Гипотоническое кровотечение алгоритм действий

Цель: Остановка кровотечения.

Подготовка:

1. Связь с веной, кровь на сыворотку.

2. Туалет НПО.

3. Обработка рук акушерки.

4. Обезболивание.

5. Опорожнение мочевого пузыря катетериз.

6. Вызвать врача акушера-гинеколога, анестезиолога, операц. сестру.

Техника:

1. Наружный массаж матки.

2. В/в окситоцин 1 мл. или метилэргометрин 1 мл.

3. Прижатие брюшной аорты.

4. Если эти мероприятия не эффективны и кровопотеря состовляет 400 мл и продолжается, то к перечисленному после обезболивания и соблюдения правил асептики и антисептики производится:

5. Ручное обследование матки.

6. Бережный наружно-внутренний массаж матки на кулаке.

7. Введение сокращающих в-в в/в (окситоцин 5 ЕД – 1,0 мл на 10 мл физ. р-ра).

8. Бимануальная компрессия матки. Клеммирование параметриев (зажимы по Бакшееву), баллонная тампонада матки

9. Контроль АД, ЧД, PS, за шоковым индексом.

10. Строгий контроль кровопотери, её подсчет для восполнения ОЦК (физиологический р-р, 5% глюкоза, коллоидные растворы, плазма).

11. Вызвать доноров.

12. Если кровопотеря достигает 1,2 л и продолжается необходимо подготовить женщину к операции ампутации матки (гистерэктомии)

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ.

Цель: 1. Немедленная и окончательная остановка кровотечения.

2. Восполнение ОЦК.

Показания: геморрагический шок при предлежании плаценты, ПОНРП, разрыве матки, прервавшейся внематочной беременности, патологии III периода, гипотоническом кровотечении, разрыве мягких тканей родовых путей, дефекте последа, неполном аборте, аборте в ходу.

Техника:

1. Оценить состояние (АД, PS, ЧД). Успокоить больную, вызвать врача.

2. Наладить связь с веной. Переливать струйно физиол. р-р, глюкозу 5%, препараты крахмала, в одну или 2 вены, вызвать доноров. Мероприятия по остановке кровотечения и борьбы с шоком проводятся параллельно

3. Остановка кровотечения при дефекте последа, гипотоническом кровотечении, ручное обследование полости матки, и массаж матки на кулаке; разрывах мягких тканей — ушивание разрывов; ложном приращении последа — ручное отделение и выделение; при неполном аборте и аборте входу — подготовить инструменты для выскабливания полости матки; при разрыве матки — ампутация, предлежании плаценты, ПОНРП – кесарево сечение, внематочной беременности — тубэктомия,

4. Определить группу крови, резус-фактор. взять кровь на сыворотку.

5. Преднизолон 30 мг, 60 мг или гидрокортизон 125 мг.

6. Увл. кислород через носовой катетер.

7. Положение с приподнятыми ногами и опущенным головным концом.

8. Согреть, обложить теплыми грелками, теплый чай.

9. Контроль АД, PS, ЧД, диуреза шокового индекса, объемом кровопотери.

10. Анальгетики.

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ

Цель: 1. Обследовать целостность стенки матки

2. Отделить и удалить остатки плацентарной ткани, дольку, оставшейся в матке оболочки.

3.Удалить сгустки крови.

4.Снять гипотонию матки.

Показания: 1. Задержка частей плаценты и оболочек в матке.

2. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Условия: 1. Соблюдение акушеркой правил асептики и антисептики.

2. Удовлетворительное состояние роженицы (кровопотеря близкая к допустимой.)

ПОДГОТОВКА:

1. Обезболивание общее: закисно-кислородная смесь или внутривенное введение

2. Руки обработать раствором антисептика, сменить перчатки.

3. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины кладут стерильные подкладные.

ТЕХНИКА:

1. Левой рукой акушерка разводит половые губы роженицы, а правую руку конически сложенную вводит во влагалище, а затем в полость матки.

2. Левая рука ложится на дно матки.

3. Рукой, находящейся в полости матки проверить переднюю, заднюю, левую, правую стенку матки, отделить и удалить остатки плаценты и оболочек из матки.

4. Наружно – внутренний массаж матки на кулаке (осторожно).

5. Ввести сокращающие (метилэргометрин или окситоцин), положить холод на живот.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УГРОЖАЮЩЕМ РАЗРЫВЕ МАТКИ.

Цель: Профилактика разрыва матки.

Показания: Гипертонус матки при клинически узком тазе, поперечном и косом положении плода, угрожающая внутриутробная асфиксия плода. Дискоординации родовой деятельности — тетания матки.

Условия:

1. Вызвать врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов; связь с веной.
2. Контроль за АД, PS, ЧД, с/б плода.
3. Развернуть операционную
4. Наркоз
5. Взять кровь на сыворотку, группу крови, резус-фактор, вызвать доноров.
6. Подготовить роженицу к операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Цель: Снижение послеоперационных осложнений.

Комплексная подготовка к плановой операции осуществляется в женской консультации или в отделении патологии беременности.

1) общий анализ мочи

2) развернутый анализ крови

3) анализ мазка

4) RW, ВИЧ, HBS – антиген

5) группа крови и резус – фактор

6) коагулограмма

7) Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин, электролиты, АСТ, АЛТ, креатинин.

8) сахар крови

9) ЭКГ

10) Осмотр терапевта

11) Осмотр анестезиолога

12) подготовка желудочно-кишечного тракта

а) за сутки до операции легкий обед, а вечером только жидкая пища

б) вечером или утром очистительная клизма

13) психопрофилактическая подготовка

а) беседа анестезиолога и акушера

б) назначение седативных средств (в обед, вечером, утром перед операцией)

14) накануне операции утром обработка операционного поля антисептическими средствами.

15) катетеризация мочевого пузыря.

ПОДГОТОВКА К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ.

1) Получить согласие женщины на операцию.

2) Определить группу крови и Rh — фактор.

3) Взять кровь на сыворотку.

4) Осмотр анестезиолога.

5) Проведение премедикации

6) Обработка операционного поля

7) Мочевой катетер.

ЭПИЗИОТОМИЯ. ПЕРИНЕОТОМИЯ.

1. Показания: — угрожающий разрыв промежности;

— преждевременные роды;

— акушерские щипцы, вакуум-экстрация;

— тазовое предлежание.

2. Инструменты: ножницы и медикаменты, спиртовой р-р хлоргексидина, стерильные ватные шарики, тампоны.

3.Техника: рассечение промежности производят при наличии признаков угрожающего разрыва промежности (сильное растяжение, истончение, побеление промежности) и при асфиксии плода (если головка прорезывается). Разрез делают тупоконечными ножницами после обработки кожи промежности настойкой йода. Одну браншу ножниц вводят под контролем пальца между головкой и задней спайкой и рассекают промежность. Разрез производят по средней линии промежности, длина разреза 2-3 см. Эпизиотомия — боковой разрез с целью расширения половой щели. Эпизиотомию применяют в настоящее время чаще, чем перинеотомию. Разрез производят отступя 2-3 см. от задней спайки по направлению к седалищному бугру. Длина разреза 2 см. После родов разрез промежности зашивают так же, как при разрыве промежности.

АМНИОТОМИЯ.

Показания: 1. Плоский плодный пузырь.

2. Целый плодный пузырь во II периоде родов.

3.Неполное предлежание плаценты

4. Многоводие.

5. Преэклампсия, эклампсия.

6. Задержка рождения 2 плода, при многоплодии.

7. Проведение родовозбуждения при перенашивании и т.д.

Инструменты: бранша пулевых щипцов или амниотом, или корнцанг, пинцет.

Техника: 1. Уложить роженицу на гинекологическое кресло

2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

3. Сделать влагалищное исследование.

4. Под контролем внутренней руки ввести один из перечисленных инструментов: амниотом, браншу пулевых щипцов, корнцанг и проколоть плодный пузырь.

5. Зажать пальцем отверстие в плодном пузыре и постепенно выпустить передние воды (опасность выпадения пуповины!!!).

6. Расширить отверстие в плодном пузыре (снять оболочки с предлежащей части).

7. Вывести руку и обработать влагалище антисептическим раствором.

Кровотечение, возникающее в первые 2-4 часа послеродового периода, наиболее часто обусловлены нарушением сократительной способности миометрия – гипо- и атоническим состоянием матки. Гипо-, атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%. Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия. Атония матки – состояние, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться, полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия.

Причины гипо-, атонических кровотечений:

qперенесенные воспалительные заболевания матки и придатков матки

qгенитальный инфантилизм

qнейроэндокринные синдромы с нарушением обмена веществ

qперерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие, миома матки)

qаномалии родовых сил (слабость, дискоординация, быстрые и стремительные роды)

qколичество беременностей более 5

qтравматизм в родах (разрывы шейки матки, влагалища, промежности)

qошибки при ведении родов (запоздалая амниотомия при плоском плодном пузыре, длительное необоснованное применение родостимуляции).

Клиника

Для своевременной диагностики данной патологии сразу после рождения последа производится наружное исследование матки — ее контуров, размеров и тонуса.

Характерными клиническими признаками гипотонии матки являются:

Ø большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше

Ø расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки

Ø периодическое волнообразное наружное кровотечение.

Может наблюдаться два клинических варианта кровотечения, обусловленных нарушением контрактильной способности миометрия.

При первом варианте сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться, не реагирует на все виды раздражителей. Кровотечение – профузное, быстро развивается геморрагический шок. Однако первично развившаяся атония матки – явление редкое.

При втором варианте (гипотония матки) снижение сократительной способности миометрия и кровопотеря нарастают волнообразно. При отсутствии адекватной акушерской помощи развивается атония матки, геморрагический шок, присоединяются нарушения системы гемостаза. Второй вариант встречается чаще первого.

Лечение

Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагу­лопатолога. Общие принципы терапии кровотечений:

— лечение надо начинать как можно раньше;

— комплексное;

— терапия проводится с учетом причины, вызвавшей кровотечение.

Лечение акушерского кровотечения в данном случае проводится в следующих основных направлениях:

* остановка кровотечения;

* нормализация гемодинамики;

* коррекция нарушений гемостаза.

Начинают с консервативных методов остановки кровотече­ния (введение утеротонических средств, наружный массаж мат­ки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, если нет, то мно­гочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.

Оказание помощи и лечение проводится в несколько этапов.

I этап – при кровопотере 400-600 мл, основная задача – гемостаз.

Мероприятия:

1) опорожнение мочевого пузыря,

2) лечебный дозированный наружный массаж матки,

3) местная гипотермия – холод на живот,

4) в/венно-капельно – кристаллоидные растворы,

5) в/в одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на в/венное-капельное введение окситоцина,

6) осмотр родовых путей,

7) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке.

Необхо­димо помнить, что ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой ком­понент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществляется. Кровопотеря более 800мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижает ее эффективность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения.

II этап— при кровопотере 600-1000 мл – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери.

Мероприятия:

1) продолжить в/венное-капельное введение окситоцина

2) ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения. Нормализация гемодинамики начинается с ИТТ терапии, ко­торая осущестляется в соответствии с рядом правил.

Один из основных методов лечения ГШ является инфузион­но-трансфузионная терапия, напрвленная на:

— восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии;

— повышение кислородной емкости крови;

— нормализация реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции;

— коррекция биохимических и коллоидно-осмотических на­рушений;

— устранение острых нарушений свертываемости крови.

3) применимы методы временной механической и рефлекторной стимуляции гемостаза

4) готовиться к лапаротомии.

Временные методы остановки кровотечения (механические и рефлекторные) могут быть использованы как временная мера по подготовке к операции:

*Метод остановки по Генкель-Тиканадзе — на боковые па­раметрии мягкие зажимы

* Наложение поперечного шва на шейку матки по В.А.Лосиц­кой

* Метод остановки кровотечения по Квантилиани — щипцы на шейку матки, подтягивание шейки матки книзу, поднятие шейки матки кпереди и фиксация вытянутой и поднятой шейки матки.

* Сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше мыса)

* Метод сдавления матки и сосудов по Бакшееву (матка с введенной в полость рукой переводится резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю стенку матки к лону, наруж­но расположенная рука охватывает всей кистью заднюю стенку, плотно прижимаясь к руке, введенной в полость)

* Тампон с эфиром в задний свод

* Восстановление сокращения матки по З.А. Чиладзе с применением дефибрил­лятора

От тампонады матки как метода борьбы с гипотоническим кровотечением следует отказаться, так как врач дезориентируется в величине кровопотери и оперативное вмешательство может быть запоздалым. Ошибкой является многократное повторное введение утеро­тонических средств. Если нет эффекта после первого введения (или наблюдается слабый и кратковременный эффект), то увели­чивать дозу не следует, т.к. поврежденный нервно-мышечный аппарат все равно не отреагирует.

III этап – кровопотеря 1000-1500 мл – экстирпация или ампутация матки (несмотря на более высокую травматичность, предпочтительнее является экстирпация матки, так как в случае развития ДВС дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения), продолжение ИТТ, компенсация нарушений функций жизненно важных органов.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают в следующих случаях:

* разрыв матки

* предлежание плаценты

* преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы

* неэффективность консервативных методов .

Наиболее частая ошибка — запаздывание с операцией. Воп­рос о ней следует поставить, если кровотечение не останавли­вается и кровопотеря составляет 30% ОЦК. Удаление матки — это ликвидация источника кровотечения и тромбобластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдро­ма. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях, осо­бенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), небходи­ма экстирпация матки.

Исход борьбы с гипо- и атоническим кровотечением зависит от своевременного начала и последовательности проводимых лечебных мероприятий, четкой и грамотной организации оказываемой помощи.