Химические методы остановки кровотечения в хирургии

Химические способы окончательной
остановки кровотечений подразумевают
использование для достижения гемостаза
химических веществ. Однако многие из
веществ, применение которых традиционно
рассматривалось как химические способы
остановки кровотечений, включаются в
биологическую систему свертывания
крови (CaCl2, α-аминокапроновая
кислота, викасол) или имеют биологическую
природу (адреналин, метилэргометрин).
По этому их использование правильнее
рассматривать как биологические способы
остановки кровотечения (см. ниже).

Собственно химическими способами
остановки кровотечений является
использование химических веществ,
коагулирующих белки (10% растворы AgNO3,
KMnO4; 3% раствор перекиси водорода),
которые можно использовать местно для
остановки капиллярных кровотечений.

Биологические способы окончательной
остановки кровотечений

Принципы действия биологических способов
остановки кровотечений заключаются в
следующем:

• усилении (ускорении) свертывания крови;

• торможении лизиса образовавшихся
  сгустков;

• формированию спазма сосудов, приводящему
  к уменьшению темпа кровопотери,
  замедлению кровотока и ускорению
  фиксации сгустков в просвете раны
  сосуда.

Свертывание крови — сложный биохимический
ферментативный процесс, в котором
участвуют компоненты (факторы),
содержащиеся в плазме крови, форменных
элементах крови и тканях (Приложения)

Биологические способы остановки
кровотечений могут быть подразделены
на местные и общие.

Местные биологические способы гемостаза

а.) Растворы адреномиметиков.Раствор адреналина (Sol.Adrenalini hydrochloridi
0,1%-1,0) вызывает выраженный спазм сосудов,
продолжающийся до 1 часа. Официнальный
раствор прибавляют к растворам местных
анестетиков в количестве 0,1-0,2 мл на 100
мл раствора. При выполнении регионарной
анестезии за счет спазма сосудов
уменьшается кровотечение. Кроме того
анестетик медленнее рассасывается и
продолжительность его действия
увеличивается. С той же целью может
применяться раствор мезатона (Sol.Mesatonii
hydrochloridi 1%-1.0). Необходимо отметить, чток растворам местных анестетиков
нельзя добавлять раствор норадреналина— он обладает настолько сильным
сосудосуживающим действием, что может
вызвать ишемический некроз тканей.

Для остановки капиллярного кровотечения
из полости носа иногда исполоьзуют
тампоны или салфетки, смоченные раствором
адреналина или эфедрина (Sol.Ephedrini
hydrochloridi 5%-2.0).

б.) Адсорбируемые пломбировочные
материалы и раневые покрытия, содержащие
тромбин представляют собой пластинки
или губку из коллагена, модифицированной
целлюлезы или желатина, пропитанные
тромбином. Применяются местно для
остановки капиллярных кровотечений,
интраоперационно для остановки
паренхиматозных кровотечений (можно
тампонировать раны печени). Коллагеновый
каркас становится основой формирующегося
кровяного сгустка. В последующем
полимерная основа рассасывается.Гемостатическая губка отечественного
производства применяется в основном в
хирургии печени. Ее фиксация в ране
требует наложения швов, нередки случаи
нагноения вследствие неполного
рассасывания. Аналогичными свойствами,
но лучшим качеством обладает губкаСпонгостан (Этикон, Великобритания).

В последние годы широкое распространение
получил препарат ТахоКомб (Никомед,
Дания), представляющий собой пластинки
различной формы. Отличительной
особенностью этого препарата является
высокая адгезивная способность,
позволяющая не прибегать к дополнительной
фиксации препарата на раневой поверхности.
ТахоКомб используется при операциях
на печени, селезенке, поджелудочной и
щитовидной железах, легких, для укрепления
линии швов на кишечнике, герметизации
кишечных свищей. Схожими свойствами,
но меньшей адгезивной способностью
обладает препаратСерджисел(Этикон, Великобритания)

Ранее с той же целью применялись порошок
тромбина и фибринная пленка, которые в
настоящее время не выпускаются.

в.) Биологическая тампонада.Многие
биологические ткани, богатые тканевым
тромбопластином, могут быть использованы
для тампонады ран и полостей при
капиллярном и паренхиматозном
кровотечении. В брюшной полости чаще
всего с этой целью используется большой
сальник, на конечностях (костные полости)
и грудной клетке (остаточные плевральные
полости после нагноительных процессов,
бронхоплевральные свищи) используются
скелетные мышцы. С учетом хода сосудов
выкраивается прядь ткани необходимого
размера на питающей сосудистой «ножке».
Кровоточащая полость заполняется
биологическим тампоном, который
фиксируется в полости швами.

Кроме тампонов «на питающей ножке»
указанные ткани могут использоваться
как свободные трансплантаты. В этом
случае скелетные мышцы целесообразно
измельчать и перемешивать с порошком
антибиотиков. Это уменьшает вероятность
нагноения, облегчает выделение из ткани
тканевого тромбопластина и способствует
диффузному питанию ткани трансплантата.

В последующем биологический тампон
замещается соединительной тканью и
превращается в рубец.

а.) Переливание крови.Цельная
донорская кровь содержит весь комплекс
плазменных и клеточных факторов
свертывающей системы и может быть
использована для борьбы с гипокоагуляцией.
Однако в процессе хранения консервированной
крови происходит разрушение факторов
свертывания: в первые часы — плазменных
факторов свертывания, в 1-2 сутки —
тромбоцитов. В следствие этого ее
гемостатический потенциал значительно
снижается. Кроме того, консервант, в
качестве которого чаще всего используется
цитрат натрия, вносится в донорскую
кровь с избытком, что приводит к проявлению
его антикоагуляционного эффекта при
гемотрансфузии.

В историческом плане переливание
донорской крови явилось одним из первых
методов биологического гемостаза,
однако в свете выше изложенного очевидно,
что гемостатический эффект от переливаемой
консервированной донорской крови
невелик. В настоящее время переливание
цельной крови может применяться для
борьбы с гипокоагуляцией только как
крайняя, вынужденная мера. В военно-полевой
хирургии на этапе квалифицированной
медицинской помощи (МПП) и в гражданской
медицине в исключительных случаях при
отсутствии одногрупной крови допускается
переливание реципиенту с любой группой
крови с гемостатической целью крови
«универсального донора» — группа 0(I)
Rh-отрицательный, в дозе не более 500 мл,
за исключением детей (Инструкция по
переливанию крови и ее компонентов. МЗ
РФ. 25.11.2002.).

Большее значение для нормализации
системы гемостаза имеет переливание
отдельных компонентов донорско крови
свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной
массы.

Кроме того, могут использоваться прямое
переливание донорской крови, переливание
гепаринизированной (стабилизированной)
донорской крови, переливание свежецитратной
крови.

Подробнее эти виды гемотрансфузий
рассматриваются в третьей части
настоящего пособия.

б.) Тромбоцитарная массаполучается
из донорской крови путем поточного
плазмафереза и может быть использована
как гемостатическое средство. Следует
учитывать, что тромбоцитарная масса
содержит не весь комплекс факторов
свертывания крови и богата консервантом
(цитрат натрия). Переливание тромбоцитарной
массы эффективно только при нарушениях
свертывания крови, обусловленнных
тромбоцитопенией. При других видах
коагулопатий трансфузию тромбоцитарной
массы необходимо использовать в комплексе
с другими препаратами.

Правила хранения и переливания
тромбоцитарной массы рассматриваются
в третьей части настоящего пособия.

в.) Свежезамороженная и антигемофильная
плазма (СЗП и АГП)содержат
белки-факторы свертывания, разрушающиеся
в первые часы при обычном хранении крови
и плазмы. Таким образом, эти препараты
являются универсальными источниками
плазменных факторов свертывающей и
противосвертывающей систем и могут
быть использованы при нарушениях
коагуляции любого генеза. Особенно
большое значение имеет их применение
при синдроме диссеминированного
свертывания крови (см. вторую часть
настоящего пособия).

Правила хранения и переливания данных
препаратов рассматриваются в третьей
части настоящего пособия.

г.) Криопреципитатявляется
специфическим препаратом для коррекции
гипокоагуляции при гемофилии. Получается
из донорской плазмы путем ее
фракционирования; содержит концентрат
антигемофилического глобулина — VIII
фактора свертывания, дефицит которого
наблюдается при гемофилии А, фибриноген
и фактор свертывания XIII. Кроме того,
необходимо отметить, что криопреципитат
является ценнейшим средством для лечения
острого ДВС-синдрома, поскольку одна
доза этого препарата содержит около 1
грамма фибриногена (см. раздел «ДВС-синдром
при острой кровопотере»).

Криопреципитат является средством
выбора в тех случаях, когда необходимо
введение больших объемов СЗП, но высокое
ЦВД лимитирует объем инфузии: 3-4 дозы
криопреципитата по своему эффекту
заменяют 1 литр СЗП.

Криопреципитат может использоваться
и при лечении сепсиса, поскольку (по
технологии приготовления) в нем содержатся
разнообразные иммуноглобулины, в
частности Ig М, обладающие высокой
антибактериальной активностью.

Правила хранения и переливания
криопреципитата изложены в Приложениях.

д.) Этамзитат (Дицинон)(Sol.Dicynoni
12,5% — 2,0) Вводят по 2-4 мл в вену, а затем
через каждые 4-6 часов по 2 мл. Дицинон
увеличивает в периферическом кровеносном
русле количество и физиологическую
активность тромбоцитов, нормализует
проницаемость сосудистой стенки, влияет
на формирование тромбопластина, благодаря
чему оказывает выраженное гемостатическое
действие.

е.) Ингибиторы протеаз.При
развитии кровотечения и острой кровопотере
наряду со свертывающей системой крови
активируется и противосвертывающая
система или система фибринолиза.
Подробнее об этом явлении смотри вторую
часть настоящего пособия. Торможение
действия протеолитических (фибринолитических)
ферментов, расщепляющих кровяные
сгустки, способствует повышению
коагуляционного потенциала крови.
Специфическим ингибитором фибринолиза
является ε-аминокапроновая кислота
(Sol. Acidi Aminocapronici 5%-100,0), которую вводят
внутривенно, капельно, по 100 мл 5% раствора;
назначают местно в виде присыпки на
раны, а также per os при желудочных
кровотечениях. Среди недостатков этого
препарата необходимо отметить частые
аллергические реакции (вплоть до
анафилактического шока) при внутривенном
введении и малую эффективность при
местном и пероральном применении.

Широкое использование при лечении
синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания нашли
Контрикал и Трасилол (Contrykali 10.000 ЕД;
Trasyloli 10.000 ЕД), которые вводят по 30 — 60 тыс.
ЕД, внутривенно, капельно, растворив в
200 — 400 мл физиологического раствора,
Гордокс (Gordox 100.000 ЕД), который применяется
также но в дозе 300 — 500 тыс. ЕД.

ж.) Хлорид (глюконат) кальция(Sol.Calcii chloridi 10%-10; Sol.Calcii gluconati 10%-10). Ион
Ca2+является IV фактором свертывания
крови (см. Приложения). Препараты кальция
в течение многих десятилетий использовались
как гемостатические, однако новейшие
исследования показали, что концентрация
Ca2+, необходимая для свертывания
крови, настолько мала, что клинические
ситуации, когда гипокоагуляция обусловлена
гипокальциемией, крайне редки. Вследствие
этого гемостатический эффект препаратов
кальция в последние годы подвергается
серьезному сомнению. В то же время
большинство хирургов продолжают их
использовать для остановки кровотечения,
поскольку побочные эффекты при
внутривенном капельном введении
растворов низкой концентрации (100 мл
1-2% раствора) практически не наблюдаются.
При струйном введении более концентрированных
растворов (10%) отмечаются чувство жара,
сердцебиение, повышение артериального
давления.

Катион Ca2+способен связывать
анион лимонной кислоты (цитрат), который
используется для консервирования крови.
Для профилактики цитратной интоксикации
(см. третью часть настоящего пособия)
при переливании крови и ее компонентов,
консервированных цитратными растворами,
внутривенно вводятся препараты кальция
из расчета 10 мл 10% CaCl2на каждые
500 мл перелитого препарата крови.

з.) Желатиноль(Sol.Gelatinoli — 400,0).
Является 8% раствором желатины, содержит
в себе значительное количество ионов
Ca2+, с наличием которых и связывалось
гемостатическое действие препарата. В
настоящее время чаще используется как
кровозаменитель гемодинамического
действия.

и.) Аскорбиновая кислота(Sol.
Acidi Asсorbinici 5%-1,0). Регулирует проницаемость
капилляров, нормализует
окислительно-восстановительные процессы,
чем косвенно влияет на работу свертывающей
и противосвертывающей систем.

к.) Викасол(Sol. Vikasoli 1%-1,0). Является
синтетическим аналогом витамина К,
который в печени превращается в
протромбин. Гемостатический эффект
викасола при парентеральном введении
проявляется только через 4-6 часов.
Эффективен при гипокоагуляции вследствие
угнетения синтеза протромбина — при
холемии, при использовании антикоагулянтов
непрямого действия (варфарин, синкумар,
фенилин). При прочих коагулопатиях
клинический эффект невелик. Побочные
действия редки, препарат общедоступен,
что и обусловило его широкое применение.

л.) Протамина сульфат(Sol. Protamini
sulfati 1%-1,0). Является специфическим
ингибитором экзогенного (введенного
путем инъекций) гепарина. Для нейтрализации
100 ЕД гепарина требуется 0,1-0,12 мл 1%
раствора, который вводится внутривенно
струйно, медленно или капельно.

м.) Утеротонические средства—
препараты, вызывающие сокращение мышцы
матки — используются для остановки
маточного кровотечения. Окситоцин
(Oxytocini 1 ml-5 EД) и питуитрин (Pituitrini 1 ml-5 ЕД)
являются гормонами задней доли гипофиза;
вводятся внутривенно, капельно 1 мл
препарата в 400 мл 5% раствора глюкозы.
Быстрое введение и передозировка
препарата может вызвать спазм сосудов
головного мозга и острое нарушение
мозгового кровообращения.

Специфическим эффектом питуитрина и
окситоцина является уменьшение кровотока
по воротной вене за счет спазма сосудов
кишечника, что позволяет использовать
эти препараты в той же дозировке для
остановки кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода при портальной
гипертензии.

Препараты спорыньи: эргометрин
(Ergometrini 0.02%-1.0); метилэргометрин
(Methylergometrini 0,02%-1,0) и прочие также усиливают
сокращение матки. Вводятся внутримышечно
или внутривенно по 0.25-1.0 мл.

После любой временной остановки
кровотечения, на повреждённый сосуд
обычно накладывают кровоостанавливающий
зажим, а затем перевязывают центральный
и периферический концы лигатурами.

При кровотечении из крупного магистрального
сосуда, который необходимо сохранить,
следует восстановить его целостность
с помощью наложения сосудистого
шва.

При кровотечениях из труднодоступных
зон используют селективную эмболизацию
кровоточащего сосуда. С этой целью
через ангиографический катетер в
поражённую артерию вводят кусочки
абсорбируемой желатиновой губки,
металлические спирали и другие
приспособления, выполняющие роль
своеобразной пробки, закупоривающей
повреждённый сосуд. Артериальная
эмболизация в этой ситуации позволяет
избежать общей анестезии и больших
операций. Подобный вид остановки
кровотечения предпочитают при
кровотечениях, связанных с аррозией
сосудов, поскольку хирургическое
вмешательство в подобной ситуации
чревато высоким риском осложнений.

Все способы окончательной остановки
кровотечения принято разделять на
механические, физические, химические
и биологические.

Механические
способыокончательной
остановки кровотечений.

Давящая повязка.Метод
заключается в наложении на конечность
в проекции раны тугой циркулярной или
спиральной бинтовой повязки. Этот метод
может служить способом окончательной
остановки кровотечения при наружных
капиллярных кровотечениях и повреждении
подкожных вен.

Тампонада раны.Как способ
окончательной остановки кровотечения
тампонада может быть использована:

• при капиллярных наружных кровотечениях;

• при повреждении подкожных и некрупных
глубоких вен, имеющих коллатерали;

• при небольших паренхиматозных
кровотечениях.

При наружных кровотечениях(наличии
раны) тампонада может применяться только
как вынужденная мера. В отдельных случаях
тампонада может использоваться как
заключительный этап хирургической
обработки, например, если имеется
неостанавливающееся капиллярное
кровотечение вследствие нарушения в
свертывающей системе крови (диффузная
кровоточивость).

При паренхиматозных кровотеченияхтампонада применяется чаще. Концы
тампонов выводятся наружу через
дополнительные разрезы.

При носовом кровотечении бывает
необходима тампонада. Существуют
передняя и задняя тампонады: переднюю
осуществляют через наружные носовые
ходы, методика выполнения задней
представлена на рис. 5-11. Практически
всегда возникает устойчивый гемостаз.

Рис. 5-11. Методика задней
тампонады полости носа: а — проведение
катетера через нос и выведение его через
ротовую полость наружу; б — прикрепление
к катетеру капроновой нити с тампоном;
в — обратное выведение катетера с
втяжением тампона.

Перевязка сосудов в ране.Перевязывать сосуд в ране, непосредственно
у места повреждения, безусловно,
предпочтительнее. Такой способ остановки
кровотечения нарушает кровоснабжение
минимального объёма тканей. Чаще всего
во время операции хирург накладывает
на сосуд кровоостанавливающий зажим,
а затем лигатуру (временный способ
заменяется окончательным). В ряде
случаев, когда сосуд виден до повреждения,
его пересекают между двумя предварительно
наложенными зажимами. Альтернативой
лигирования может быть клипирование
сосудов — наложение на сосуд с помощью
специального клипатора металлических
скрепок (клипс). Этот метод широко
используют в эндоскопической хирургии.

Прошивание сосуда в ране. В тех
случаях, когда кровоточащий сосуд не
выступает над поверхностью стенки раны
и захватить его зажимом невозможно,
применяют наложение вокруг сосуда
Z-образного шва через окружающие ткани
с последующим затягиванием нити — так
называемое прошивание сосуда (рис.
5-10).

Рис. 5-10. Прошивание кровоточащего
сосуда

Клипирование. При кровотечениях
из сосудов, которые трудно или невозможно
перевязать, используют клипирование —
пережатие сосудов серебряными
металлическими клипсами. После
окончательной остановки внутриполостного
кровотечения удаляют часть органа
(например, резекция желудка с кровоточащей
язвой) или весь орган (спленэктомия при
разрыве селезёнки). Иногда накладывают
специальные швы, например на край
повреждённой печени.

Перевязка сосудов «на протяжении».Суть метода состоит в том, что сосуд
через дополнительный разрез обнажается
и перевязывается выше места повреждения.
Речь идёт о лигировании крупного, часто
магистрального ствола проксимальнее
места повреждения. При этом лигатура
очень надёжно перекрывает кровоток по
магистральному сосуду, но кровотечение,
хотя и менее серьёзное, может продолжаться
за счёт коллатералей и обратного тока
крови. Самый главный недостаток перевязки
сосуда на протяжении — лишение
кровоснабжения большего объёма тканей,
чем при перевязке в ране. Такой способ
принципиально хуже, его применяют как
вынужденную меру.

Существует два показания к перевязке
сосуда на протяжении.

— Повреждённый сосуд невозможно
обнаружить, что бывает при кровотечении
из большого мышечного массива (массивное
кровотечение из языка — перевязывают
язычную артерию на шее в треугольнике
Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы
— перевязывают внутреннюю подвздошную
артерию и др.).

— Вторичное аррозивное кровотечение из
гнойной или гнилостной раны (перевязка
в ране ненадёжна, так как возможны
аррозия культи сосуда и рецидив
кровотечения, кроме того, манипуляции
в гнойной ране будут способствовать
прогрессированию воспалительного
процесса).

В указанных случаях в соответствии с
топографо-анатомическими данными
обнажают и перевязывают сосуд на
протяжении, проксимальнее зоны
повреждения.

Рис. Методы окончательной
остановки кровотечения из сосуда: а —
наложение лигатуры; б — электрокоагуляция;
в — перевязка и пересечение сосуда на
расстоянии; г — перевязка сосуда на
протяжении; д — обкалывание сосуда.

Наложение сосудистого шва.Это основной способ окончательного
гемостаза при повреждении крупных
сосудов. До настоящего времени чаще
всего используется ручной шов, для
которого применяются синтетические
нити с атравматическими иглами.

Рис. 5-12. Техника сосудистого шва
по Каррелю

Сосудистый шов — достаточно сложный
метод, требующий специальной подготовки
хирурга и определённого инструментария.
Его применяют при повреждёнии крупных
магистральных сосудов, прекращение
кровотока по которым привело бы к
неблагоприятным для жизни больного
последствиям. Различают ручной и
механический швы. Сосудистый шов должен
быть высокогерметичным и отвечать
следующим требованиям: он не должен
нарушать ток крови (отсутствие сужения
и завихрения), в просвете сосуда должно
находиться как можно меньше шовного
материала.

При разном характере повреждения
сосудистой стенки используют различные
варианты реконструктивного вмешательства
на сосудах: боковой шов, боковая заплата,
резекция с анастомозом «конец в конец»,
протезирование (замещение сосуда),
шунтирование (создание обходного пути
для крови). Боковой сосудистый шов
накладывают при касательном ранении
сосуда. После наложения шов укрепляют
с помощью фасции или мышцы. При
реконструкции сосудов в качестве
трансплантатов (протезов и шунтов)
применяют обычно аутовену, аутоартерию
или протезы сосудов из синтетических
материалов.

Искусственная эмболизация сосудов.
Метод относят к эндоваскулярной
хирургии. В настоящее время для остановки
лёгочных, желудочно-кишечных кровотечений
и кровотечений из бронхиальных артерий,
сосудов мозга разработаны и внедрены
методы искусственной эмболизации
сосудов. По методике Сельдингера
катетеризируют бедренную артерию,
катетер подводят к зоне кровотечения,
вводят контрастное вещество и, выполняя
рентгеновские снимки, выявляют место
повреждения (диагностический этап).
Затем по катетеру к месту повреждения
подводят искусственный эмбол (полистирол,
силикон), закрывающий просвет сосуда и
вызывающий быстрый его тромбоз. В месте
эмболизации в последующем происходит
образование тромба. Способ малотравматичен,
позволяет избежать большого хирургического
вмешательства, но показания к нему
ограничены, кроме того, нужны специальное
оборудование и квалифицированные
специалисты. Эмболизацию используют
как для остановки кровотечения, так и
в предоперационном периоде с целью
профилактики осложнений (например,
эмболизация почечной артерии при опухоли
почки для последующей нефрэктомии на
«сухой почке»).

Специальные методы борьбы с
кровотечениями. К механическим
методам остановки кровотечения относят
отдельные виды операций: спленэктомия
при паренхиматозном кровотечении из
селезёнки, резекция желудка при
кровотечении из язвы или опухоли,
лобэктомия при лёгочном кровотечении
и т.д.

Зонд Блэкмора.Одним из специальных механических
способов является применение
зонда-обтуратора Блэкмора при кровотечении
из варикозно расширенных вен пищевода
— довольно частого осложнения заболеваний
печени, сопровождающихся синдромом
портальной гипертензии.

Зонд Блэкмора, который представляет
собой желудочный зонд с двумя раздувающимися
через отдельные каналы баллонами,
расположенными на его конце и охватывающими
зонд в виде манжет. Первый (нижний,
желудочный) баллон, расположенный в 5 —
6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет
форму шара, второй баллон, расположенный
сразу за первым, — форму цилиндра. Зонд
с нераздутыми баллонами вводят в желудок
до третьей метки. Затем раздувают нижний
баллон путем введения 40 — 50 мл жидкости
и подтягивают зонд до тех пор, пока
раздутый баллон не вклинится в кардиальный
отдел желудка. После этого раздувают
верхний баллон, находящийся в пищеводе,
путем введения 50 — 70 мл жидкости. Таким
образом, вены кардиального отдела
желудка и нижней трети пищевода
оказываются прижатыми раздутыми
баллонами к стенкам органов и кровотечение
из них останавливается.

Рис. Зонд Блэкмора при пищеводном
кровотечении из варикозно-расширенных
вен пищевода: а — до раздутия баллонов
водой; б — после введения жидкости

Физические способы окончательной
остановки кровотечений.

Немеханические методы остановки
кровотечения применяют только при
кровотечениях из мелких сосудов,
паренхиматозном и капиллярном, так как
кровотечение из вены среднего или
большого калибра и тем более артерии
может быть остановлено только механически.
В основе физических способов остановки
кровотечений лежит использование
различных физических факторов, приводящих
к коагуляции белка или спазму сосудов.
Чаще всего используются низкие и высокие
температуры. Высокие температуры
свёртывают белки, а низкие температуры
вызывают спазм сосудов.

Местное охлаждение тканей. Местное
применение холода вызывает спазм
сосудов, что приводит к замедлению
кровотока и тромбозу сосудов. Практически
при любом виде травм можно применять
пузырь со льдом. Для профилактики
кровотечения и образования гематом в
раннем послеоперационном периоде на
рану кладут пузырь со льдом на 1 — 2 часа.
Метод может быть применён при носовом
кровотечении (пузырь со льдом на область
переносицы), желудочном кровотечении
(пузырь со льдом на эпигастральную
область). При продолжающемся желудочном
кровотечении можно также можно промывать
желудок через зонд холодной (+4 С) водой
(обычно при этом также используют
химические и биологические гемостатические
средства).

Местное нагревание тканей.Нагревание до температуры 50 — 55 °С также
дает эффективный спазм сосудов и вызывает
коагуляцию белков изливающейся крови.
К кровоточащей поверхности печени или
кости, прикладывают салфетки, пропитанные
горячим изотоническим раствором хлорида
натрия.Через 5-7 мин удаляют
салфетки и контролируют надёжность
гемостаза.

Диатермокоагуляция — наиболее
часто используемый физический способ
остановки кровотечения. Метод основан
на применении токов высокой частоты,
приводящих к коагуляции и некрозу
сосудистой стенки в месте контакта с
наконечником прибора и образованию
тромба. На тело пациента (на бедро,
голень, поясницу) накладывают электрод
большой площади. Второй электрод
(рабочий) выполнен в виде скальпеля,
пуговчатого зонда или пинцета. Способ
позволяет быстро остановить кровотечение
из мелких сосудов и оперировать на
«сухой ране», при этом в организме не
оставляют лигатуры (инородное тело).

Недостатки метода электрокоагуляции:
не применим на крупных сосудах, при
неправильной чрезмерной коагуляции
возникают обширные некрозы, что затрудняет
последующее заживление раны. Метод
можно применять при кровотечении из
внутренних органов (коагуляция
кровоточащего сосуда в слизистой
оболочке желудка через фиброгастроскоп)
и т.д.

Также используют для разъединения
тканей с одновременной коагуляцией
мелких сосудов (инструмент — «электронож»),
что значительно облегчает проведение
ряда операций, так как выполнение разреза
по существу не сопровождает кровотечение.
Рана, нанесенная электроножом или
подвергшаяся электрокоагуляции,
стерильна и не кровоточит. Исходя из
соображений антибластики, электронож
широко применяют в онкологической
практике.

Лазерная фотокоагуляция, плазменный
скальпель.Эти способы относят
к новым технологиям в хирургии, основаны
на том же принципе, что и диатермокоагуляция
(создание локального коагуляционного
некроза), но позволяют более дозировано
и мягко останавливать кровотечение.
Это особенно важно при паренхиматозных
кровотечениях. Данный метод используют
и для разъединения тканей (плазменный
скальпель). Лазерная фотокоагуляция и
плазменный скальпель высокоэффективны
и повышают возможности традиционной и
эндоскопической хирургии. Лазер —
сфокусированное в виде пучка электронное
излучение.

Лазерный
скальпель.Метод основан на
тепловом действии лазерного луча
(фотокоагуляция). Действие на ткани
лазерного скальпеля схоже с действием
электроножа. Лазерные скальпели
применяются при операциях на паренхиматозных
органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия)
и пр.

Плазменный
скальпель.Метод основан на
коагуляции кровоточащих сосудов струей
плазмы высокой температуры, т.е.
воздействие на ткани схоже с
диатермокоагуляцией и использованием
лазерного скальпеля.

Химические и биологические методы
окончательной
остановки кровотечений

Принципы действия химических и
биологических способов остановки
кровотечений заключаются в усилении
(ускорении) свертывания крови, торможении
рассасывания (лизиса) образовавшихся
сгустков, формировании спазма сосудов,
приводящего к уменьшению темпа
кровопотери, замедлении кровотока и
ускорении фиксации сгустков в просвете
раны сосуда.

Кровоостанавливающие вещества делят
на средства общего (резорбтивного) и
местного действия. Общее действие
развивается при поступлении вещества
в кровь, местное — при непосредственном
его контакте с кровоточащими тканями.

Вещества для общего (резорбтивного)
применения

Общее применение различных
кровоостанавливающих (гемостатических)
средств (под контролем свёртывающей
и противосвёртывающей систем крови).
Гемостатические вещества общего
(резорбтивного) действия широко
используются при внутренних кровотечениях.
Гемостатические вещества резорбтивного
действия вводят в организм больного,
вызывая ускорение процесса тромбирования
повреждённых сосудов.

Основные препараты перечислены ниже.