Гипотоническое кровотечение во время беременности

Среди осложнений родов на первое место по частоте и значимости следует поставить маточное кровотечение. Оно занимает видное место в структуре причин материнской смертности, составляя примерно 30-35%. Не случайно кровотечению в родах, его природе, особенностям, профилактике и борьбе с ним посвящено огромное число исследований. Хотя проблема маточных кровотечений еще не решена, тем не менее за последние примерно 20 лет наука обогатилась рядом новых данных, позволяющих более успешно бороться с этим грозным осложнением родов.

Н. С. Бакшеев подвел итоги исследований в этой области, имеющихся в литературе и полученных при работе его сотрудников.

Автор дает следующую классификацию причин патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах:

а) нарушение сократительной способности матки (гипотония и атония матки);

б) нарушение процесса отделения плаценты (частичное отделение, задержка ее частей, оболочек, ущемление части плаценты при аномалиях развития матки);

в) травма мягких тканей родовых путей;

г) нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Эти причины могут быть изолированными, но могут и сочетаться. Каждая из приведенных причин кровотечения в свою очередь обусловлена наличием той или иной патологии.

Гипотоническое и атоническое кровотечение. Оно может возникнуть в результате различных осложнений беременности и сопутствующих беременности заболеваний. К ним прежде всего относятся осложнения, обусловленные анатомо-функциональной недостаточностью нервно-мышечного аппарата матки: многоводие, многоплодие, крупный плод (на почве перерастяжения стенки матки), опухоли матки (фибромиома), пороки развития матки, воспалительные изменения ткани стенки матки, хирургическая травма матки в прошлом (кесарево сечение, миомэктомия, перфорация, выскабливание, удаление фаллопиевой трубы с иссечением маточного ее конца, диатермохирургические вмешательства на шейке матки) или травма родовая (спонтанный разрыв тела или шейки матки).

Гипотоническое и атоническое кровотечение может возникнуть также на почве гормональной и витаминной недостаточности, функциональных нарушений ЦНС, сердечно-сосудистой патологии, хронических заболеваний почек, печени и других органов, при позднем токсикозе, аномалиях прикрепления плаценты. Ряд авторов фиксируют внимание на роли отдельных факторов в генезе гипотонического кровотечения. Г. К. Степанковская указывает на роль в этом запоздалых родов, что она связывает с низкой активностью окситоцических веществ. А. Г. Коломийцева обращает внимание на состояние печени при ревматическом поражении сердца, нарушение функции которой приводит к патологической кровопотере. Т. И. Степанова указывает, что гипотоническое кровотечение часто наблюдается при генитальном инфантилизме. Более частое кровотечение у первородящих В. И. Константинов объясняет тем, что только после родов и кормления грудью организм женщины достигает полной зрелости. Поэтому из мер профилактики он обращает особое внимание на правильное физическое воспитание девочек и на полноценную психопрофилактику. Разные авторы дают разные советы по предупреждению гипотонического кровотечения. Р. Т. Волкова советует лицам с отягощенным акушерским анамнезом, с признаками инфантилизма, при перенашивании, а также беременным с пониженным тонусом маточной мускулатуры назначать в конце беременности в течение 5-7 дней 3 раза в день дробные дозы эстрогенов по 20 000 ME. И. А. Редченко советует, начиная с 28 недель беременности, проводить комплексную профилактическую витаминизацию. В нее в сутки должно войти 60-75 мг витамина Р, 10 мг аскорбиновой кислоты, не менее 60 мг витамина Е, а с 35-36 недель беременности — витамин К по 0,015 и цитраль по 20 капель 2-3 раза в день. Кроме того, по показаниям назначается витамин В12 в среднем 100-200 мкг. Г. К. Школьный с целью выяснения в конце беременности возможности гипотонического кровотечения в родах советует с помощью внутривенного введения минимальных доз окситоцина определить порог возбудимости матки. «Пороговой дозой» окситоцина при сроке беременности 38-39 педель была 0,03-0,1 ME, перед родами — 0,1-0,03 ME, при перенашивании — 0,05-0,1 ME и в последовом и раннем послеродовом периодах — 0,1-0,5 ME. Высоким порогом возбудимости считалось, когда матка в течение 8-10 мин после введения окситоцина отвечала сокращением и низким, — когда этого сокращения не наступало. При низком пороге возбудимости матки, при котором повышена кровопотеря в родах, автор рекомендует назначать за 4-6 дней до родов ежедневно по 5000 ME эстрогенов, по 50-100 мг витамина В1 и внутривенно 40% раствор глюкозы (30 мл) с хлоридом кальция (10 мл 10% раствора), а за 2-3 дня до родов — АТФ. Таких рекомендаций можно привести много. Они отражают опыт отдельных авторов и отличаются разнообразием так же, как разнообразны возможные причины кровотечения. Вместе с тем, можно выделить некоторые общие положения в деле профилактики этого осложнения родов:

1. Надлежит путем опроса и обследования беременной выявить факторы, которые могут иметь значение в возникновении гипотонического кровотечения.

2. Подвергнуть энергичному лечению все выявленные осложнения беременности и сопутствующие беременности заболевания, имея в виду устранение или ослабление неблагоприятного их воздействия на организм матери.

3. В тех случаях, когда установлена возможная причина кровотечения, надлежит наметить специальные профилактические мероприятия, которые могут быть различными в зависимости от предполагаемой причины с учетом данных литературы и собственного опыта врача.

Кровотечения при нарушении свертывающей и антисвертывающей систем крови. Кровотечения на этой почве особенно опасны для жизни женщины. Они обычно бывают массивными, и борьба с ними всегда особенно трудна. Их принято называть кровотечениями на почве гипо- и афибриногенемии. Данной патологии специально посвящен труд М. А. Петрова-Маслакова и М. А. Репиной. Авторы приводят большую литературу и материалы собственных исследований, согласно которым нарушения свертывания крови чаще наблюдаются при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при длительной задержке в матке мертвого плода, при предлежании плаценты, позднем токсикозе беременных, при разрыве матки, кесаревом сечении и ручном отделении плаценты. Отдельные авторы описывают дефекты коагуляции при абортах, особенно инфицированных, при замершей беременности, эмболии околоплодными водами, при плацентарном полипе и даже при нормальных родах. По данным П. С. Бакшеева, в основном 4 группы причин имеют большое клиническое значение в патологии свертывающей системы крови: мертвый плод, поздний токсикоз, травма матки и преждевременная отслойка плаценты, нормально расположенной или предлежащей.

Самое главное состоит в том, что во многих случаях нарушения в свертывающей системе крови возникают до наступления родов, предоставляя возможность проведения профилактических мероприятий. С этой точки зрения особо важное значение приобретает знакомство практических врачей с основными показателями коагулограммы при беременности нормальной и осложненной. Эти показатели и их нормативы описаны М. А. Петровым-Маслаковым и М. А. Репиной.

Практические данные показывают, что при нормальной беременности по мере увеличения ее срока возрастает в крови количество фибриногена (исследование по методу Р. А. Рутберг), достигая в последние 2 месяца 411,9 мг% с индивидуальными колебаниями от 262,5 до 600 мг %. Протромбиновая активность крови (исследование по методу В. Н. Туголукова), хотя по сравнению с небеременными женщинами и увеличивается, но находится в пределах нормального уровня. Количество проконвертина во второй половине нормальной беременности увеличивается, достигая к концу ее 125,4% с индивидуальными колебаниями 98-200%. В отношении тромбоцитов отмечено в последние 2 месяца беременности увеличение их числа, причем этому нарастанию соответствует укорочение времени ретракции кровяного сгустка. Существенной разницы во времени свертывания крови по сравнению с кровью небеременных нет. Что касается фибринолитической активности крови, то достоверные изменения во время нормальной беременности также не были выявлены.

При осложнении беременности поздним токсикозом отмечается нарушение в свертывающей системе, располагающее к возникновению кровотечения, особенно при тяжелом его течении. При легкой форме токсикоза отмечается тенденция к увеличению числа тромбоцитов и протромбиновой активности крови. При токсикозе средней тяжести наблюдается резкое снижение проконвертина при количестве фибриногена и протромбиновой активности крови в пределах цифр, характерных для здоровых беременных тех же сроков беременности. Особенно выраженные нарушения отмечены при тяжелом токсикозе. При 29-32 неделях беременности оказались пониженными количество фибриногена, тромбоцитов, проконвертина, повышенной — протромбиновая активность крови и укороченным — время ретракции кровяного сгустка. В последние 5-6 недель беременности при тяжелом токсикозе происходит дальнейшее повышение протромбиновой активности крови, увеличивается количество фибриногена, несколько повышается количество тромбоцитов, достоверно укорачивается время ретракции кровяного сгустка и свертывания крови.

Все эти изменения в величинах показателей свертывающей системы крови при токсикозе, с учетом нарушений в этой сфере в родах, дали основание авторам расценить как располагающие к возникновению кровотечения, что было подтверждено при дальнейшем наблюдении за женщинами данного контингента. Из 14 беременных с поздним токсикозом в тяжелой форме у 7 было кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

Анализируя показатели свертывающей системы крови при предлежании плаценты, М. А. Петров-Маслаков и М. А. Репина отмечают, что имеющиеся нарушения гемокоагуляции выражаются в тенденции к снижению прокоагулянтов и усилении фибринолитической активности крови. Особенно способствуют более глубоким нарушениям в свертывающей системе крови при предлежании плаценты многократно повторяющиеся кровотечения.

Мы привели лишь примеры патологии беременности, при которых еще до родов можно было выявить нарушения в свертывании крови, сигнализирующие о возможном в дальнейшем кровотечении. Более расширенные данные излагаются в указанных выше трудах Н. С. Бакшеева и М. А. Петрова-Маслакова и М. А. Репиной.

Причины и механизм возникновения кровотечения на почве гипоафибриногенемии окончательно не установлены. Среди различных гипотез наиболее распространенной является гипотеза внутрисосудистого свертывания крови как причины этой патологии. Однако имеются и другие высказывания. М. А. Петров-Маслаков и М. А. Репина считают, что механизм развития гипоафибриногенемии неодинаков в разных случаях кровотечения. При кровотечении, связанном с преждевременной отслойкой плаценты, предлежании ее, эмболии околоплодными водами и внутриутробной гибели плода, можно думать о влиянии на свертывающую систему крови обоих факторов: внутрисосудистого свертывания крови и последующей рефлекторной активации противосвертывающей системы крови. Считая, что в большинстве случаев первопричиной кровотечения при беременности и родах являются акушерские осложнения, не связанные с нарушением свертывания крови, тем не менее при очень обильных кровотечениях, зависящих от травмы мягких родовых путей, гипотонии и атонии матки на фоне чрезмерного напряжения организма роженицы, возможно наступление вторичного нарушения в свертывании крови, приводящее к гипо-афибриногенемии. Способствующими факторами являются боль при родах, гипоксия тканей, нервное напряжение и шок.

Эмболия околоплодными водами. Согласно данным Н. С. Бакшеева и А. А. Лакатоша, эта патология, сопровождающаяся нарушением свертывания крови, наблюдается обычно лишь в тех случаях, когда давление внутриамниотической полости будет выше давления в межворсинчатом пространстве и венах матки. Это чаще возникает при венозной гипотонии беременных и рожениц, при бурной родовой деятельности, при нарушении нормальных взаимоотношений между сокращениями шейки и тела матки (одновременное сокращение), при ригидности шейки матки и рубцовых на ней изменениях, препятствующих ее раскрытию, при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и при кесаревом сечении. Благоприятствующим фактором является несвоевременное отхождение околоплодных вод.

Н. С. Бакшеев и А. А. Лакатош детально описывают клинику этой патологии. Среди рожениц преобладают много рожавшие разного возраста. Болезнь у рожениц и родильниц, как правило, возникает внезапно и характеризуется анафилактическим шоком (часто начинающимся с озноба), падением артериального давления, частым нитевидным пульсом, одышкой и цианозом, рвотой, беспокойным поведением, а в дальнейшем — кровотечением.

Температура повышается, нарастает цианоз и респираторная одышка, нарушается функция сердечно-сосудистой системы, возникает отек легкого. Исход для матери зависит от количества проникших в материнский кровоток вод, скорости их вхождения, концентрации в них плотных примесей и от реакции организма на этот раздражитель. Попадание большого количества вод приводит обычно к внезапной смерти, а небольшого и медленно проникающего может привести к шоковому состоянию и кровотечению с возможным благоприятным исходом для матери. Плод почти всегда гибнет. Учитывая, что клиника эмболии околоплодными водами не всегда носит типичный характер и у ряда рожениц и родильниц бывает стертой, авторы пришли к важному в практическом отношении заключению, что это осложнение, по-видимому, часто просматривается. Многие случаи шока, коллаптоидных состояний в родах, приступов судорог, закончившихся благополучно, могут быть обусловлены эмболией околоплодных вод и часто относятся за счет других причин. Возможно, что многие случаи кровотечения, сопровождающиеся понижением свертывания крови и оканчивающиеся благополучно, также обусловлены данной патологией. Это указание Н. С. Бакшеева и А. А. Лакатоша мы считаем вполне обоснованным и должно быть учитываемо.

В отношении профилактики кровотечения, обусловленного нарушением в системе свертывания крови, необходимо прежде всего соблюдение следующих правил:

1. Взять на учет беременных женщин с наличием у них тех осложнений, которые располагают к возникновению кровотечения такого рода, и прежде всего страдающих поздним токсикозом, особенно тяжелым, с предлежанием плаценты, мертвым плодом, травмой матки и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

2. Учесть данные коагулограммы у этого контингента беременных, особенно полученной незадолго до срока родов.

3. Учесть данные акушерского анамнеза у женщин, перенесших ранее кровотечение, особенно связанное с нарушением свертывания крови.

Из специальных средств профилактики Е. Н. Шевчук советует при наличии позднего токсикоза беременных за 14-20 дней до родов включить в комплекс лечебных мероприятий средства, устраняющие нарушения в сфере свертывания крови. К ним относятся викасол 1 раз в сутки внутримышечно по 10 мл 0,3% раствора или по 1 мл 1% раствора, внутривенно смесь 10 мл 10% раствора хлористого кальция (или 10 мл 10% раствора глюконата кальция) с 20 мл 40% глюкозы и 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Внутрь липокаин по 0,3 г 3 раза в сутки, галаскорбин по 1 г 2-3 раза в сутки, оксигенотерапия.

В. П. Михедко, В. В. Пащенко и И. Е. Найгерциг предлагают использовать гормоны коры надпочечников, обладающих способностью влиять на некоторые компоненты свертывания крови во время беременности и родов. Они указывают, что кортизон и кортин повышают содержание фибриногена в крови беременных женщин, а дезоксикортикостерон-ацетат, наоборот, уменьшает его содержание. Гликокортикоиды и минералокортикоиды увеличивают число тромбоцитов в периферической крови, а под действием кортизона увеличивается количество кальция в крови. Однако мнения разных ученых в отношении применения этих гормонов в акушерской практике противоречивы. Вместе с тем, как указывает Б. А. Кулавский, специально изучавший этот вопрос, согласно данным литературы, гидрокортизон и кортизон усиливают защитные реакции организма при кровопотере, ослабляют воздействие шокогенных факторов, уменьшают реакцию на переливание больших количеств крови и кровезаменителей.

Нужно вообще сказать, что профилактика кровотечения на почве гипо-афибриногенемии не может считаться законченной главой акушерства и на сегодняшний день должны быть учтены все рекомендации отдельных авторов. Для рожениц, потенциально угрожаемых по кровотечению такого типа, заранее должны быть подготовлены средства борьбы с этой, патологией, исчерпывающе изложенные П. С. Бакшеевым, М. А. Петровым-Маслаковым и М. А. Репиной.

З. А. Эристави обращает внимание на учащение в последнее время тромбоэмболических заболеваний в послеродовом и послеоперационном периодах. Он указывает, что частота этих осложнений находится в зависимости от различной патологии беременности и родов (в 80%), в том числе при позднем токсикозе, пороках сердца, преждевременных родах, слабости родовой деятельности, кровотечении в последовом периоде, после, кесарева сечения и наложения щипцов, у лиц, перенесших тромбоэмболическое заболевание в прошлом. Автору удалось снизить в 8 раз частоту этих осложнений после родов (с 0,67 до 0,083%) благодаря назначению никотиновой кислоты внутримышечно из расчета разовой дозы 1 мг/кг веса женщины 5% раствора по 1 мл 2 раза в день или 1% раствора по 3 мл 2 раза в день, а также перорально по 0,1 3-4 раза в день с первого дня послеродового и послеоперационного периода. Автор также указывает, что питуитрин Р обладает тромбогенным свойством, и у тех родильниц, которые во время родов или после них получали его неоднократно, в 3 раза чаще возникали эти осложнения.

Кровотечения другой этиологии. Из других форм патологии, которые могут повлечь за собой возникновение в родах кровотечения, следует указать на аномалии прикрепления плаценты: при частичной отслойке (спонтанной или ручной) плаценты приращенной и плотном ее прикреплении. Предвидеть такое осложнение довольно затруднительно, но всегда следует помнить, что к этому располагают перенесенные в прошлом тяжелые септические послеродовые и послеабортные заболевания.

Из группы травм родовых путей, следует иметь в виду повреждение варикозно расширенных вен в области наружных половых органов и влагалища. Оно обычно возникает в период врезывания или прорезывания предлежащей части или во время наложения щипцов. Возможная профилактика — перинеотомия.

Ф. А. Сыроватко к числу факторов, способствующих патологической кровопотере в родах и в раннем послеродовом периоде, относит аборты, железодефицитные анемии беременных, повышенную, часто необоснованную, активность врача при ведении родов, широкое необоснованное применение средств, стимулирующих роды, недостаточно широкое обезболивание родов, особенно патологических, и при акушерских вмешательствах. Кроме того, имеет значение запоздалая диагностика и недооценка тяжести акушерской патологии, в связи с чем запаздывают лечебно-профилактические мероприятия. С этими высказываниями автора нельзя не согласиться. Они должны быть учтены.