Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений

Все
больные с желудочно-кишечными
кровотечениями подлежат госпи­тализации
в хирургический стационар независимо
от степени тяжести кровоте­чения,
общего состояния, причины, обусловившей
возникновение кровотече­ния.

При
поступлении необходимо выполнять ФГС
как можно раньше от момента поступления.
Перед ФГС при необходимости следует
тща­тельно отмыть желудок ледяной
водой зондом максимального диаметра,
ибо сгустки крови в желудке мешают
осмотру слизистой оболочки и могут быть
ошибочно приняты за опухоль. За­прещается
возврат больного для отмывания желудка
из эндоскопического ка­бинета назад
в приемный покой или в отделение. При
выявлении эндоскопи­стом продолжающегося
кровотечения об этом необходимо лично
поставить в известность дежурного
хирурга для избежания лишних транспортировок
боль­ного и потерь драгоценного
времени.

Противопоказания
к ФГС: острый
инфаркт миокарда, острое нарушение
мозгового кровообращения, агональное
состояние.

При
наличии технических возможностей,
необходима хотя бы временная остановка
кровотечения при выполнении ФГС:

1)
электростимуляция кровоточащего сосуда,
участка слизистой;

2. клепирование
   или лигирование кровоточащего сосуда;

3. обкалывание
   адреналином или 70° спиртом на растворе
   новокаина во­круг зоны кровотечения;

4. распыление
   пленкообразующих веществ — ферракрил,
   трансалеча и др.;

5. местная
   гипотермия — хлорэтил, углекислый газ;

6. аргоноплазменная
   коагуляция.

Консервативная терапия

1. Полный
   физический и психический покой (то есть
   строгий постельный режим) — 5 суток после
   полной остановки кровотечения. Все
   лечебные и диаг­ностические процедуры,
   транспортировки должны проводиться
   больному в по­ложении лежа.

2. Локальная
   гипотермия желудка с помощью пузырей
   со льдом.

3. Диета
   Мейленграхта с первых суток поступления
   в стационар при из­брании консервативной
   тактики ведения больного.

4. Очищение
   кишечника от крови — сифонные клизмы
   до «чистой воды» с первых суток после
   поступления больного в стационар до
   появления стула ко­ричневого цвета.

5. Местное
   воздействие на кровоточащий участок
   — прием антацидов (альмагель по 1 столовой
   ложке 6 раз в сутки или его аналоги).

6.
Парентеральное введение препаратов:

а) раствор
кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки
в течение 3-х су­ток, затем перейти на
прием per
os
кваматела 40 мг в сутки (или его аналоги
— Н-блокаторы или Н2-блокаторы).

б) этамзилат
натрий 12,5% — 2,0 внутримышечно 4 раза в
сутки (или дицинон 2% — 2,0);

в) платифиллин
0,2%-1,0 подкожно 2 раза в сутки;

7.
Восполнение ОЦК — инфузионная терапия
в зависимости от объема кровопотери
(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль,
растворы глюкозы, со­левые растворы).
Переливание эритромассы, плазмы,
перфторана показано только при кровопотере
тяжелой степени (дефицит ОЦК более 30%,
Нв крови ниже 50 г/л).

Показания к операции и метод оперативного вмешательства

Язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, осложненная кровотечением.

Признана
активно-индивидуализированная тактика,
которая определяется с учетом данных
ФГС и оценки тяжести состояния больного.

Экстренные
операции производятся у больных с
профузным, продол­жающемся кровотечением
сразу же при поступлении больного в
стационар., то есть больной с продолжающимся
кровотечением должен быть подан из
эндо­скопического кабинета (или
приемного отделения) сразу в операционную.

Экстренная
операция также показана при любом
рецидиве кровотечения, в том числе
легкой степени, возникшем несмотря на
проводимое консерватив­ное лечение,
во время пребывания больного в стационаре.

Срочные
операции выполняются в течение первых
4-6 часов пребывания больного в стационаре
после короткого периода интенсивной
предоперацион­ной подготовки по
следующим клинико-эндоскопическим
критериям:

Эндоскопические
критерии:

Гемостаз
считать неустойчивым,когда:
в дне язвы четко определяется тромбированный
сосуд с тромбом красного, коричневого
или вишневого цвета; наличие рыхлого
или пульсирующего сгустка крови; наличие
свежей крови, со­держимого цвета
«кофейной гущи» в желудке или
двенадцатиперстной кишке; тромб или
сгусток смывается струйкой воды.

Гемостаз
считать устойчивым,когда:
отсутствует свежая кровь, содержи­мое
цвета «кофейной гущи» в желудке или
двенадцатиперстной кишке; дно яз­вы
покрыто фибрином белого или грязно-серого
цвета; наличие плотно фикси­рованного
тромба белого цвета; в дне язвы гемосидерин;
тромб не смывается струйкой воды и не
удаляется при механическом воздействии.

Клинические
критерии: возраст
пациента, язвенные кровотечения в
анам­незе, тяжесть кровопотери,
давность от начала кровотечения, характер
сопутст­вующих заболеваний, характер
проводимой консервативной терапии.

Анатомо-морфологические
критерии:
локализация язвы, размеры, со­стояние
краев язвы.

Высокий
риск рецидива кровотечения:
кровотечение тяжелой и средней степени
тяжести; эндоскопически — признаки
неустойчивого гемостаза; возраст
пациентов от 30 до 60 лет и старше;
перенесенные ранее обострения язвенной
болезни, осложненные кровотечением;
хронические пенетрирующие язвы; осо­бенно
задней стенки двенадцатиперстной кишки
и малой кривизны; размеры язвы 1 см и
более; кровотечение с давностью до 2-х
суток.

Низкий
риск развития рецидива кровотечения
в больнице: кровотечение легкой и средней
степени тяжести с давностью свыше 2-х
суток, признаки эндоскопически устойчивого
гемостаза; локализация язвы на передней
стенке двенадцатиперстной кишки; возраст
больных до 30 лет; отсутствие язвенного
анамнеза.

Таким
образом, срочная операция показана
больным с тяжелой и со сред­ней степенью
кровопотери при давности кровотечения
до 2-х су­ток и признаками неустойчивого
гемостаза, а также больным, которые по
раз­ным причинам отказались от
экстренной операции. Всем остальным
больным показана консервативная терапия
по вышеописанным принципам.

Для
исключения рецидива кровотечения нужно
установить постоянный зонд в желудок
или выполнить повторную ФГС.

Операция
в плановом порядке после полной остановки
кровотечения по­казана при незажившей
язве и при наличии других осложнений
(пенетрация, стеноз) через 18-21 день.

Наиболее
оптимальной операцией при кровотечении
из язвы желудка признана резекция
желудка с сохранением пилорического
жома. При невоз­можности ее выполнения,
показана резекция по Бильрот-I.
Операция иссечения язвы должна быть
признана порочной (так как по времени
ее выполнения она нисколько не короче,
зато приводит к частым осложнениям в
послеоперацион­ном периоде и именно
из-за этого и гибели больного, а не из-за
тяжести его со­стояния при поступлении).

Операция
— гастротомия — прошивание язвы должна
выполняться в ис­ключительно редких
случаях при наличии тяжелой сопутствующей
патологии.

При
кровотечении из язвы двенадцатиперстной
кишки наиболее опти­мальной операцией
признана стволовая ваготомия в сочетании
с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу
с иссечением язвы или выведением ее за
контур две­надцатиперстной кишки
(экстерриторизацией).

При
невозможности ее выполнения (огромные,
каллезные язвы, пенетрация в соседние
органы) показана резекция желудка по
Гофмейстер-Финстереру или при низких
язвах на «У»-образно выключенной петле
с ушиванием культи двенадцатиперстной
кишки по Е.М.Благитко. Резекция желудка
«на выключе­ние» не обеспечивает
гемостаза и поэтому запрещена.

При
выполнении любых операций показана
установка назоеюнального зонда (на 30
см ниже связки Трейтца) для последующего
раннего кормления (со 2-х суток). В
послеоперационном периоде показана
антибактериальная терапия, анальгетики,
инфузионная терапия, прозерин, витамин
В12,сифонные
клизмы до «чистой воды» с первых суток
после операции, электростимуляция
кишеч­ника. Вставать можно со 2-3 суток
после операции. На 12-14 сутки после
опе­рации обязательна контрольная
рентгеноскопия желудка.

Кровотечение
при раке желудка

Ведущее
место в диагностике рака имеет ФГС, ибо
при ней кроме де­тального осмотра
опухоли, установления ее размеров,
возможна гистологиче­ская верификация.
Следует помнить, что за опухоль может
быть принят сгусток крови в желудке.

Не
всегда кровотечения свидетельствуют
о запущенности рака. Вопрос о радикальности
операции и ее объеме может решиться
только во время опера­ции.

Всем
больным, поступающим в стационар с
кровотечением при раке же­лудка,
назначается консервативная гемостатическая
терапия в полном объеме (см. — язвенная
болезнь). Если кровотечение удалось
остановить, то проводится обследование,
позволяющее уточнить диагноз,
распространенность процесса, наличие
метастазов (УЗИ, рентгенография легких,
рентгеноскопия желудка, ла­пароскопия).

При
продолжающемся кровотечении больного
следует оперировать. Только при прямых
противопоказаниях (резко выраженная
легочно-сердечная недостаточность,
наличие отдаленных метастазов и при
наличии гистологиче­ского подтверждения
рака!) от операции следует отказаться
и продолжить кон­сервативную терапию.

Если
во время операции опухоль признана
нерезектабельной, имеются отдаленные
метастазы, то операцию следует закончить
прошиванием кровото­чащего участка,
по возможности — прошиванием тканей
вокруг опухоли, пере­вязкой левой
желудочной артерии. В ряде случаев
(небольшая опухоль при на­личии
отдаленных метастазов) допустима
паллиативная резекция желудка.

При
резектабельной опухоли — выполняется
радикальная операция по он­кологическим
принципам.

Синдром
Маллори-Вейсса

Кровотечение,
как правило, артериальное. Тяжесть
кровотечения зависит от количества,
протяженности и глубины разрывов стенки
желудка, характера и калибра поврежденного
сосуда.

Основной
метод диагностики — ФГС. При выполнении
ФГС при продол­жающемся кровотечении
показана эндоскопическая остановка
кровотечения, гемостатическая и
дезинтоксикационная терапия.

Операция
показана при продолжающемся кровотечении
при кровопотере средней и тяжелой
степени при безуспешности эндоскопической
его остановки.

Объем
операции — гастротомия, прошивание
разрывов слизистой отдель­ными
узловыми или П-образными, или Z-образными
швами нерассасывающими
нитями. Целесообразно предварительно
захватить кровоточащие сосуды зажимами
и перевязать их. Ушивать разрывы следует
с нижнего их угла. Если прошивание
оказывается неэффективным, прибегают
к перевязке левой желу­дочной артерии
(операция Стойка).

В
послеоперационном периоде основное
внимание уделяют ликвидации анемии,
борьбе с парезом кишечника, профилактике
и лечению алкогольного делирия и
печеночной недостаточности, так как
высока угроза развития дели­рия.

Эрозивный
гастрит

Гастрит
является причиной кровотечений у 5-30%
больных со всеми кро­вотечениями.
Наиболее частая причина его возникновения
— употребление ал­коголя. Чаще всего
диагноз геморрагического гастрита
ставится путем исклю­чения других
заболеваний. Патогномоничных симптомов
нет. Основной метод диагностики — ФГС.
Кровотечение при геморрагическом
гастрите капиллярное (слизистая оболочка
«плачет» кровью).

Лечение
при геморрагическом гастрите консервативное
(см. — язвенная болезнь). Показана
эндоскопическая остановка кровотечения,
в том числе по­вторная.

Пептическая
язва анастомоза желудка, приводящей и
отводящей петель тонкой кишки.

Большое
значение имеет тщательный сбор анамнеза
о сроках и объеме вы­полненных операций,
характере и продолжительности болевого
синдрома.

Диагноз
уточняется при ФГС — необходимо
осмат­ривать не только анастомоз, но
и отводящую, и приводящую петлю тощей
кишки.

Начинают
лечение с консервативных мероприятий
(см. — язвенная бо­лезнь), делая упор
на максимальные дозы Н-блокаторов.

При
остановленном кровотечении после
купировании анемии показано дообследование
— рентгеноскопия желудка (размеры культи
желудка, ширина анастомоза, начало
эвакуации, ее окончание, ширина отводящей
петли и пассаж по ней, наличие заброса
барие­вой взвеси в приводящую петлю
и время задержки в ней, наличие грыжи
пище­водного отверстия диафрагмы),
анализ желудочного сока (через 2 суток
после отмены всех Н2 Н-блокаторов,
антацидов и спазмалитиков), дуоденальное
зон­дирование.

После
купирования анемии больного целесообразно
перевести для дообс­ледования в
специализированный хирургический
стационар.

Оперативное
лечение
при поступлении показано только при
продолжающемся кровотечении. Минимальный
объем — гастротомия, прошивание
кровоточащего сосуда в дне яз­вы, при
наличии технических возможностей —
стволовая ваготомия.