Химический способ остановки кровотечения

Химические способы окончательной
остановки кровотечений подразумевают
использование для достижения гемостаза
химических веществ. Однако многие из
веществ, применение которых традиционно
рассматривалось как химические способы
остановки кровотечений, включаются в
биологическую систему свертывания
крови (CaCl2, α-аминокапроновая
кислота, викасол) или имеют биологическую
природу (адреналин, метилэргометрин).
По этому их использование правильнее
рассматривать как биологические способы
остановки кровотечения (см. ниже).

Собственно химическими способами
остановки кровотечений является
использование химических веществ,
коагулирующих белки (10% растворы AgNO3,
KMnO4; 3% раствор перекиси водорода),
которые можно использовать местно для
остановки капиллярных кровотечений.

Биологические способы окончательной
остановки кровотечений

Принципы действия биологических способов
остановки кровотечений заключаются в
следующем:

• усилении (ускорении) свертывания крови;

• торможении лизиса образовавшихся
  сгустков;

• формированию спазма сосудов, приводящему
  к уменьшению темпа кровопотери,
  замедлению кровотока и ускорению
  фиксации сгустков в просвете раны
  сосуда.

Свертывание крови — сложный биохимический
ферментативный процесс, в котором
участвуют компоненты (факторы),
содержащиеся в плазме крови, форменных
элементах крови и тканях (Приложения)

Биологические способы остановки
кровотечений могут быть подразделены
на местные и общие.

Местные биологические способы гемостаза

а.) Растворы адреномиметиков.Раствор адреналина (Sol.Adrenalini hydrochloridi
0,1%-1,0) вызывает выраженный спазм сосудов,
продолжающийся до 1 часа. Официнальный
раствор прибавляют к растворам местных
анестетиков в количестве 0,1-0,2 мл на 100
мл раствора. При выполнении регионарной
анестезии за счет спазма сосудов
уменьшается кровотечение. Кроме того
анестетик медленнее рассасывается и
продолжительность его действия
увеличивается. С той же целью может
применяться раствор мезатона (Sol.Mesatonii
hydrochloridi 1%-1.0). Необходимо отметить, чток растворам местных анестетиков
нельзя добавлять раствор норадреналина— он обладает настолько сильным
сосудосуживающим действием, что может
вызвать ишемический некроз тканей.

Для остановки капиллярного кровотечения
из полости носа иногда исполоьзуют
тампоны или салфетки, смоченные раствором
адреналина или эфедрина (Sol.Ephedrini
hydrochloridi 5%-2.0).

б.) Адсорбируемые пломбировочные
материалы и раневые покрытия, содержащие
тромбин представляют собой пластинки
или губку из коллагена, модифицированной
целлюлезы или желатина, пропитанные
тромбином. Применяются местно для
остановки капиллярных кровотечений,
интраоперационно для остановки
паренхиматозных кровотечений (можно
тампонировать раны печени). Коллагеновый
каркас становится основой формирующегося
кровяного сгустка. В последующем
полимерная основа рассасывается.Гемостатическая губка отечественного
производства применяется в основном в
хирургии печени. Ее фиксация в ране
требует наложения швов, нередки случаи
нагноения вследствие неполного
рассасывания. Аналогичными свойствами,
но лучшим качеством обладает губкаСпонгостан (Этикон, Великобритания).

В последние годы широкое распространение
получил препарат ТахоКомб (Никомед,
Дания), представляющий собой пластинки
различной формы. Отличительной
особенностью этого препарата является
высокая адгезивная способность,
позволяющая не прибегать к дополнительной
фиксации препарата на раневой поверхности.
ТахоКомб используется при операциях
на печени, селезенке, поджелудочной и
щитовидной железах, легких, для укрепления
линии швов на кишечнике, герметизации
кишечных свищей. Схожими свойствами,
но меньшей адгезивной способностью
обладает препаратСерджисел(Этикон, Великобритания)

Ранее с той же целью применялись порошок
тромбина и фибринная пленка, которые в
настоящее время не выпускаются.

в.) Биологическая тампонада.Многие
биологические ткани, богатые тканевым
тромбопластином, могут быть использованы
для тампонады ран и полостей при
капиллярном и паренхиматозном
кровотечении. В брюшной полости чаще
всего с этой целью используется большой
сальник, на конечностях (костные полости)
и грудной клетке (остаточные плевральные
полости после нагноительных процессов,
бронхоплевральные свищи) используются
скелетные мышцы. С учетом хода сосудов
выкраивается прядь ткани необходимого
размера на питающей сосудистой «ножке».
Кровоточащая полость заполняется
биологическим тампоном, который
фиксируется в полости швами.

Кроме тампонов «на питающей ножке»
указанные ткани могут использоваться
как свободные трансплантаты. В этом
случае скелетные мышцы целесообразно
измельчать и перемешивать с порошком
антибиотиков. Это уменьшает вероятность
нагноения, облегчает выделение из ткани
тканевого тромбопластина и способствует
диффузному питанию ткани трансплантата.

В последующем биологический тампон
замещается соединительной тканью и
превращается в рубец.

а.) Переливание крови.Цельная
донорская кровь содержит весь комплекс
плазменных и клеточных факторов
свертывающей системы и может быть
использована для борьбы с гипокоагуляцией.
Однако в процессе хранения консервированной
крови происходит разрушение факторов
свертывания: в первые часы — плазменных
факторов свертывания, в 1-2 сутки —
тромбоцитов. В следствие этого ее
гемостатический потенциал значительно
снижается. Кроме того, консервант, в
качестве которого чаще всего используется
цитрат натрия, вносится в донорскую
кровь с избытком, что приводит к проявлению
его антикоагуляционного эффекта при
гемотрансфузии.

В историческом плане переливание
донорской крови явилось одним из первых
методов биологического гемостаза,
однако в свете выше изложенного очевидно,
что гемостатический эффект от переливаемой
консервированной донорской крови
невелик. В настоящее время переливание
цельной крови может применяться для
борьбы с гипокоагуляцией только как
крайняя, вынужденная мера. В военно-полевой
хирургии на этапе квалифицированной
медицинской помощи (МПП) и в гражданской
медицине в исключительных случаях при
отсутствии одногрупной крови допускается
переливание реципиенту с любой группой
крови с гемостатической целью крови
«универсального донора» — группа 0(I)
Rh-отрицательный, в дозе не более 500 мл,
за исключением детей (Инструкция по
переливанию крови и ее компонентов. МЗ
РФ. 25.11.2002.).

Большее значение для нормализации
системы гемостаза имеет переливание
отдельных компонентов донорско крови
свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной
массы.

Кроме того, могут использоваться прямое
переливание донорской крови, переливание
гепаринизированной (стабилизированной)
донорской крови, переливание свежецитратной
крови.

Подробнее эти виды гемотрансфузий
рассматриваются в третьей части
настоящего пособия.

б.) Тромбоцитарная массаполучается
из донорской крови путем поточного
плазмафереза и может быть использована
как гемостатическое средство. Следует
учитывать, что тромбоцитарная масса
содержит не весь комплекс факторов
свертывания крови и богата консервантом
(цитрат натрия). Переливание тромбоцитарной
массы эффективно только при нарушениях
свертывания крови, обусловленнных
тромбоцитопенией. При других видах
коагулопатий трансфузию тромбоцитарной
массы необходимо использовать в комплексе
с другими препаратами.

Правила хранения и переливания
тромбоцитарной массы рассматриваются
в третьей части настоящего пособия.

в.) Свежезамороженная и антигемофильная
плазма (СЗП и АГП)содержат
белки-факторы свертывания, разрушающиеся
в первые часы при обычном хранении крови
и плазмы. Таким образом, эти препараты
являются универсальными источниками
плазменных факторов свертывающей и
противосвертывающей систем и могут
быть использованы при нарушениях
коагуляции любого генеза. Особенно
большое значение имеет их применение
при синдроме диссеминированного
свертывания крови (см. вторую часть
настоящего пособия).

Правила хранения и переливания данных
препаратов рассматриваются в третьей
части настоящего пособия.

г.) Криопреципитатявляется
специфическим препаратом для коррекции
гипокоагуляции при гемофилии. Получается
из донорской плазмы путем ее
фракционирования; содержит концентрат
антигемофилического глобулина — VIII
фактора свертывания, дефицит которого
наблюдается при гемофилии А, фибриноген
и фактор свертывания XIII. Кроме того,
необходимо отметить, что криопреципитат
является ценнейшим средством для лечения
острого ДВС-синдрома, поскольку одна
доза этого препарата содержит около 1
грамма фибриногена (см. раздел «ДВС-синдром
при острой кровопотере»).

Криопреципитат является средством
выбора в тех случаях, когда необходимо
введение больших объемов СЗП, но высокое
ЦВД лимитирует объем инфузии: 3-4 дозы
криопреципитата по своему эффекту
заменяют 1 литр СЗП.

Криопреципитат может использоваться
и при лечении сепсиса, поскольку (по
технологии приготовления) в нем содержатся
разнообразные иммуноглобулины, в
частности Ig М, обладающие высокой
антибактериальной активностью.

Правила хранения и переливания
криопреципитата изложены в Приложениях.

д.) Этамзитат (Дицинон)(Sol.Dicynoni
12,5% — 2,0) Вводят по 2-4 мл в вену, а затем
через каждые 4-6 часов по 2 мл. Дицинон
увеличивает в периферическом кровеносном
русле количество и физиологическую
активность тромбоцитов, нормализует
проницаемость сосудистой стенки, влияет
на формирование тромбопластина, благодаря
чему оказывает выраженное гемостатическое
действие.

е.) Ингибиторы протеаз.При
развитии кровотечения и острой кровопотере
наряду со свертывающей системой крови
активируется и противосвертывающая
система или система фибринолиза.
Подробнее об этом явлении смотри вторую
часть настоящего пособия. Торможение
действия протеолитических (фибринолитических)
ферментов, расщепляющих кровяные
сгустки, способствует повышению
коагуляционного потенциала крови.
Специфическим ингибитором фибринолиза
является ε-аминокапроновая кислота
(Sol. Acidi Aminocapronici 5%-100,0), которую вводят
внутривенно, капельно, по 100 мл 5% раствора;
назначают местно в виде присыпки на
раны, а также per os при желудочных
кровотечениях. Среди недостатков этого
препарата необходимо отметить частые
аллергические реакции (вплоть до
анафилактического шока) при внутривенном
введении и малую эффективность при
местном и пероральном применении.

Широкое использование при лечении
синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания нашли
Контрикал и Трасилол (Contrykali 10.000 ЕД;
Trasyloli 10.000 ЕД), которые вводят по 30 — 60 тыс.
ЕД, внутривенно, капельно, растворив в
200 — 400 мл физиологического раствора,
Гордокс (Gordox 100.000 ЕД), который применяется
также но в дозе 300 — 500 тыс. ЕД.

ж.) Хлорид (глюконат) кальция(Sol.Calcii chloridi 10%-10; Sol.Calcii gluconati 10%-10). Ион
Ca2+является IV фактором свертывания
крови (см. Приложения). Препараты кальция
в течение многих десятилетий использовались
как гемостатические, однако новейшие
исследования показали, что концентрация
Ca2+, необходимая для свертывания
крови, настолько мала, что клинические
ситуации, когда гипокоагуляция обусловлена
гипокальциемией, крайне редки. Вследствие
этого гемостатический эффект препаратов
кальция в последние годы подвергается
серьезному сомнению. В то же время
большинство хирургов продолжают их
использовать для остановки кровотечения,
поскольку побочные эффекты при
внутривенном капельном введении
растворов низкой концентрации (100 мл
1-2% раствора) практически не наблюдаются.
При струйном введении более концентрированных
растворов (10%) отмечаются чувство жара,
сердцебиение, повышение артериального
давления.

Катион Ca2+способен связывать
анион лимонной кислоты (цитрат), который
используется для консервирования крови.
Для профилактики цитратной интоксикации
(см. третью часть настоящего пособия)
при переливании крови и ее компонентов,
консервированных цитратными растворами,
внутривенно вводятся препараты кальция
из расчета 10 мл 10% CaCl2на каждые
500 мл перелитого препарата крови.

з.) Желатиноль(Sol.Gelatinoli — 400,0).
Является 8% раствором желатины, содержит
в себе значительное количество ионов
Ca2+, с наличием которых и связывалось
гемостатическое действие препарата. В
настоящее время чаще используется как
кровозаменитель гемодинамического
действия.

и.) Аскорбиновая кислота(Sol.
Acidi Asсorbinici 5%-1,0). Регулирует проницаемость
капилляров, нормализует
окислительно-восстановительные процессы,
чем косвенно влияет на работу свертывающей
и противосвертывающей систем.

к.) Викасол(Sol. Vikasoli 1%-1,0). Является
синтетическим аналогом витамина К,
который в печени превращается в
протромбин. Гемостатический эффект
викасола при парентеральном введении
проявляется только через 4-6 часов.
Эффективен при гипокоагуляции вследствие
угнетения синтеза протромбина — при
холемии, при использовании антикоагулянтов
непрямого действия (варфарин, синкумар,
фенилин). При прочих коагулопатиях
клинический эффект невелик. Побочные
действия редки, препарат общедоступен,
что и обусловило его широкое применение.

л.) Протамина сульфат(Sol. Protamini
sulfati 1%-1,0). Является специфическим
ингибитором экзогенного (введенного
путем инъекций) гепарина. Для нейтрализации
100 ЕД гепарина требуется 0,1-0,12 мл 1%
раствора, который вводится внутривенно
струйно, медленно или капельно.

м.) Утеротонические средства—
препараты, вызывающие сокращение мышцы
матки — используются для остановки
маточного кровотечения. Окситоцин
(Oxytocini 1 ml-5 EД) и питуитрин (Pituitrini 1 ml-5 ЕД)
являются гормонами задней доли гипофиза;
вводятся внутривенно, капельно 1 мл
препарата в 400 мл 5% раствора глюкозы.
Быстрое введение и передозировка
препарата может вызвать спазм сосудов
головного мозга и острое нарушение
мозгового кровообращения.

Специфическим эффектом питуитрина и
окситоцина является уменьшение кровотока
по воротной вене за счет спазма сосудов
кишечника, что позволяет использовать
эти препараты в той же дозировке для
остановки кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода при портальной
гипертензии.

Препараты спорыньи: эргометрин
(Ergometrini 0.02%-1.0); метилэргометрин
(Methylergometrini 0,02%-1,0) и прочие также усиливают
сокращение матки. Вводятся внутримышечно
или внутривенно по 0.25-1.0 мл.