Характеристика кровотечений по степени тяжести
Все виды кровотечений, кодирующиеся в МКБ-10 как R58, подразделяют на наружные и внутренние. При классификации этого состояния учитываются сроки, за которые кровь истекает из сосудов или капилляров, степень кровопотери, характер повреждения сосуда, причина, спровоцировавшую выход соединительной ткани внутренней среды организма, и некоторые другие факторы. Истекающая кровь разнится по цвету и консистенции.
Причинами кровотечений являются:
- Нарушение целостности сосудов, связанное с травмой, изъязвлением и эрозией сосуда, распадом опухоли.
- Геморрагические диатезы. Обе причины могут сочетаться.
Очень важно выявить симптомы, указывающие на источник кровопотери, и оценить уменьшение внутрисосудистого объема крови.
На этой странице вы узнаете, какие существуют виды кровотечений и как они характеризуются по степени тяжести.
Характеристика кровотечений по степени тяжести
Кровотечение (кровопотерю) можно разделить по тяжести на три степени:
- I степень тяжести (легкие) — состояние удовлетворительное, слабость, тахикардия — 100/мин. При этой степени кровотечения кожные покровы бледные, но теплые; систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст.
- II степень тяжести (средней степени тяжести) — выраженная слабость, тахикардия более 100/мин, АД 80—100 мм рт. ст.; кожные покровы влажные.
- III степень (тяжелые) — геморрагический шок. Резкая слабость, кожа бледная, холодная; пульс нитевидный; систолическое аотериальное давление менее 80 мм рт. ст. Анурия.
Решающее значение в лабораторной диагностике имеет определение объема циркулирующей крови, т.к. именно волемические нарушения определяют степень тяжести состояния больного и проявлений кровопотери.
Таблица «Диагностика кровопотери различной степени тяжести»:
Объем кровопотери, мл | Удельный вес крови, г/мл | Гематокрит, % | Гемоглобин, г/л |
До 500 | 1,057-1,054 | 44-40 | Более 100 |
До 1000 | 1,053-1,050 | 38-32 | 80-100 |
До 1500 | 1,049-1,044 | 30-22 | 50-80 |
Симптомы и этиология скрытого внутреннего кровотечения
При скрытом внутреннем кровотечении кровь скапливается в полостях тела, не сообщающихся с окружающей средой.
Таблица «Симптомы скрытого кровотечения, этиология, анамнез и исходы»:
Кровотечение | Этиология | Анамнез и исходы |
Внутригрудное | Переломы ребер | Травма груди, боль и нарушения дыхания. Кровь в плевральной полости |
Повреждение легкого | Травма груди, прогрессирующее нарушение дыхания. Кровь в плевральной полости | |
Тампонада сердца | Проникающее ранение грудной клетки. При таком скрытом кровотечении наблюдается глухость сердечных тонов. Низкое АД. Высокое ЦВД. | |
Внутрибрюшное | Разрыв печени или селезенки | Травма живота, боли в животе, возникающие при дыхании; боли в лопатке. Тупость при перкуссии живота |
Разрыв трубы при внематочной беременности | Нарушение менструального цикла. Тупая боль в животе с иррадиацией в плечо. Тупость при перкуссии живота | |
Забрюшинное | Разрыв аневризмы аорты | Острая боль в животе. Синкопе. Шок. Экхимозы в боковых отделах живота, в паху, у основания полового члена. Изменение пульса на бедренной артерии |
Мышечно-скелетное | Переломы костей с гематомой | Травма, отек тканей. Увеличение окружности конечностей |
В зависимости от снижения объема циркулирующей крови и глобулярного объема окончательно определяется тяжесть кровопотери.
Геморрагические синдромы
Выделяют 4 типа геморрагических синдромов:
- коагулопатии;
- тромбоцитопении;
- тромбоцитопатии;
- нарушение гемостаза сосудистого генеза.
Проявления нарушений гемокоагуляции: снижение активности плазменных факторов свертывающей системы крови, понижение активности тромбоцитарных факторов, повышение активности противосвертывающей системы, гиперфибринолитические состояния (лейкоз, анемия, агранулоцитоз, миеломная болезнь, гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура).
Кровохарканье и легочное кровотечение: основные признаки
Кровохарканье при кровотечении характеризуется появлением в мокроте примеси крови. Отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты свидетельствует о легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть обусловлены разными причинами: эррозией сосудов (опухоли, каверны, бронхоэктазы), разрывом сосудистой стенки и др.
Кровохарканье и легочное кровотечение дифференцируют от желудочно-кишечного и пищеводного кровотечения, что особенно важно, если легочное кровотечение не сопровождается кашлем. Отличить этот вид кровотечения от рвоты с кровью можно по таким основным признакам, как ярко-красный цвет крови, при этом пенистая кровь не свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами; реакция ее кислая.
Таблица «Признаки легочного вида кровотечений и кровохарканья при некоторых заболеваниях»:
Причина | Основные признаки кровохарканья |
Острый бронхит | Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови |
Пневмония | Ржавая мокрота; острое заболевание с лихорадкой и одышкой; воспалительный очаг в легких |
Абсцесс легкого | Гнойная мокрота с прожилками крови; лихорадка; боль в грудной клетке плеврального характера |
Туберкулез | Гнойная мокрота с прожилками крови; снижение массы тела; лихорадка |
Туберкулома | Шаровидный инфильтрат на рентгенограмме органов грудной клетки; туберкулез в анамнезе |
Бронхоэктатическая болезнь | Обильная гнойная мокрота; предыдущие эпизоды кровохарканья в течение месяцев или лет |
Рак бронха | Длительное выделение слизистой мокроты с прожилками крови; снижение массы тела |
Аденома бронха | Рецидивирующее кровохарканье у практически здоровых людей |
Инфаркт легкого | Сгустки крови, не смешанные с мокротой; боль в грудной клетке плеврального характера и одышка; факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей, вен малого таза |
Отек легких | Пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая), выраженная одышка; сопутствующие заболевания сердца |
Пороки развития сосудов легких | Рецидивирующее кровохарканье; синдром Ослера — Вебера — Рандю с множественными телеангиоэктазиями |
Контузия легких | Предшествующая травма грудной клетки |
Геморрагическийдиатез | Кровохарканье вслед за упорным кашлем; кровотечение из других мест |
Врожденные пороки сердца | Цианоз, симптом «барабанных палочек» |
Легочнойваскулит | Гранулематоз Вегенера (вовлечение верхних и нижних отделов дыхательных путей, антинуклеарные антитела); синдром Гудпасчера (вовлечение легких и почек, антитела к базальной мембране клубочков) |
Другие причины легочной гипертензии | Митральный стеноз; первичная легочная гипертензия |
Носовые кровотечения: причины и основные признаки
Истечение крови из передних носовых отверстий или носоглотки может возникать без видимой внешней причины (спонтанное носовое кровотечение). Также причиной носового кровотечение может быть травма или недавно перенесенная операция.
Основной симптом — истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых отверстий, стекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. Из-за заглатывания крови возникает кровавая рвота. Если кровотечение скрытое и длительное, может развиться предобморочное и обморочное состояние — бледность кожи, холодный пот, слабый частый пульс. Также сопутствующими признаками обильного носового кровотечения является падение АД и нарушение сознания.
Возможно развитие осложнений: геморрагического шока, обморока, постгеморрагической анемии, обострения хронических заболеваний.
Необходимо дифференцировать носовое кровотечение от кровотечения из:
- нижних дыхательных путей (трахея, бронхи, легкие), при котором кровь алая, пенистая и кровотечение сопровождается кашлем и кровохарканьем;
- верхних отделов ЖКТ, при попадании рвоты в полость носа, учытываются данные осмотра и характерный анамнез.
Кровотечение после экстракции зуба
Первичное кровотечение после экстракции зуба — истечение крови не останавливается самостоятельно после проведенной операции.
Вторичное кровотечение после экстракции зуба — прекратившееся после операции истечение крови развивается снова.
Упорное кровотечение после экстракции зуба, необъяснимое обширностью и глубиной травмы, позволяет думать о геморрагическом диатезе.
Желудочно-кишечные кровотечения: причины, симптомы и степени кровопотери
Чаще всего обусловлены образованием дефекта сосудистой стенки (язва или распад опухоли), нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, сепсис, интоксикация, инфекция), циррозом печени (кровотечение из расширенных вен пищевода), разрывом слизистой пищевода и желудка (синдром Маллори — Вейсса).
Таблица «Причины желудочно-кишечных кровотечений»:
Из верхних отделов ЖКТ | Из нижних отделов живота | |
Язва двенадцатиперсной кишки и/или желудка | Дивертикулит или миккелевский дивертикулит |
Желудочно-кишечные кровотечения разделяют по причине локализации источника кровотечения, характеру (острое, профузное, рецидивирующее и повторное) и степени кровопотери.
- I степень (легкие) — состояние удовлетворительное. Однократная рвота или оформленный стул черного цвета. Для этой степени желудочно-кишечного кровотечения характерна слабость, тахикардия — 80-100/мин, кожные покровы бледные, но теплые; систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст.; диурез > 2 л/сут.
- II степень (средней степени тяжести) — состояние средней тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. Симптомами этой степени желудочно-кишечного кровотечения являются выраженная слабость, тахикардия более 100—110/мин, АД 100—120 мм рт. ст.; диурез < 2 л/сут.
- III степень (тяжелые) — геморрагический шок. Состояние тяжелое; сознание нарушено до комы. Повторная рвота малоизмененной кровью, жидкий дегтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». Резкая слабость, кожа бледная, холодная; пульс нитевидный; систолическое АД < 90 мм рт. ст. Олигурия, метаболический ацидоз.
Выделяется скрытый период (без очевидных признаков) и период явных признаков.
Кровь при кровотечении:
- рвота — алой кровью (с-м Маллори-Вейсса, рак пищевода или кардии желудка); темной кровью (из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии); «кофейной гущей» (из хронической или острой язвы желудка или 12-перстной кишки);
- кровяная слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки);
- мелена (черный стул за счет превращения гемоглобина в гемосидерин) — кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
Геморрагический шок при кровотечении: признаки и терапия
Геморрагический шок – это наиболее тяжелое осложнение желудочно-кишечного кровотечения.
Признаки геморрагического шока при кровотечении:
- озноб;
- холодный пот;
- снижение наполнения вен;
- нарастающая тахикардия (частота сердечных сокращений > 100 уд/мин);
- гипотония (АД < 100 мм рт. ст.);
- одышка;
- снижение центрального венозного давления до отрицательных величин;
- психомоторное возбуждение, сменяемое угнетением.
Основа интенсивной терапии острой кровопотери и ее последствий — инфузионно-трансфузионная и респираторная. При геморрагическом шоке во время кровотечения главное — обеспечить устойчивый гомеостаз.
Внимание!
- Противопоказано при пониженном артериальном давлении вводить вазопрессоры, т.к. повышение артериального давления усилит кровотечение, а периферический ангиоспазм ослабит тканевой кровоток и усилит тканевую гипоксию. Введение хлорида кальция нецелесообразно и даже вредно, т.к. вызываемое им расширение сосудов может усилить кровотечение.
- Викасол — препарат, не являющийся средством экстренного действия и использующийся только при К-витаминзависимых коагулопатиях.
Госпитализация больного с кровотечением обязательна и производится в зависимости от подозреваемого или известного основного заболевания в общее реанимационное, гематологическое, хирургическое или ЛОР-отделение.
Статья прочитана 1 852 раз(a).
Источник
Клиническая оценка тяжести кровопотери является исторически самым ранним способом определения нарушений постгеморрагических нарушений гомеостаза, но в настоящее время – самым распространенным способом. Описание основополагающих клинических признаков травматического повреждения с острой кровопотерей мы находим уже в дневниках Н. И. Пирогова, относящихся к периоду Крымской кампании 1854 года: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно… ». Клиническая характеристика кровопотери, основанная на оценке уровня сознания, окраски и температуры кожных покровов, тонуса периферических вен, частоты пульса и дыхания, актуальна и в настоящее время.
Скрининговым методом оценки тяжести кровопотери является предложенный в 1967 году Алговером и Бури шоковый индекс, представляющий собой отношение частоты сердечных сокращений к систоличекому артериальному давлению. Чем выше индекс, тем массивнее кровопотеряе и хуже прогноз. В норме индекс равен 0, 5. Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери:
Величина шокового индекса | Ориентировочный дефицит ОЦК |
0, 8 | 10% |
0, 9 – 1, 2 | 20% |
1, 3 – 1, 4 | 30% |
1, 5 | 40% |
В связи с этим, все большему числу клиницистов представляются более физиологически обоснованными и клинически значимыми классификации кровопотери, основанные на клинически определяемой степени резистентности к ней организма. Именно уровень компенсации перенесенной кровопотери представляет несомненный практический интерес, ведь все последующие лечебные мероприятия направлены на стабилизацию функций организма, в той или иной степени нарушенных при кровотечении. Несомненно, к тому же, что в экстренной ситуации целесообразной и практически применимой является такая система оценки кровопотери, которая бы на основании минимального количества параметров позволяла адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но уже и на догоспитальных этапах медицинской помощи. Так, Н. А. Яицкий и соавт. (2002) разделяют острую кровопотерю на три степени только на основании величин АДсист и ЧСС (табл. 1)
Таблица 1. Изменения АД и ЧСС при различной степени кровопотери (по Н. А. Яицкому с соавт. , 2002).
Степень кровопотери | Лежа на спине | Сидя | ||
АДсист, мм Hg | ЧСС, в мин | АДсист, мм Hg | ЧСС, в мин | |
Легкая | 120 и более | 70 — 80 | 100 и более | 90 и менее |
Средняя | 100 и более | До 100 | 75 и более | До 120 |
Тяжелая | Менее 100 | Более 100 | Менее 75 | Более 120 |
Являясь отражением состояния макроциркуляции и, весьма ориентировочно, состояния микроциркуляции, измерение АД может служит быстрым методом оценки гемодинамики и проведения простого ее мониторинга.
К сожалению, предложенные классификации острой кровопотери, основанные на анализе только лабораторных данных, оказываются несостоятельными ввиду невозможности применения их в ранние сроки кровотечения. При массивном кровотечении в первые часы показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита остаются в пределах исходных значений, т. к. не успевает развиться аутогемодилюция. В некоторых работах прямо указывается, что величина гематокрита лишь отражает проводимую инфузионную терапию, но не является показателям наличия и выраженности кровотечения. Лишь спустя 6-24 часа вследствие аутогемодилюции, проведения заместительной инфузионной терапии показатели красной крови снижаются и позволяют рассчитать предварительный объём кровопотери. Уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в периферической крови в ранние сроки кровотечения (1-2 сутки) не отражают истинной тяжести возникшей кровопотери, что затрудняет изолированное использование этих гематологических показателей на ранних этапах диагностики (В. Н. Липатов, 1969; Вострецов Ю. А. , 1997).
В современной клинической практике наибольшее распространение получили методы оценки тяжести кровопотери, имеющие в своей основе анализ комплекса клинических и рутинных лабораторных критериев.
В 1982 году Американская коллегия хирургов на основании интегрального анализа десятков тысяч случаев острых кровотечений различной этиологии, предложила дифференцировать кровопотерю на 4 класса кровотечений в зависимости от клинической симптоматики (по P. L. Marino, 1998):
класс I – при этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя; ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС увеличивается не менее, чем 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное (соответствует потере 15% объема циркулирующей крови или менее) ;
класс II – основным клиническим признаком его является ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее, чем на 15 мм. рт. ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное, в положении лежа АД нормальное или несколько снижено, диурез сохранен (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК) ;
класс III – проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией менее 400 мл/сутки (соответствует потере от 30 до 40% ОЦК) ;
класс IV – проявляется коллапсом и нарушением сознания до комы (потеря более 40% ОЦК).
В современной рациональной трансфузиологии основными ориентирами оценки тяжести кровопотери также являются адекватное сознание, достаточный диурез (> 0, 5 мл/кг/час), отсутствие гипервентиляции, показатели гемокоагуляции, динамика центрального венозного, пульсового и среднего динамического давления, изменение артерио-венозной разницы по кислороду (А. П. Зильбер, 1999; В. С. Ярочкин 1997, 2004).
Одной из последних отечественных классификаций острой кровопотери предложена А. И. Воробьевым (2002). Автор подчеркивает, что именно клинические, а не лабораторные показатели должны являться определяющими в оценке тяжести кровопотери (табл. 2).
Таблица 2. Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (по А. И. Воробьеву с соавт. , 2002).
Показатель | Степень тяжести | |||
I | II | III | IV | |
Пульс, в мин. | < 100 | > 100 | > 120 | > 140 |
АД | Нормальное | Нормальное | Понижено | Резко понижено |
Пульсовое давление | Нормальное или повышено | Понижено | Понижено | Резко понижено |
ЧДД, в мин. | 14 — 20 | 20 — 30 | 30 — 40 | > 40 |
Почасовой диурез, мл | > 30 | 20 — 30 | 5 — 15 | Отсутствует |
Состояние ЦНС | Легкое возбуждение | Возбуждение | Заторможенность | Прекома |
Объем кровопотери, мл (% ОЦК) | < 750 (< 15) | 750 – 1500 (15 – 30) | 1500 – 2000 (30 – 40) | > 2000 (> 40) |
В повседневной клинической практике мы используем классификацию тяжести кровопотери, основанную как на оценке клинических критериев (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на оценке основополагающих показателей картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2005). Классификация различает четыре степени тяжести острой кровопотери:
I степень (легкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит – не менее 40%. Отражает величину дефицита ОЦК до 15%.
II степень (кровопотеря средней тяжести) – из клинических симптомов определяется ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт. ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 ударов в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80 – 100 г/л, гематокрит – в пределах 30 – 40%. Отражает величину дефицита ОЦК 15 – 25%.
III степень (тяжелая кровопотеря) – клинически определяются признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные наощупь, выраженная бледность кожи и слизистых), гипотония (АДсист находится в пределах 80 – 100 мм рт. ст. ), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/час), уровень гемоглобина находится в пределах 60 – 80 г/л, гематокрит – в пределах 20 – 30%. Отражает величину дефицита ОЦК 25 – 35%.
IV степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – из клинических симптомов характерными являются нарушение сознания, глубокая гипотония (АДсист менее 80 мм рт. ст. ), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина находится ниже 60 г/л, гематокрита – 20%. Отражает величину дефицита ОЦК больше 35%.
В основу данной классификации положена оценка наиболее значимых клинических симптомов, отражающих реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в данной ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для определения показаний для трансфузии эритроцитарной массы.
Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными в силу успевшей развивиться за данный период гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует проводить, учитывая показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормальных значений.
Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется нам приемлемой и удобной именно для клиники ургентной хирургии, как минимум, по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, возможность определения степени кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет решить вопрос о необходимости начала инфузионной терапии и госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии.
По нашим наблюдениям из 1204 пациентов с ОГДЯК у большей части (35, 1%) пациентов при госпитализации была диагностирована кровопотеря II степени. С кровопотерей III и I степеней были госпитализированы соответственно 31, 2% и 24, 8% пациентов. Доля пациентов с кровопотерей IV степени составила 8, 9%. Доля пациентов с кровопотерей I степени с увеличением возраста пациентов имела тенденцию к снижению с 33, 5% у больных моложе 45 лет до 2, 3% у больных старческого возраста, что может быть объяснено уменьшающейся с возрастом резистентностью организма к кровопотере и возникновением выраженной клинической манифестации при сравнительно меньших темпах геморрагии. Напротив, массивная кровопотеря для больных пожилого и старческого возраста приобретает характер фатальной уже на догоспитальном этапе, о чем свидетельствует снижение доли больных с кровопотерей III и IV степеней в возрастных группах 60 – 74 лет и старше 75 лет.
Среди больных с кровопотерей I и II ст. наибольший удельный вес имели пациенты моложе 45 лет. Доля больных в возрасте 45 – 59 лет, составлявшая при кровопотере I ст. 31, 4%, достигает 40, 3% при кровопотере III ст. Данный возрастной контингент составлял практически половину больных с кровопотерей IV ст. Доля больных 60 – 74 лет достигает максимума при кровопотере II степени и уменьшается при усугублении тяжести кровопотери. Аналогичная картина распределения отмечается и у больных старческого возраста: 15, 9% среди больных со II ст. кровопотери и совсем незначительная среди больных с III (7, 5%) и IV (5, 5%) ст.
Сопоставление этиологической структуры и тяжести кровопотери в различных возрастных группах позволяют сделать следующие выводы. Пациенты 45 – 59 лет, составляя наибольшую долю из больных с кровопотерей III и IV ст. , одновременно имеют наибольший удельный вес в группе каллезных язв (36, 7%) и значительный (30, 8%) в группе хронических язв. Данный факт указывает именно на каллезную язву как на основной этиологический фактор возникновения острой массивной кровопотери при ОГДЯК. Существенная доля (35, 3%) больных в возрасте 60 – 74 лет от группы пациентов с каллезной язвой и существенной (хотя и меньшей по сравнению с предыдущей возрастной группой за счет уменьшения абсолютного числа больных) долей больных с кровопотерей III ст. (20, 4%) и IV ст. (19, 7%) также указывает на то, что каллезный характер язв – важный фактор возникновения массивного кровотечения. Незначительный удельный вес пациентов старше 75 лет среди всех с кровопотерей III и IV ст. (7, 5% и 5, 5%) даже при наличии у 20, 5% пациентов каллезных язв указывает на низкую резистентность больных данной группы к массивной кровопотере и их гибели еще на догоспитальном этапе.
Оценка нарушений системы гемостаза у больных с ОГДЯК. Помимо определения тяжести кровопотери принципиально важной задачей диагностики у пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями является количественная и качественная оценка нарушений системы гемостаза, поскольку расстройства гемокоагуляции являются важнейшим патогенетическим звеном синдрома острой массивной кровопотери, а их адекватная и своевременная коррекция – обязательным компонентом заместительной терапии. А. И. Воробьев и соавт. (2001) подчеркивают, что очень часто острая массивная кровопотеря происходит у больных с исходно существующими нарушениями в системе свертывания крови. Наиболее часто эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, нередко определяющего тяжесть течения синдрома острой массивной кровопотери, трансфузиологическую тактику ее восполнения и предупреждения развития острого ДВС-синдрома.
Гиперкоагуляционный синдром характеризуется определенными клиническими проявлениями и лабораторными признаками повышенной готовности крови к свертыванию при отсутствии тромбозов. Общее состояние при гиперкоагуляционном синдроме чаще удовлетворительное, больные могут отмечать чувство «тяжести в голове» и головную боль, быструю утомляемость, слабость. Кровь при заборе из вены сворачивается прямо в игле, места венепункции легко тромбируются. Несмотря на то, что кровяной сгусток в пробирке формируется быстро, он рыхлый и нестойкий; отмечаются укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту и АЧТВ, повышены агрегационные показатели тромбоцитов, удлинен фибринолиз.
Принято считать, что массивная кровопотеря, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики с расстройствами периферического кровотока, практически всегда сопровождается появлением гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома часто бывает весьма скоротечной и не диагностируется. Тем не менее, при данной фазе ДВС-синдрома признаки гиперкоагуляции выражены весьма отчетливо: укорочены АЧТВ, протромбиновое время, снижены уровень фибриногена и число тромбоцитов. Скорость образования кровяного сгустка в пробирке по-прежнему ускорено, но он остается рыхлым и нестойким.
Для гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома характерны с одной стороны лабораторные маркеры коагулопатии потребления а с другой – наличием признаков гипокоагуляции и диффузного геморрагического диатеза (кровоточивость гематомно-петехиального типа). Приводим основные лабораторные и клинические признаки гиперкоагуляционного синдрома и фаз ДВС-синдрома (табл. 3).
Таблица 3. Лабораторные и клинические признаки нарушений гемокоагуляции (по А. И. Воробьеву и соавт. , 2001).
Форма нарушения гемокоагуляции | Лабораторные и клинические признаки |
Гиперкоагуляционный синдром | Лабораторные признаки: укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышение активности тромбоцитов; снижение активности фибринолиза. Клинические проявления: тромбирование иглы при венепункции, быстрое формирование рыхлого и нестойкого кровяного сгустка в пробирке. |
Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома | Лабораторные признаки: укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышение активности тромбоцитов при сниженном их количестве; снижение уровня фибриногена, АТ III, протеина С, активности фибринолиза. Клинические проявления: быстрое тромбирование иглы при венепункции, появлене признаков полиорганной недостаточности. |
Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома | Лабораторные признаки: удлинение АЧТВ, протромбинового времени, снижение количества и активности тромбоцитов; снижение уровня фибриногена, факторов свертывания, АТ III, протеина С; ускорение фибринолиза; резкое повышение уровня продуктов деградации фибрина, D-димеров. Клинические проявления: трудноконтролируемая диффузная кровоточивость, развернутая картина полиорганной недостаточности. |
Статья добавлена 2 апреля 2016 г.
Источник