Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде это
Значимость проблемы, которая вызвана акушерскими кровотечениями, обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.
Возможные причины
Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.
Что такое гипотония матки
Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.
Атония
Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.
Провоцирующие факторы кровотечения
Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.
Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.
Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Гипотония или атония
Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.
С чем связана остановка кровотечения
Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в сосудах матки, которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.
Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.
Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.
Клинические варианты гипотонии
М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте кровотечение обильно с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС).
Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.
В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.
Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.
Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.
Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву
Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.
Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.
Своевременные и необходимые меры
Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.
Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.
Источник
На чтение 3 мин. Просмотров 498
Гипотоническое кровотечение — патологическое состояние, вызываемое снижением тонуса мышечных стенок матки. Сопровождается появлением обильных кровянистых выделений из половых путей. Возникает во время отделения плаценты или после такового. Кровотечение может быть вызвано неполным выведением плодного яйца при самопроизвольном прерывании беременности.
Почему возникает
Главными причинами возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются:
- гипотония матки (сопровождается возникновением редких и слабых мышечных сокращений);
- атония (отличается выраженным снижением тонуса, вплоть до полного его исчезновения).
Указанные выше состояния развиваются под воздействием следующих факторов:
- дефицита фетоплацентарных гормонов, стимулирующих маточные сокращения во всех периодах родов;
- нарушений в участках генетического кода, отвечающих за сократительные функции мышечных волокон матки в родах и выделение необходимой для этого энергии;
- морфологических изменений в тканях матки (недостаточного развития структур, отвечающих за родовую деятельность, наличие рубцовых и воспалительных изменений, поражения нервных окончаний миометрия, перерастяжения маточных стенок);
- осложненного течения родов (слабости родовой деятельности, позднего токсикоза, воспалительных процессов в слизистых оболочках матки и яичниках, оперативного родовспоможения);
- нарушения гемодинамики (плохой свертываемости крови, варикозного расширения вен малого таза);
- рождения крупного плода.
Как проявляется
К признакам послеродового кровотечения относят:
Как часто Вы сдаете анализ крови?
- Постоянное или периодическое появление кровянистых влагалищных выделений. Гипотонические кровотечения бывают молниеносными. В таком случае сразу после отделения плаценты выделяется большое количество крови, матка не сокращается, развивается геморрагический шок. При умеренной кровопотере выделения появляются при первых сокращениях матки. Гипотония органа чередуется с восстановлением тонуса, выходят кровяные сгустки.
- Ухудшение общего состояния. Пациентка жалуется на головокружение, сильную жажду, тошноту. Кожные покровы бледнеют, артериальное давление падает, частота сердечных сокращений увеличивается.
- Признаки геморрагического шока. Состояние сопровождается выраженной мышечной слабостью, кратковременными потерями сознания, приступами рвоты. При массивной кровопотере пациентка впадает в кому. Пульс учащается, появляется одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Мочеиспускание прекращается, артериальное давление снижается до критических показателей. Выраженная кровопотеря приводит к развитию почечной и сердечной недостаточности. Нарастают отеки нижних конечностей.
- ДВС-синдром. Патологическое состояние развивается на фоне длительного умеренного кровотечения. Система свертываемости перестает функционировать. Количество тромбоцитов резко снижается, увеличивается время сокращения кровяного сгустка. ДВС-синдром сопровождается сильным маточным кровотечением, которое невозможно купировать, учащением сердечных сокращений, обмороками и тромбоэмболией легочных артерий. Причиной летального исхода становится остановка сердца.
Лечение и профилактика
Лечение патологического состояния направлено на восстановление моторики матки. Для этого используют:
- Выскабливание. Части плодного яйца удаляют с помощью кюретки.
- Ручное отслоение плаценты. Способствует нормализации сокращений и прекращению кровотечения. Процедура снижает уровень прогестерона, блокирующего сократительную активность. Руку нельзя извлекать из полости матки до восстановления моторики органа.
- Медикаментозную терапию. Подкожно или внутримышечно вводится Питуитрин или Окситоцин. Необходимо тщательно подбирать дозы препаратов, в противном случае гипотония усиливается.
- Наложение грелки со льдом. Усиливает маточные сокращения, останавливая кровотечение.
- Наложение поперечного шва на шейку матки. Для этого используют толстые кетгутовые нити. Швы снимают через 12-24 часа.
- Клеммирование. С помощью специальных щипцов зажимают боковые отделы матки. Одна часть зажима попадает в полость органа, другая — в стенку. Крупные сосуды пережимаются, кровотечение останавливается. Зажимы могут накладываться и на внешние части маточных стенок через боковые отделы влагалища. На клипсы надевают резиновые трубки, что предотвращает повреждение слизистых оболочек цервикального канала и органов малого таза.
- Гистерэктомию. Удаление матки проводят при неэффективности других методик и развитии угрожающих жизни кровотечений.
Профилактика гипотонических кровотечений после родов подразумевает раннее выявление и устранение воспалительных заболеваний, контроль свертываемости крови в период беременности, проведение мероприятий, направленных на предотвращение нарушения родовой деятельности. Во время родов инфузионно вводят окситоцин. Для восстановления сократительной активности мышечных тканей вводят 40% раствор глюкозы, 1% раствор сигетина и 10% глюконат кальция.
Читайте также:
- Эрозия шейки матки при беременности кровит
- Аномальные кровотечения
- Как лечить появление сгустков крови в кале у взрослого человека и почему может быть стул женщин (мужчин) с кровавыми следами без боли
- Как остановить кровь из губы и что делать когда кровоточат (трескаются)
САМОЛЕЧЕНИЕ ОПАСНО ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ
Источник
Кровотечение,
возникшее в первые 2 ч послеродового
периода, наиболее часто обусловлено
нарушением сократительной способности
матки — гипо- или атоническим состоянием
ее.
Причины
гипо- и атонического состояния матки:
1.
состояния или заболевания матери,
обусловливающие гипотонию или атонию
матки (гестозы, соматические заболевания,
острые и хронические инфекции и др.);
2.
причины, способствующие анатомической
и функциональной неполноценности матки:
аномалии расположения
плаценты
задержка в полости
матки частей последа
преждевременная
отслойка нормально расположенной
плаценты
пороки развития
матки
приращение и
плотное прикрепление плаценты
воспалительные
заболевания матки (эндомиометрит)
миома матки
многоплодие
крупный плод
изменения
деструктивного характера в плаценте.
дополнительные
факторы
аномалии родовой
деятельности, приводящие к длительному
или быстрому течению родов;
несвоевременное
излитие околоплодных вод;
быстрое извлечение
плода при акушерских операциях;
назначение в
больших дозах препаратов, сокращающих
матку;
чрезмерно активное
ведение III периода родов;
необоснованное
применение таких приемов, как метод
Абуладзе, Гентера, Креде—Лазаревича;
наружный массаж
матки;
потягивание за
пуповину.
Клиническая
картина.
Первый
вариант: сразу после рождения последа
матка атонична, не реагирует на
механические, температурные и
медикаментозные раздражители; кровотечение
с первых минут носит характер про-фузного,
быстро
приводит родильницу в шоковое состояние.
Второй
вариант: матка периодически расслабляется;
под влиянием средств тонус и сократительная
способность ее временно восстанавливаются;
затем матка вновь становится дряблой;
кровотечение волнообразное; кровь
теряется порциями
по
100—200 мл.
Лечение.
После
опорожнения мочевого пузыря приступают
к наружному массажу матки через брюшную
стенку. Одновременно внутривенно и
внутримышечно (или подкожно) вводят 1
мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора
метилэргометрина, лед на живот.
Если
после этого нет стойкого эффекта:
необходимо приступить к ручному
обследованию полости матки, удалить
сгустки крови, провести ревизию
плацентарной площадки; при выявлении
задержавшейся доли плаценты удалить
ее, проверить целостность стенок матки.
При гипотонии матки во время операции
производят массаж матки на кулаке.
Рекомендуется наложить поперечный шов
на шейку матки по Лосицкой, поместить
в область заднего свода влагалища
тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку
матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг)
простагландина.
Инфузионно-трансфузионная
терапия
возмещение
кровопотери в зависимости от ее объема,
показателей гемоглобина и гематокрита
(суммарный объем переливаемых растворов
должен превышать объем кровопотери на
60-80%; соотношение объемов крови, альбумина,
коллоидов и кристаллоидов должно
составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).
В
случае отсутствия эффекта от своевременно
проведенного лечения необходимо
немедленно приступить к чревосечению.
Профилактика:
Введение
утеротоников в зависимости от группы
риска.
Минимальная группа
риска: женщины не отягощенные соматическим
анамнезом. Введение утеротоников
внутримышечно после рождения последа:
окситоцин , питуитрин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)
Группа более
повышенного риска. Внутривенно капельно
окситоцин который начинают во втором
периоде родов и заканчивают в течение
30-40 минут после родов.
В группе большого
риска сочетание внутривенного капельного
введения окситоцина + одномоментное
введение метилэргометрина.
35.ДВС-синдром
в акушерстве. Этиология, клиника, лечение.
Синдром
диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания (ДВС – синдром)является
тяжёлым осложнением гемморрагического
шока. Развитию ДВС – синдрома способствует
нарушение микроциркуляции в результате
массивной кровопотери, травмы, шока
различной этиологии, переливания больших
количеств консервированной крови,
сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний
и др.
Первая
стадия ДВС –
синдрома характеризуется преобладанием
гиперкоагуляции при одновременной
активации антикоагудянтных систем у
больных с кровопотерей и травмой.
Вторая
стадия гиперкоагуляции
проявляется коагулопатическими
кровотечениями, остановка и лечение
которых представляет большие трудности.
Третья
стадия характеризуется
гиперкоагуляционным синдромом, возможно
развитие тромботических осложнений
или повторных кровотечений.
И
коагулопатические кровотечения, и
гиперкоагуляционный синдром служат
проявлением общего процесса в организме
– тромбогемморагического синдрома,
выражением которого в сосудистом русле
является ДВС – синдром. Он развивается
на фоне выраженных нарушений кровообращения
(кризис микроциркуляции) и обмена
(ацидоз, накопление биологически активных
веществ, гипоксия).
Интенсивная
терапия ДВС – синдрома должна быть
комплексной и заключается в следующем:
Устранение
причины развития ДВС – синдрома, т.е.
остановка кровотечения;
Устранение
гиповолемии, анемии, нарушений
периферического кровообращения,
улучшение реологических свойств крови
(инфузионно – трансфузионная терапия);
Коррекция
гипоксии и других нарушений обмена;
Коррекция
гемокоагуляционных расстройств,
проводится с учётом стадии ДВС – синдрома
под контролем лабораторных и клинических
тестов.
Ингибирование
процессов внутрисосудистого свёртывания
проводят путём применения гепарина.
Для
дезагрегации клеток применяют
реополиглюкин.
Ингибирование
острого фибринолиза проводят применением
трасилола, контрикала, гордокса.
Оптимальным
вариантом пополнения количества
прокоагулянтов и факторов свёртывания
является
применение
свежезамороженной плазмы крови.
Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
