Горбашко острые желудочно кишечные кровотечения

Страница: 7/7

По некоторым данным, основной причиной геморрагии при атеро­склерозе
и гипертонической болезни являются острые язвы и эро­зии
желудочно-кишечного тракта. Эти кровотечения носят
аррозивный характер, что было подтверждено во время операции или
на аутопсии. По-видимому,
спазм и тром­боз мелких сосудов желудка, наблюдающиеся при атеросклерозе
к гипертонической болезни, вызывают гипоксию слизистой
желудка и понижают устойчивость ее к воздействию желудочного сока, пищевых и
лекарственных веществ. Активность кислотно-пептического
фактора играет не последнюю роль в развитии острой язвы, так как она наиболее
часто локализуется в желудке.

Под нашим наблюдением находились 74 (4,17%) больных с острыми желудочно-кишечными
кровотечениями, причиной кото­рых являлись атеросклероз и гипертоническая болезнь.
У 51 из них обнаружена острая язва, осложненная кровотечением. Эти гемор­рагии
нередко носят массивный характер. Высокое кровяное давле­ние
способствует обильному кровотечению даже из мелких сосудов, которое может привести
к летальному исходу. Больше половины наших больных (38 из 74) имели геморрагии
с тяжелой степенью кровопотери.

Установление причины и локализации источника кровотечения у лиц с гипертонической
болезнью и атеросклерозом представ­ляет значительные трудности. Все больные
были старше 50 лет и не имели желудочного анамнеза. Кровотечение начиналось
вне­запно рвотой кровью или рвотой массами цвета кофейной гущи,
дегтеобразным стулом или их сочетанием. Только
у 4 больных кро­вотечения отмечались в прошлом. Кроме того, возможно сочетание
язвенной болезни с атеросклерозом и гипертонической болезнью. Это наблюдается
у больных пожилого и старческого возраста, когда язвенная болезнь более часто
сопровождается острым крово­течением (А. И. Горбашко,
1965; А. Г. Гукасян, А.
Ю. Иванова-Незнамова,
1965; А. С. Зазимко, 1965;
Н. С. Анишин, А.
Т. Тихий, 1972, и др.). Бессимптомное течение
язвенной болезни в этом воз­расте встречается в 26,9% (А. И. Горбашко, 1967).
Поэтому анам­нез и жалобы больного не всегда могут помочь в диагностике при­чины
кровотечения. В связи с этим важное значение приобретает рентгеноскопия и
гастрофиброскопия. Если первый метод исследо­вания
позволяет исключить или выявить значительные органиче­ские изменения, то гастрофиброскопия
дает возможность обнару­жить структурные изменения
слизистой, эрозии и плоские острые язвы.

Дивертикулы органов пищеварительного тракта. Дивертикулы пищевода, желудка,
двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки могут осложняться кровотечением.
Причиной кро­вотечения являются воспаление, изъязвление и аррозия артериаль­ных
или венозных сосудов стенки дивертикула. Эти кровотечения, по мнению С.
М. Бова (1967) и
В. Д. Братусь (1972), встречаются нечасто, и авторы приводят лишь единичные
наблюдения. В своей монографии А. Г. Земляной
(1970) описывает большое количество дивертикулов различной локализации, осложненных
острым крово­течением.

Клиническая картина при дивертикулах пищевода зависит от явлений
дивертикулита и степени кровопотери. Больные жалуются
на боль за грудиной или в эпигастральной области,
рвоту кровью, слабость и головокружение. Клиническая картина дивертикулов желудка,
осложненных острым кровотечением, напоминает чаще всего геморрагию язвенной
этиологии. Обнаружить дивертикул желудка нелегко даже при операции. В связи
с этим А.Г.Земляной (1970) предлагает во время оперативного вмешательства прибегать
к раздуванию желудка воздухом и только после получения отрицательных результатов
производить гастротомию и осматривать слизистую желудка

Синдром Маллори—Вейсса.
Разрывы слизистой кардиоэзофагальной зоны впервые описали Mallory и Weiss в
1929 г. В настоя­щее время это кровотечение не является редкостью. Причиной
кро­вотечения обычно является повторная рвота, ведущая к повыше­нию
внутрижелудочного давления и разрыву слизистой.

Под нашим наблюдением находилось 3 больных, доставленных
в клинику с острым желудочным кровотечением с тяжелой сте­пенью кровопотери,
у которых установлен разрыв слизистой кардиального
отдела желудка. Это были молодые, крепкие мужчины, регулярно употреблявшие водку.
Заболевание возникало на сле­дующий день после тяжелого опьянения и начиналось
повторной мучительной рвотой. Первые позывы сопровождались выделением желудочного
содержимого или принятой жидкости. После 2—5 по­зывов появлялось обильнее
выделение неизмененной крови и сгуст­ков. Такое начало кровотечения является
характерным для синдрома Маллори—Вейсса. Однако
синдром Маллори—Вейсса мо­жет сочетаться с другими заболеваниями, сопровождающимися
повторной рвотой, и следовательно, не является привилегией алко­голиков. При
грыжах пищеводного отверстия (М.П.Гвоздев, 1972)
и атрофии слизистой желудка раз­рывы могут возникать даже при незначительном
повышении внутрижелудочного и внутрибрюшного давления.

Установить правильный диагноз как на основании клинической картины, так и
рентгенологического исследования не удается. Это возможно сделать только при
гастрофиброскопии (В. И. Стручков с
соавт., 1970; В. С. Савельев с
соавт., 1972, и др.). У 1 из наших больных разрыв
слизистой выявлен с помощью гастрофиброско­пии, и
— была предложена операция, от которой он категорически отказался.

У 2 больных диагноз подтвержден во время операции. При вскрытии брюшной полости
и осмотре желудка у 1 больного обна­ружено обширное субсерозное кровоизлияние.,
распространяющееся от пищевода до пилорического
отдела. Это является достоверным признаком синдрома Маллори—Вейсса при глубоких
разрывах (А. И. Горбашко,
Е. Н.
Левковец, 1971), проникающих в толщу мышечного
слоя.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ

Острые кровотечения при заболевании дыхательных путей и лег­ких могут симулировать
желудочно-кишечные геморрагии и пред­ставлять значительные трудности для диагностики,
так как клини­ческое течение их не всегда является типичным.

Если кровь выделяется при кашле и имеет алый пенистый ха­рактер, а в анамнезе
имеется заболевание легких, то установление диагноза каких-либо трудностей не
представляет, Выявление характерных признаков при перкуссии и аускультации и
рентгено­логическая картина позволяют окончательно определить причину ле­гочного
кровотечения: туберкулез легких, хронический абсцесс, киста, рак легкого и бронхоэктазии.

Выбор метода лечения легочных кровотечений весьма сложен. До настоящего времени
считают, что кровотечение из легких под­лежит консервативному лечению, при котором
летальность колеб­лется от 21,6 (Ю. Д. Яцожинский, с соавт., 1969) до 26,5%
(И. В. Агофонов, 1965; П. Н. Фукс с соавт., 1965, и др.). Консер­вативное лечение
оказывается неэффективным, так как легочные кровотечения отличаются массивностью
и склонностью к рециди­вам. В связи с этим ряд хирургов (Ю. А. Когосов, 1960;
М. З.Соркин, 1965; В. А. Попиашвили, 1972, и др.) прибегают к резекции легких
в неотложном и плановом порядке. Резекции легких при кровотечении, выполняемые
в неотложном порядке в специализи­рованном учреждении, дают летальность 7,52%
(В. А. Попиаш­вили, 1972).

Таким образом, тактика хирурга при острых легочных кровоте­чениях должна
определяться индивидуально. Профузные кровоте­чения с тяжелой степенью кровопотери,
особенно рецидивирую­щие, являются показанием к неотложной операции—резекции
легких.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.

Горбашко А.И. “Острые желудочно-кишечные кровотечения”, М. “Медицина”, 1987
г.

“Хирургия”, 1976 г., №6.

“Здравоохранение Таджикистана”, 1988 г., №3.

“Здравоохранение Кахзахстана”, 1978 г., №9ю

“Хирургия”, 1974 г., №4.

“Клиническая хирургия”, 1983, №4.

Реферат опубликован: 11/04/2005 (15239 прочтено)