружу прекращается. Кровь скапливается в полости матки.

•Диагноз

ставят на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся пуповинных сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке. Если при осмотре детского места возникают неясности в целости его, то ставят диагноз «сомнение в целости».

Акушерская тактика.

Операция ручного отделения последа (задержавшейся дольки), а также сгустков крови, которые препятствуют сокращению матки. Если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяются мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют инструментальным путем при отсутствии признаков истинного приращения доли, т. е. путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой. После полного опорожнения матки вводят сокращающие матку вещества, кладут холод на низ живота и пальпаторно периодически контролируют через переднюю брюшную стенку состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции по всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При кровопотере, достигшей 500 мл и более, осуществляют гемотрансфузию.

Дата добавления: 2014-02-24; просмотров: 4879; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8779 — | 8310 — или читать все…

Читайте также:

Источник

Итак, мы продолжаем вести речь о послеродовом периоде и особых осложнениях, связанных с этим. После того, как прошли роды, организм женщины претерпевает определенные закономерные процессы, которые могут вызывать тревогу и беспокойство у неопытных молодых мамочек. Нормально ли кровотечение после родов, или это патология, когда нужно беспокоиться, пройдет ли все самостоятельно или нужно немедленно обращаться к врачу. Продолжим разговор на эту тему.

Гипотонические кровотечения.
Вера мы начали вести речь о методах остановки кровотечений сразу после родов, в ранний период. Говорили мы о ручном контроле и методах остановки кровотечения при нем. Если же кровотечение при ручном отделении последа не происходит, в дальнейшем врача проводят другую тактику. Прежде всего, накладывают шов в области задней губы шейки матки, это делают толстой ниткой кетгута по особой методике. Это приводит к рефлекторному сокращению матки, так как в этой области находится крайне много особых рецепторов. Подобным эффектом обладает введение тампона с эфиром в эту же область. Если не помогает, проводят наложение зажимов на область шейки матки. Вводят два специальных окончатых зажима во влагалище, накладывая их особым образом. При этом правильно наложенные зажимы приводят к пережатию маточной артерии. Такие методы зачастую помогают остановить кровотечение, или являются этапами подготовки к проведению операции для уменьшения кровопотери.

Опасной кровопотерей в родах будет объем в 1200-1500мл, эта кровопотеря приводит к необходимости оперативного лечения с удалением матки. Перед тем, как приступить к операции по удалению матки, можно пробовать также еще один метод рефлекторной остановки кровотечения – перевязка сосудов, проходящих в области круглых связок, связке яичников и маточного отдела труды, маточных артерий. Если это е помогает, эти перевязки будут одним из звеньев операции. Иногда применяют электростимуляцию матки, иглорефлексотерапию. Наряду с методами остановки кровотечения одновременно проводят восполнение объема потерянной крови.

Периоды кровотечений.
Послеродовыми кровотечениями называют отделение крови и остатков тканей из полости матки. Выделяются приблизительные периоды подобных кровотечений в зависимости от того, какой интенсивности и цвета выделения. Первые три дня кровотечение будет обильным, причем, обычно более обильным в сравнении с месячными. Кровь при нем ярко-красного цвета, так как происходит ее выделение из области сосудов в области крепления плаценты. Причиной подобного кровотечения является недостаточное сокращение матки первые несколько суток после родов. Это вполне нормально и не должно пугать женщину. На протяжении следующих примерно двух недель постепенно интенсивность кровотечения сильно уменьшается. Выделения могут менять цвет от светло-розовых до коричневатых и затем беловато-желтых, сукровичных. Постепенно матка сокращается и к концу второй недели после родов выделения из нее обычно постепенно прекращаются. Однако, из всех правил могут быть исключения. Важно знать, какие из явлений относят к вариантам нормы, а какие будут признаком состояния, которое требует вмешательства врача.

Особенности кровотечений.
Кровянистые выделения из полости матки на протяжении первых двух-шести недель можно считать нормальными. Даже на шестой неделе в них может обнаруживаться совсем небольшая примесь крови. Иногда кровотечения после родов могут сначала прекращаться через несколько суток, а затем могут снова возобновляться. Такое обычно происходит у слишком активных женщин, которые уже после первой недели после родов стремятся привести себя в форму при помощи занятий. Чтобы кровотечение прекратилось в этом случае достаточно просто прекратить физические нагрузки. Вариантом нормы можно считать также и малый период кровотечения, если оно возникает через примерно три-четыре недели после родов. Такое кровотечение обычно необильное и совершенно безболезненное. По продолжительности оно длится не более одних-двух суток. Такой повтор кровотечений без каких-либо жалоб не требует обращения к доктору.

Патологические поздние кровотечения.
Зачастую его причинами могут становиться части плаценты, которые остались в матке после родов и они препятствуют ее полному сокращению. В этом случае спустя неделю после родов кровотечения не уменьшаются, а остаются такими же обильными и яркими, с кровью. В таком случае необходимо как можно ранее попасть к врачу на прием, чтобы доктор провел дополнительную чистку в области слизистой оболочки матки. Проведение подобной процедуры сильно пугает большинство женщин, они стараются оттянуть видит к врачу, и надеются, что кровотечение остановится самостоятельно. Такое отношение к своему здоровью часто приводит к формированию воспалительного процесса в матке, повышению температуры и развитию болевого синдрома. Все равно не удастся избежать чистки, а проведение дополнительного лечения после чистки может затягиваться на несколько месяцев. соответственно, можно представить себе, насколько неблагоприятным может стать такое лечение для грудного вскармливания младенца и дальнейшего полноценного репродуктивного здоровья самой матери.

Другим случаем может становиться продолжительное выделение коричневых и необильных выделений более шести недель. Такое состояние может вызываться инфекцией, и зачастую такие выделения могут сопровождаться болями внизу живота с повышением температуры. Если при таком состоянии не затягивать визит к доктору, такое явление будет легко лечиться и не вызовет никаких неблагоприятных последствий. И естественно, самым серьезным случаем будет прекращение кровотечения совсем, с возобновлением его снов через одну-де недели в виде обильных кровянистых выделений из полости матки. Остановка кровотечения такого рода в домашних условиях просто невозможна, поэтому необходимо немедленно вызвать скорую помощь и госпитализироваться в стационар.

Причины кровотечений после родов.
Почему же могут возникать кровотечения после родов, что будет влиять на их продолжительность и интенсивность, сколько может идти и когда закончится кровотечение после родов? Важно знать, какие из сопутствующих состояний могут насторожить женщину и сделают ее более внимательной в отношении своего здоровья. Нормальным явлением будет остановка кровотечения за счет того, что происходит быстрое сокращение матки сразу после родов. Этому активно помогает раннее грудное скармливание как один из естественных стимуляторов мышечных сокращений матки, который заложен самой природой. Зачастую врачи на протяжении первых дней после родов могут назначать введение окситоцина в инъекциях, чтобы искусственным образом стимулировать процесс сокращения матки. Если матка после родов останется в состоянии расслабления, кровотечение продолжится и может принять характер патологического.

Зачастую такое происходит по причине травматических родов, при многоплодной беременности, многоводии или рождении крупного малыша. Другими причинами могут стать многочисленные узлы матки, неправильное крепление плаценты, раннее ее отторжение в родах, истощение сил женщины перед родами. Совсем редким случаем кровотечения после родов, которое будет патологическим, становится механическая травма матки в процессе родов или же проблемы со свертыванием крови, которые не были выявлены перед родами. Маточные кровотечения, которые возникают через несколько недель после родов, обычно связаны с развитием инфекции и формированием эндометрита. Кровотечение после родов это всегда серьезная ситуация, которая требует пристального наблюдения за женщиной и обращения к врачу при малейших сомнениях в состоянии здоровья.

Профилактика кровотечений после родов заключается в тщательном наблюдении за женщиной первые два часа в условиях родзала, а затем при переводе в послеродовую палату. При малейших сомнениях сразу стоит звать врача и задавать ему вопросы, показывать подкладную, чтобы врач оценил объем кровопотери. После выписки из роддома стоит внимательно следить за выделениями и их количеством, характером. При малейших нарушениях стоит лишний раз обратиться к врачу. Особенно важно следить за здоровьем женщин, относящихся к группе риска по формированию кровотечений.

Еще статьи на тему «Роды, патологии в родах»:

Особые роды – если все пошло не так…

Особые роды – если все пошло не так… Рожаем вне роддома.

Перенашивание беременности – какими будут роды?

Роды после кесарева — можно ли родить самой?

Роды после кесарева — подготовка и рождение малыша.

Роды без боли — как этому научиться?

Планируем естественные роды — главные вопросы

Помощь в родах — что было и что есть сейчас

Помощь в родах — что сейчас проводят?

Проблема недержания мочи после родов

Послеродовое недержание мочи — методы диагностики и упражнения

Методы терапии недержания мочи и его профилактика

Лечение аномалий родовой деятельности.

Изменения шейки матки в родах.

Патологии шейки матки при родах.

Как подготовить шейку матки к родам.

Кровотечения после родов. Причины

Кровотечения после родов. Тактика ведения

Вторые роды — будут ли они отличаться от первых?

Особенности вторых родов, важные моменты

Ослабление родовой деятельности, почему возникает?

Отклонения в родовой деятельности, тактика врачей

Современные роды. Как начинаются?

Особенности современных родов, естественных и оперативных

Особенности манипуляций в современных родах

Современные роды: применение щипцов и вакуум-экстракции

Предлежание плода: на что оно влияет?

Аномальные предлежания плода: тактика в родах

Кесарево сечение: особая операция

Источник

Классификация:

По времени возникновения:

— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;

— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.

По объема кровопотери:

— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

Компенсация	Легкая	Умеренная	Тяжелая
Степень тяжести	I	П	Ш	IV
Кровопотеря	500-1000 ml	1000-1500 ml	1500-2000 ml	2000-3000 ml
	(10-15%)	(15-25%)	(25-35%)	(35-45%)
Изменение	нет	умеренное	значимое	выраженное
АД (сист)		снижение (80-100 мм.рт.ст)	снижение (70-80 мм.рт.ст )	снижение (50-70 мм.рт.ст)
Симптомы	Учащенное	Слабость,	Беспокойство	Коллапс,
	сердцебиение,	тахикардия,	спутанность,	анурия,
	головокружение, тахикардия	Потоотделение	бледность, олигурия	сонливость нарушение дыхания

МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:

визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.

Факторы риска:

-отягощенный геморрагический анамнез;

— антенатальное или послеродовое кровотечение;

-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

— предложение плаценты, вращение плаценты;

— длительные роды (особенно с родовозбуждением);

— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
— многоплодная беременность;

-крупный плод или многоводие;

— повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
— ожирение (2-3 степени);

— возраст матери старше 40 лет.

Этиологии:

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;

— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

— пальпация матки;

— осмотр последа и оболочек;

— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
— УЗИ — диагностика.

Профилактика послеродового кровотечения:

активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);

установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;

введение транексамовой кислоты 15 мг/кг ~ женщин с исходными
нарушениями гемостаза;

аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:

Цель:

-установить причину кровотечения;

-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

-назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки

Оповещение:

-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,’ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

наружновнутренний массаж;

ушивание разрывов мягких родовых путей;

назначение лекарственных средств для лечения атонии;

коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового

кровотечения (уровень доказательности А).

препарат	окситоцин	метилэргометрин
Доза и путь введения	20Ед на 1000мл или	0,2 мг в/м или в/в
	10Ед на 500мл	(медленно)
	физиологического
	раствора или раствора
	Рингера в/в, 60 капель в
	минуту.
Поддерживающая доза	20 Ед/л или 10 Ед на 500мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту.	повторно 0,2 мг в/м через 15 минут Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа





Максимальная доза	не более Зл раствора,	суточная доза 5 доз
	содержащего окситоцин	(1,0мг)
Противопоказания	быстрое болюсное	гипертензия,
	введение препарата	заболевания сердца,
		преэклампсия

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:

+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;

+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);

— продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).

Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).

Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов.

К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).

Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций

Дата добавления: 2017-11-01; просмотров: 1514; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9904 — | 7689 — или читать все…

Источник