Хирургическая тактика при язвенных кровотечениях
Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотложной операции:
- экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;
- срочной, когда слишком велика угроза его рецидива.
Таким образом, в экстренном порядке оперируют следующих пациентов:
- больных с профузным продолжающимся кровотечением, геморрагическим шоком и клинико-анамнестическими данными, свидетельствующими о кровотечении язвенной природы;
- больных с массивным кровотечением, если консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными;
- больных с рецидивом кровотечения в стационаре.
Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами представляется недостаточно надёжной, или есть указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, проводят в течение 12—24 ч с момента поступления (время, необходимое для подготовки больного к операции). Следует лишь подчеркнуть, что доля таких больных по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза постепенно сокращается, о чём уже было сказано выше. Особые надежды возлагают на комбинированный способ ведения таких больных, включающий адекватный эндоскопический гемостаз и современную противоязвенную терапию, включающую дозированное внутривенное введение блокатора протонной помпы под контролем 24-часовой рН-метрии.
Прогноз рецидива кровотечения, остановленного эндоскопически, основывают на учёте клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопического исследования. Клинико-лабораторные критерии высокой угрозы рецидива кровотечения:
- клинические признаки геморрагического шока;
- обильная рвота кровью и/или массивная мелена;
- дефицит глобулярного объёма, соответствующий тяжёлой степени кровопотери.
Эндоскопические критерии высокой угрозы возврата кровотечения:
- крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере;
- язвенный дефект большого диаметра и глубины;
- локализация язвы в проекции крупных сосудов.
Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивают как свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения.
Если кровотечение остановлено консервативными методами и риск его возобновления невелик, неотложное оперативное вмешательство не показано, таких больных ведут консервативно.
В практической хирургии выделяют ещё одну группу больных, для которых неотложная операция любого объёма неприемлема. Это больные преклонного возраста с предельной степенью операционно-анестезиологического риска, как правило, обусловленного декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесённой кровопотери. Таких больных, даже при указаниях на высокий риск рецидива кровотечения, вынужденно ведут консервативно, как указано выше, с динамическим эндоскопическим контролем. Контрольные эндоскопические исследования носят в таких случаях лечебный характер, их проводят ежедневно до исчезновения риска рецидива кровотечения. Хирургическую операцию таким больным проводят как сугубо вынужденную меру («операция отчаяния»).
Выбор метода хирургического вмешательства, прежде всего, зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска, а также локализации и характера кровоточащей язвы. До сравнительно недавнего времени вопрос о выборе метода операции при этом осложнении язвенной болезни решали фактически однозначно — резекция желудка. Сейчас у хирурга в арсенале существуют следующие средства хирургического лечения язвенных желудочных кровотечений.
Органосохраняющие операции с ваготомией (как правило, стволовой) применительно к запросам неотложной хирургии имеют особое значение, так как отличаются технической простотой. Остановка кровотечения из дуоденальной язвы заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами (рис. 1), а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Летальность после этой операции составляет 3—5%.
Рис. 1. Прошивание кровоточащей язвы. Выполнена продольная гастродуоденотомия. Края разреза разведены в поперечном направлении. На задней стенке двенадцатиперстной кишки видна язва с сосудом, которую прошивают 8-образным швом.
Антрумэктомия с ваготомией при дуоденальной локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно невысокой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Негативная сторона этой операции — техническая сложность, вместе с тем она обеспечивает более надёжную остановку кровотечения и большую радикальность лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно, когда массивному кровотечению предшествует длительный анамнез с упорным течением заболевания. Кроме того, такой вариант операции показан пациентам с сочетанными осложнениями — кровотечением и поздней стадией стеноза, а также при сочетанной форме язвенной болезни. При проведении вмешательства хирург .должен быть готов к закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Летальность после этой операции составляет 5—10%.
Пилоропластику с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии выполняют вынужденно в связи с продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопическим способом, как правило, у пациентов пожилого и старческого возрастов с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском. Послеоперационная летальность у таких больных превышает 50%.
Резекция желудка (рис. 2) показана при кровоточащей желудочной язве, если степень операционного риска сравнительно невысока. Послеоперационная летальность после резекции составляет 2—7%.
Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ можно предпринять у больных с предельно высокой степенью операционного риска. Этим технически несложным оперативным вмешательством можно остановить кровотечение из язвы желудка. Такие операции носят характер «вынужденных», когда другие средства гемостаза исчерпаны. Послеоперационная летальность превышает 50%.
Рис. 2. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру (схема операции): 1 — культя двенадцатиперстной кишки; 2— гастроэнтероанастомоз.
Послеоперационный период
Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода зависят от тяжести состояния больных (степень кровопотери, пожилой возраст и сопутствующие заболевания), а также от характера проведённого оперативного вмешательства. Послеоперационный период у больных, перенёсших прошивание кровоточащей язвы и органосбеегающие операции с ваготомией, имеет особенности. В ближайшем послеоперационном периоде больному проводят курс противоязвенной терапии, включающий ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. Особенность послеоперационного периода у этих больных — необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка.
Прогноз
Арсенал современных консервативных и оперативных методов позволяет с удовлетворительными результатами решить сложный вопрос об угрозе жизни больного с профузным язвенным кровотечением. Многое зависит от своевременности и адекватности оказания неотложной помощи.
После оценки ближайших результатов операций (резецирующих, органосохраняющих с ваготомией) больные, находящиеся на диспансерном наблюдении, должны быть через 2—3 мес переданы врачу-гастроэнтерологу. Прогноз рецидива язвы зависит не только от проведённого оперативного вмешательства (оно должно быть патофизиологически обоснованным), но и от хорошо организованной консервативной терапии (поддерживающая и противорецидивная антисекреторная терапия, антихеликобактерное лечение с достижением эрадикации). Особое место занимают больные, перенёсшие язвенные кровотечения из желудочной язвы. Им необходимо пристальное внимание из-за возможности ракового перерождения (малигнизации) хронической язвы желудка.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Все
больные с желудочно-кишечными
кровотечениями подлежат госпитализации
в хирургический стационар независимо
от степени тяжести кровотечения,
общего состояния, причины, обусловившей
возникновение кровотечения.
При
поступлении необходимо выполнять ФГС
как можно раньше от момента поступления.
Перед ФГС при необходимости следует
тщательно отмыть желудок ледяной
водой зондом максимального диаметра,
ибо сгустки крови в желудке мешают
осмотру слизистой оболочки и могут быть
ошибочно приняты за опухоль. Запрещается
возврат больного для отмывания желудка
из эндоскопического кабинета назад
в приемный покой или в отделение. При
выявлении эндоскопистом продолжающегося
кровотечения об этом необходимо лично
поставить в известность дежурного
хирурга для избежания лишних транспортировок
больного и потерь драгоценного
времени.
Противопоказания
к ФГС: острый
инфаркт миокарда, острое нарушение
мозгового кровообращения, агональное
состояние.
При
наличии технических возможностей,
необходима хотя бы временная остановка
кровотечения при выполнении ФГС:
1)
электростимуляция кровоточащего сосуда,
участка слизистой;
клепирование
или лигирование кровоточащего сосуда;обкалывание
адреналином или 70° спиртом на растворе
новокаина вокруг зоны кровотечения;распыление
пленкообразующих веществ — ферракрил,
трансалеча и др.;местная
гипотермия — хлорэтил, углекислый газ;аргоноплазменная
коагуляция.
Консервативная терапия
Полный
физический и психический покой (то есть
строгий постельный режим) — 5 суток после
полной остановки кровотечения. Все
лечебные и диагностические процедуры,
транспортировки должны проводиться
больному в положении лежа.Локальная
гипотермия желудка с помощью пузырей
со льдом.Диета
Мейленграхта с первых суток поступления
в стационар при избрании консервативной
тактики ведения больного.Очищение
кишечника от крови — сифонные клизмы
до «чистой воды» с первых суток после
поступления больного в стационар до
появления стула коричневого цвета.Местное
воздействие на кровоточащий участок
— прием антацидов (альмагель по 1 столовой
ложке 6 раз в сутки или его аналоги).
6.
Парентеральное введение препаратов:
а) раствор
кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки
в течение 3-х суток, затем перейти на
прием per
os
кваматела 40 мг в сутки (или его аналоги
— Н-блокаторы или Н2-блокаторы).
б) этамзилат
натрий 12,5% — 2,0 внутримышечно 4 раза в
сутки (или дицинон 2% — 2,0);
в) платифиллин
0,2%-1,0 подкожно 2 раза в сутки;
7.
Восполнение ОЦК — инфузионная терапия
в зависимости от объема кровопотери
(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль,
растворы глюкозы, солевые растворы).
Переливание эритромассы, плазмы,
перфторана показано только при кровопотере
тяжелой степени (дефицит ОЦК более 30%,
Нв крови ниже 50 г/л).
Показания к операции и метод оперативного вмешательства
Язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, осложненная кровотечением.
Признана
активно-индивидуализированная тактика,
которая определяется с учетом данных
ФГС и оценки тяжести состояния больного.
Экстренные
операции производятся у больных с
профузным, продолжающемся кровотечением
сразу же при поступлении больного в
стационар., то есть больной с продолжающимся
кровотечением должен быть подан из
эндоскопического кабинета (или
приемного отделения) сразу в операционную.
Экстренная
операция также показана при любом
рецидиве кровотечения, в том числе
легкой степени, возникшем несмотря на
проводимое консервативное лечение,
во время пребывания больного в стационаре.
Срочные
операции выполняются в течение первых
4-6 часов пребывания больного в стационаре
после короткого периода интенсивной
предоперационной подготовки по
следующим клинико-эндоскопическим
критериям:
Эндоскопические
критерии:
Гемостаз
считать неустойчивым,когда:
в дне язвы четко определяется тромбированный
сосуд с тромбом красного, коричневого
или вишневого цвета; наличие рыхлого
или пульсирующего сгустка крови; наличие
свежей крови, содержимого цвета
«кофейной гущи» в желудке или
двенадцатиперстной кишке; тромб или
сгусток смывается струйкой воды.
Гемостаз
считать устойчивым,когда:
отсутствует свежая кровь, содержимое
цвета «кофейной гущи» в желудке или
двенадцатиперстной кишке; дно язвы
покрыто фибрином белого или грязно-серого
цвета; наличие плотно фиксированного
тромба белого цвета; в дне язвы гемосидерин;
тромб не смывается струйкой воды и не
удаляется при механическом воздействии.
Клинические
критерии: возраст
пациента, язвенные кровотечения в
анамнезе, тяжесть кровопотери,
давность от начала кровотечения, характер
сопутствующих заболеваний, характер
проводимой консервативной терапии.
Анатомо-морфологические
критерии:
локализация язвы, размеры, состояние
краев язвы.
Высокий
риск рецидива кровотечения:
кровотечение тяжелой и средней степени
тяжести; эндоскопически — признаки
неустойчивого гемостаза; возраст
пациентов от 30 до 60 лет и старше;
перенесенные ранее обострения язвенной
болезни, осложненные кровотечением;
хронические пенетрирующие язвы; особенно
задней стенки двенадцатиперстной кишки
и малой кривизны; размеры язвы 1 см и
более; кровотечение с давностью до 2-х
суток.
Низкий
риск развития рецидива кровотечения
в больнице: кровотечение легкой и средней
степени тяжести с давностью свыше 2-х
суток, признаки эндоскопически устойчивого
гемостаза; локализация язвы на передней
стенке двенадцатиперстной кишки; возраст
больных до 30 лет; отсутствие язвенного
анамнеза.
Таким
образом, срочная операция показана
больным с тяжелой и со средней степенью
кровопотери при давности кровотечения
до 2-х суток и признаками неустойчивого
гемостаза, а также больным, которые по
разным причинам отказались от
экстренной операции. Всем остальным
больным показана консервативная терапия
по вышеописанным принципам.
Для
исключения рецидива кровотечения нужно
установить постоянный зонд в желудок
или выполнить повторную ФГС.
Операция
в плановом порядке после полной остановки
кровотечения показана при незажившей
язве и при наличии других осложнений
(пенетрация, стеноз) через 18-21 день.
Наиболее
оптимальной операцией при кровотечении
из язвы желудка признана резекция
желудка с сохранением пилорического
жома. При невозможности ее выполнения,
показана резекция по Бильрот-I.
Операция иссечения язвы должна быть
признана порочной (так как по времени
ее выполнения она нисколько не короче,
зато приводит к частым осложнениям в
послеоперационном периоде и именно
из-за этого и гибели больного, а не из-за
тяжести его состояния при поступлении).
Операция
— гастротомия — прошивание язвы должна
выполняться в исключительно редких
случаях при наличии тяжелой сопутствующей
патологии.
При
кровотечении из язвы двенадцатиперстной
кишки наиболее оптимальной операцией
признана стволовая ваготомия в сочетании
с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу
с иссечением язвы или выведением ее за
контур двенадцатиперстной кишки
(экстерриторизацией).
При
невозможности ее выполнения (огромные,
каллезные язвы, пенетрация в соседние
органы) показана резекция желудка по
Гофмейстер-Финстереру или при низких
язвах на «У»-образно выключенной петле
с ушиванием культи двенадцатиперстной
кишки по Е.М.Благитко. Резекция желудка
«на выключение» не обеспечивает
гемостаза и поэтому запрещена.
При
выполнении любых операций показана
установка назоеюнального зонда (на 30
см ниже связки Трейтца) для последующего
раннего кормления (со 2-х суток). В
послеоперационном периоде показана
антибактериальная терапия, анальгетики,
инфузионная терапия, прозерин, витамин
В12,сифонные
клизмы до «чистой воды» с первых суток
после операции, электростимуляция
кишечника. Вставать можно со 2-3 суток
после операции. На 12-14 сутки после
операции обязательна контрольная
рентгеноскопия желудка.
Кровотечение
при раке желудка
Ведущее
место в диагностике рака имеет ФГС, ибо
при ней кроме детального осмотра
опухоли, установления ее размеров,
возможна гистологическая верификация.
Следует помнить, что за опухоль может
быть принят сгусток крови в желудке.
Не
всегда кровотечения свидетельствуют
о запущенности рака. Вопрос о радикальности
операции и ее объеме может решиться
только во время операции.
Всем
больным, поступающим в стационар с
кровотечением при раке желудка,
назначается консервативная гемостатическая
терапия в полном объеме (см. — язвенная
болезнь). Если кровотечение удалось
остановить, то проводится обследование,
позволяющее уточнить диагноз,
распространенность процесса, наличие
метастазов (УЗИ, рентгенография легких,
рентгеноскопия желудка, лапароскопия).
При
продолжающемся кровотечении больного
следует оперировать. Только при прямых
противопоказаниях (резко выраженная
легочно-сердечная недостаточность,
наличие отдаленных метастазов и при
наличии гистологического подтверждения
рака!) от операции следует отказаться
и продолжить консервативную терапию.
Если
во время операции опухоль признана
нерезектабельной, имеются отдаленные
метастазы, то операцию следует закончить
прошиванием кровоточащего участка,
по возможности — прошиванием тканей
вокруг опухоли, перевязкой левой
желудочной артерии. В ряде случаев
(небольшая опухоль при наличии
отдаленных метастазов) допустима
паллиативная резекция желудка.
При
резектабельной опухоли — выполняется
радикальная операция по онкологическим
принципам.
Синдром
Маллори-Вейсса
Кровотечение,
как правило, артериальное. Тяжесть
кровотечения зависит от количества,
протяженности и глубины разрывов стенки
желудка, характера и калибра поврежденного
сосуда.
Основной
метод диагностики — ФГС. При выполнении
ФГС при продолжающемся кровотечении
показана эндоскопическая остановка
кровотечения, гемостатическая и
дезинтоксикационная терапия.
Операция
показана при продолжающемся кровотечении
при кровопотере средней и тяжелой
степени при безуспешности эндоскопической
его остановки.
Объем
операции — гастротомия, прошивание
разрывов слизистой отдельными
узловыми или П-образными, или Z-образными
швами нерассасывающими
нитями. Целесообразно предварительно
захватить кровоточащие сосуды зажимами
и перевязать их. Ушивать разрывы следует
с нижнего их угла. Если прошивание
оказывается неэффективным, прибегают
к перевязке левой желудочной артерии
(операция Стойка).
В
послеоперационном периоде основное
внимание уделяют ликвидации анемии,
борьбе с парезом кишечника, профилактике
и лечению алкогольного делирия и
печеночной недостаточности, так как
высока угроза развития делирия.
Эрозивный
гастрит
Гастрит
является причиной кровотечений у 5-30%
больных со всеми кровотечениями.
Наиболее частая причина его возникновения
— употребление алкоголя. Чаще всего
диагноз геморрагического гастрита
ставится путем исключения других
заболеваний. Патогномоничных симптомов
нет. Основной метод диагностики — ФГС.
Кровотечение при геморрагическом
гастрите капиллярное (слизистая оболочка
«плачет» кровью).
Лечение
при геморрагическом гастрите консервативное
(см. — язвенная болезнь). Показана
эндоскопическая остановка кровотечения,
в том числе повторная.
Пептическая
язва анастомоза желудка, приводящей и
отводящей петель тонкой кишки.
Большое
значение имеет тщательный сбор анамнеза
о сроках и объеме выполненных операций,
характере и продолжительности болевого
синдрома.
Диагноз
уточняется при ФГС — необходимо
осматривать не только анастомоз, но
и отводящую, и приводящую петлю тощей
кишки.
Начинают
лечение с консервативных мероприятий
(см. — язвенная болезнь), делая упор
на максимальные дозы Н-блокаторов.
При
остановленном кровотечении после
купировании анемии показано дообследование
— рентгеноскопия желудка (размеры культи
желудка, ширина анастомоза, начало
эвакуации, ее окончание, ширина отводящей
петли и пассаж по ней, наличие заброса
бариевой взвеси в приводящую петлю
и время задержки в ней, наличие грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы),
анализ желудочного сока (через 2 суток
после отмены всех Н2 Н-блокаторов,
антацидов и спазмалитиков), дуоденальное
зондирование.
После
купирования анемии больного целесообразно
перевести для дообследования в
специализированный хирургический
стационар.
Оперативное
лечение
при поступлении показано только при
продолжающемся кровотечении. Минимальный
объем — гастротомия, прошивание
кровоточащего сосуда в дне язвы, при
наличии технических возможностей —
стволовая ваготомия.
Соседние файлы в папке attachments
- #
- #
- #
- #
- #
22.05.20153.41 Mб24Стандарты хир.помощи Екатеринбург 2009.rtf
- #
Источник
