Хирургическая тактика при кровотечении
Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотложной операции:
- экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;
- срочной, когда слишком велика угроза его рецидива.
Таким образом, в экстренном порядке оперируют следующих пациентов:
- больных с профузным продолжающимся кровотечением, геморрагическим шоком и клинико-анамнестическими данными, свидетельствующими о кровотечении язвенной природы;
- больных с массивным кровотечением, если консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными;
- больных с рецидивом кровотечения в стационаре.
Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами представляется недостаточно надёжной, или есть указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, проводят в течение 12—24 ч с момента поступления (время, необходимое для подготовки больного к операции). Следует лишь подчеркнуть, что доля таких больных по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза постепенно сокращается, о чём уже было сказано выше. Особые надежды возлагают на комбинированный способ ведения таких больных, включающий адекватный эндоскопический гемостаз и современную противоязвенную терапию, включающую дозированное внутривенное введение блокатора протонной помпы под контролем 24-часовой рН-метрии.
Прогноз рецидива кровотечения, остановленного эндоскопически, основывают на учёте клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопического исследования. Клинико-лабораторные критерии высокой угрозы рецидива кровотечения:
- клинические признаки геморрагического шока;
- обильная рвота кровью и/или массивная мелена;
- дефицит глобулярного объёма, соответствующий тяжёлой степени кровопотери.
Эндоскопические критерии высокой угрозы возврата кровотечения:
- крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере;
- язвенный дефект большого диаметра и глубины;
- локализация язвы в проекции крупных сосудов.
Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивают как свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения.
Если кровотечение остановлено консервативными методами и риск его возобновления невелик, неотложное оперативное вмешательство не показано, таких больных ведут консервативно.
В практической хирургии выделяют ещё одну группу больных, для которых неотложная операция любого объёма неприемлема. Это больные преклонного возраста с предельной степенью операционно-анестезиологического риска, как правило, обусловленного декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесённой кровопотери. Таких больных, даже при указаниях на высокий риск рецидива кровотечения, вынужденно ведут консервативно, как указано выше, с динамическим эндоскопическим контролем. Контрольные эндоскопические исследования носят в таких случаях лечебный характер, их проводят ежедневно до исчезновения риска рецидива кровотечения. Хирургическую операцию таким больным проводят как сугубо вынужденную меру («операция отчаяния»).
Выбор метода хирургического вмешательства, прежде всего, зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска, а также локализации и характера кровоточащей язвы. До сравнительно недавнего времени вопрос о выборе метода операции при этом осложнении язвенной болезни решали фактически однозначно — резекция желудка. Сейчас у хирурга в арсенале существуют следующие средства хирургического лечения язвенных желудочных кровотечений.
Органосохраняющие операции с ваготомией (как правило, стволовой) применительно к запросам неотложной хирургии имеют особое значение, так как отличаются технической простотой. Остановка кровотечения из дуоденальной язвы заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами (рис. 1), а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Летальность после этой операции составляет 3—5%.
Рис. 1. Прошивание кровоточащей язвы. Выполнена продольная гастродуоденотомия. Края разреза разведены в поперечном направлении. На задней стенке двенадцатиперстной кишки видна язва с сосудом, которую прошивают 8-образным швом.
Антрумэктомия с ваготомией при дуоденальной локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно невысокой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Негативная сторона этой операции — техническая сложность, вместе с тем она обеспечивает более надёжную остановку кровотечения и большую радикальность лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно, когда массивному кровотечению предшествует длительный анамнез с упорным течением заболевания. Кроме того, такой вариант операции показан пациентам с сочетанными осложнениями — кровотечением и поздней стадией стеноза, а также при сочетанной форме язвенной болезни. При проведении вмешательства хирург .должен быть готов к закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Летальность после этой операции составляет 5—10%.
Пилоропластику с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии выполняют вынужденно в связи с продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопическим способом, как правило, у пациентов пожилого и старческого возрастов с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском. Послеоперационная летальность у таких больных превышает 50%.
Резекция желудка (рис. 2) показана при кровоточащей желудочной язве, если степень операционного риска сравнительно невысока. Послеоперационная летальность после резекции составляет 2—7%.
Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ можно предпринять у больных с предельно высокой степенью операционного риска. Этим технически несложным оперативным вмешательством можно остановить кровотечение из язвы желудка. Такие операции носят характер «вынужденных», когда другие средства гемостаза исчерпаны. Послеоперационная летальность превышает 50%.
Рис. 2. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру (схема операции): 1 — культя двенадцатиперстной кишки; 2— гастроэнтероанастомоз.
Послеоперационный период
Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода зависят от тяжести состояния больных (степень кровопотери, пожилой возраст и сопутствующие заболевания), а также от характера проведённого оперативного вмешательства. Послеоперационный период у больных, перенёсших прошивание кровоточащей язвы и органосбеегающие операции с ваготомией, имеет особенности. В ближайшем послеоперационном периоде больному проводят курс противоязвенной терапии, включающий ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. Особенность послеоперационного периода у этих больных — необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка.
Прогноз
Арсенал современных консервативных и оперативных методов позволяет с удовлетворительными результатами решить сложный вопрос об угрозе жизни больного с профузным язвенным кровотечением. Многое зависит от своевременности и адекватности оказания неотложной помощи.
После оценки ближайших результатов операций (резецирующих, органосохраняющих с ваготомией) больные, находящиеся на диспансерном наблюдении, должны быть через 2—3 мес переданы врачу-гастроэнтерологу. Прогноз рецидива язвы зависит не только от проведённого оперативного вмешательства (оно должно быть патофизиологически обоснованным), но и от хорошо организованной консервативной терапии (поддерживающая и противорецидивная антисекреторная терапия, антихеликобактерное лечение с достижением эрадикации). Особое место занимают больные, перенёсшие язвенные кровотечения из желудочной язвы. Им необходимо пристальное внимание из-за возможности ракового перерождения (малигнизации) хронической язвы желудка.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Кровотечение — обязательный признак
любой раны, который в той или иной степени
выраженности сопутствует любому
хирургическому вмешательству и
манипуляции. Кровотечение — состояние,
сейчас, в данную минуту, угрожающее
жизни больного и требующее быстрых
действий, направленных на его остановку.
Перед хирургом представлено решение
трёх основных задач:
• в кратчайшие сроки хотя бы временно
приостановить кровотечение, прекратить
потерю больным крови и таким образом
устранить угрозу его жизни;
• добиться надёжной остановки кровотечения
с минимальными потерями для функций
различных органов и систем организма;
• устранить в организме нарушения,
возникшие в результате кровопотери.
Только после того как кровотечение
прекратилось, можно думать, рассуждать,
дообследовать больного, собирать
консилиум, вызывать консультанта и т.д.
В какой-то степени действия хирурга при
кровотечении можно сравнить с устранением
пробоины на судне: нужно чем-нибудь
быстро прикрыть её, устранить течь,
чтобы внутрь не поступала вода, а
полноценный ремонт корабля по времени
терпит. Это не означает, что кровотечение
можно временно приостановить, а затем
никуда не спешить, нет, как только вы
сможете применить адекватный способ
остановки кровотечения, удовлетворяющий
требованию второй задачи (надёжность
и сохранность функций), вы обязаны это
сделать.
Существуют быстрые и надёжные способы
остановки кровотечения. Например,
кровотечение из раны верхней конечности
— что делать? Перевязали плечевую артерию
— кровотечение остановилось, просто и
надёжно. Но при этом вы лишаете
кровоснабжения всю конечность, развивается
ишемия и почти всегда — гангрена, требующая
её ампутации. Поэтому такой способ не
применяют. При обеспечении надёжности
нельзя пренебрегать нарушениями функций
органов. Можно раскрыть рану, тщательно
провести ревизию, выделить повреждённую
артериальную веточку и перевязать её.
В этом случае и конечность останется
жизнеспособной и кровотечение остановится.
При повреждении крупного магистрального
сосуда можно наложить сосудистый шов
(зашить дефект стенки сосуда, не закрывая
его просвет) и сохранить кровоток в
органе.
Однако даже после остановки кровотечения
наиболее адекватным способом нельзя
говорить о полном выздоровлении пациента.
Кровопотеря и возникшая из-за неё анемия
могут привести к декомпенсации функций
сердечно-сосудистой системы, полиорганной
недостаточности, поэтому необходимо
возместить кровопотерю и компенсировать
нарушенные функции органов.
Все методы остановки кровотечения делят
на две группы: временные иокончательные.
Временные методы направлены на решение
первой задачи, окончательные — на решение
второй задачи. Иногда сначала применяют
временные способы, а затем окончательные.
При возможности окончательные методы
применяют сразу, без предшествующих
временных, что, безусловно, является
оптимальным. Это зависит от места
оказания помощи (на улице, в стационаре
или операционной), оснащённости
стационара, квалификации хирурга и,
конечно, от того, какой характер носит
кровотечение.
Перед тем как разобрать способы временной
и окончательной остановки кровотечения,
следует обратить внимание на систему
спонтанного гемостаза.
Соседние файлы в папке Общая хирургия. Петров
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ж. Н. Кыжыров, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы
Стратегия хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) на протяжении более чем 70 лет базируется на трех основных установках:
1. Активная тактика – раннее оперативное вмешательство при профузном кровотечении в первые 24–48 ч от начала кровотечения (С. С. Юдин, 1933 г.; Финстерер, 1939 г.);
2. Выжидательная тактика – остановка кровотечения консервативными методами, оперативное лечение – после прекращения кровотечения, в «межуточном периоде» (Е. Л. Березов, 1935 г.; Б. К. Рабинович, 1939 г.);
3. Активно выжидательная тактика – начало лечения профузных кровотечений с консервативных методов и лишь при возобновлении кровотечения – оперативное лечение (Ю. Ю. Джанелидзе, 1933 г.; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961 г.).
Однако все еще не решен целый ряд ключевых аспектов данной проблемы: определение показаний к операции, выбор оптимального срока, рационального объема и метода вмешательства.
Интерес к этой проблеме связан с доминирующей частотой (45,9– 63,7 %) ЯГДК в общей структуре желудочно-кишечных кровотечений, с широким колебанием уровня общей и послеоперационной летальности, варьирующейся от 10 до 32 %. Неотложные операции по поводу массивных ЯГДК все еще сопровождаются высокой летальностью (5–15 %), а в группе больных пожилого и старческого возраста она составляет 20–25 %. При запоздалых вмешательствах, выполняемых на фоне тяжелой кровопотери, а также при рецидиве кровотечения послеоперационная летальность составляет 25–55 %. В последние годы, по данным литературы, активная хирургическая тактика при ЯГДК является одним из существенных факторов, способствующих снижению общей и послеоперационной летальности у этой категории больных.
По сведениям многих авторов, применение активной хирургической тактики в сочетании с индивидуально-дифференцированным выбором адекватного объема и метода операции дает возможность заметно уменьшить число «операций отчаяния» и снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности, частота которых варьируется от 12 до 17 % и от 2,9 до 20 % соответственно.
Для оценки результатов работы индивидуально-активной хирургической тактики при ЯГДК с учетом клинико-эндоскопической оценки состояния локального гемостаза в динамике и прогностических критериев риска рецидива кровотечения в Городской клинической больнице № 7 г. Алматы был проведен анализ результатов лечения 829 пациентов с ЯГДК, из суммарного числа (1485) больных, госпитализированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии за 2011–2014 г. в ГКБ № 7. Возраст больных составил 21–83 года. В группу повышенного операционного риска вошли 256 (30,8 %) больных пожилого и старческого возраста, страдающих различными серьезными сопутствующими заболеваниями. Наиболее тяжелые, профузные кровотечения вызывали язвы, локализовавшиеся по малой кривизне желудка. Язвенный анамнез продолжительностью 5 лет и более имели 548 (66,1 %) больных. У 128 (15,4 %) больных желудочно-кишечное кровотечение послужило первым клиническим проявлением язвенной болезни.
Вопрос о выборе сроков, объема и метода оперативного вмешательства при ЯГДК решали индивидуально и дифференцированно в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации, определяющей степень операционного риска: интенсивность и длительность кровотечения, объем кровопотери, возраст и тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия, личный опыт хирурга.
Для определения хирургической тактики использовали эндоскопические данные о состоянии локального гемостаза: к устойчивому гемостазу относили отсутствие свежей крови в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), видимой пульсации в зоне кровотечения и наличие плотного фиксированного тромба белого цвета. Неустойчивому гемостазу было характерно наличие старой или свежей крови в желудке или ДПК, пульсирующего кровотечения из сосуда в язвенном кратере и рыхлого тромба красного или желто-коричневого цвета.
Выполнялись следующие органосохраняющие операции: гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда или язвы, иссечение кровоточащей язвы, резекция желудка. При обосновании выбора оптимальных сроков оперативных вмешательств руководствовались установками, которых в настоящее время придерживается большинство хирургов: экстренная, срочная, ранняя плановая (отсроченная) операции.
Экстренную операцию производили на высоте активного кровотечения в любое время суток по жизненным показаниям больным (классы F Ia и F Ib) с продолжающимся профузным кровотечением на фоне геморрагического шока, кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени; с массивным кровотечением, у которых консервативные мероприятия, в том числе эндоскопические методы гемостаза, оказались неэффективными; с рецидивом кровотечения после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре. Срочную операцию считали показанной больным со средней степенью кровопотери (классы F IIa и F IIb) и остановившимся кровотечением при нестабильном гемостазе с наличием эндоскопических признаков угрозы рецидива кровотечения, а также больным с тяжелой степенью кровопотери, воздержавшимся по каким-либо причинам от экстренной операции. Оптимальным сроком выполнения срочной операции считали 24–72 ч с момента поступления больных в стационар. Раннюю плановую (отсроченную) операцию выполняли на 14–18-е сутки после поступления больным с остановившимся кровотечением при условии достижения стабильного гемостаза, адекватного восполнения кровопотери, полноценной коррекции гомеостаза, детального обследования пациентов.
Внедрение в клиническую практику диагностической и лечебной видеоэндоскопии, разработка достоверных критериев определения тяжести кровотечения и величины кровопотери позволили более объективно оценить состояние больных и прогнозировать исход лечения.
Для лечения больных применяли активную хирургическую тактику, основанную на индивидуально-дифференцированной оценке результативности консервативной терапии; прогностические критерии рецидива язвенного кровотечения (прогнозирование риска рецидива кровотечения с учетом комплексной интерпретации клинико-лабораторных показателей и данных локального гемостаза, полученных при активной контрольно-динамической эндоскопии). Также проводилась комплексная оценка этих показателей, что позволило сформулировать индивидуальную диагностическую и лечебную программу при ЯГДК.
Из 829 обследованных пациентов оперативное вмешательство произведено 327. Хирургическая активность составила 39,4 %. Неотложные операции выполнены 315 (96,3 %) больным, в том числе экстренные – 230 (73 %). Всем больным произведена гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы и сосуда. Из них умерли 18 (7,4 %) больных. Срочные операции выполнены в 85 (27 %) случаях. У 69 больных – гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы и сосуда, у 16 – резекция 2/3 желудка, из них по Бильрот-II в модификации Гофмейстера–Финстерера у 10 больных и по Бильрот-I у 6 больных. В этой группе умерли 4 больных после гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы (3) и резекции желудка. Ранние плановые операции были проведены 5 (2,0 %) больным, летальных исходов нет. После неотложных операций умерли 22 (6,7 %) больных. Общая летальность составила 7,3 % (61).
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что расширение показаний к неотложным операциям, основанных на клинико-эндоскопической оценке состояния локального гемостаза в динамике и прогностических критериях риска рецидива кровотечения, индивидуально-дифференцированный подход к выбору оптимального срока, объема и метода оперативного вмешательства позволяют существенно улучшить результаты лечения больных с ЯГДК.
Источник
