Гипотонические кровотечения в гинекологии

ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (греч, hypo- + tonos напряжение) — маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после ее рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца (см. Аборт, Последовый период, Послеродовой период).

Этиология

Основная причина Гипотонических кровотечений — гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физические и фармакологическое раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый — более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем ее регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфол, неполноценности матки (недостаточное развитие ее структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжением преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Г. к. возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера-Чукалова (см. Последовый период), Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в ее полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Г. к.

Г. к. в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в ее полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введенной в ее полость рукой отчетливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии — сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение

Рис. 1. Массаж матки на кулаке: матка смещается кпереди кулаком введенной в нее руки, второй рукой производят легкие поглаживания через брюшную стенку.

Рис. 2. Остановка маточного кровотечения наложением окончатых зажимов на боковые поверхности матки (часть передней стенки удалена).

Лечение Г. к. должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При Г. к., связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (см. Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 мл и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности — к ручному отделению и ее удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, т. к. они не гарантируют ее удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотери). Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, т. к. ее удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введенная в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке (рис. 1). Для этого матка смещается кулаком введенной руки кпереди, а второй рукой производят легкие ее поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к ее травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат ее и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5—10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и др. Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, т. е. еще больше ухудшить ее сократительную функцию. Иногда хороший эффект — усиление сократительной функции матки — наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Г. к. можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12—20 час. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5—10 в, а 3. А. Чиладзе — разряд постоянного тока напряжением 4000 в. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при к-ром с помощью окончатых щипцов (3—4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка (рис. 2). При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля — Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря. Тампонада матки при Г. к. мало эффективна. При продолжающемся кровотечении необходимо применять механические методы его остановки: метрогемостат по Роговенко, а также различные приемы, направленные на сдавление брюшной аорты. Г. к. при кровопотерях, превышающих 500—600 мл, могут привести к нарушению гемодинамики, а при продолжающемся кровотечении и недостаточном восполнении объема потерянной крови явиться даже причиной гибели больных. При кровопотере свыше 400 мл и более показано переливание свежеконсервированной крови. Восполнение кровопотери плазмозаменителями или кровью длительных сроков хранения может привести к гипофибриногенемии и к усилению кровотечения даже при хорошо сократившейся матке. При атоническом кровотечении, к-рое возникает вследствие полной потери тонуса миометрия, консервативные мероприятия не эффективны. Показано хирургическое лечение: перевязка сосудов матки и экстирпация матки (см.).

Прогноз благоприятный при своевременно начатых лечебных мероприятиях.

Профилактика

Профилактика — проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению слабости родовой деятельности, а при ее развитии — эффективное лечение. С целью предупреждения развития Г. к. у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и т. д.) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1—2 ЕД окситоцина на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% р-ра глюкозы, 10% р-ра глюконата кальция и 1% р-ра сигетина.

См. также Маточные кровотечения.

Библиография:

Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве, Киев, 1970, библиогр.;

Орлов Р. С. и др. Регуляторные механизмы клеток гладкой мускулатуры и миокарда, Л., 1971, библиогр.; Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, Ташкент, 1973 библиогр.

Н.С. Бакшеев.

Источник

Маточные кровотечения могут возникать у женщин любого возраста, по разнообразным причинам. Специалисты советуют обращаться за профессиональной помощью сразу же после возникновения первичной симптоматики патологии.

Гипотоническое маточное кровотечение

Под патологическим процессом подразумеваются выделения крови, связанные с пониженным тонусом миометрия. Указанный тип кровотечений регистрируется в момент плацентарного отделения, ее отхождения, при оставшейся в матке кусочков от плодного яйца.

Причины

Причины гипотонического маточного кровотечения Ключевым источником патологии является гипотония матки, которая считается одним из последствий:

ослабления схватках при родах;
несоответствия размеров плода и родовых путей;
нескольких плодов;
многоводия;
неполноценности органа – с рубцами, воспалительными очагами, недостаточным развитием стриктур к родам;
врожденной недоразвитости органа;
вторичных заболеваний щитовидной железы;
травм полученных при родах – разрывов шейки, тела матки, влагалища.

Проблема чаще регистрируется у женщин с гестозом на поздних сроках, перерастяжением матки, эндометритом, после кесарева сечения. Гипотоническое кровотечение может возникать в раннем и позднем послеродовом периоде, после медицинского аборта.

Симптомы

Ранее послеродовое кровотечение возникает практически сразу после окончания процесса, позднее – спустя два часа после родов с извлечением плаценты. Клиническая картина в обоих случаях имеет схожую симптоматику и проявляется:

Кровянистыми выделениями – могут присутствовать постоянно или периодически.

При молниеносной форме отмечается выделение значительного объема крови, отсутствие сокращений матки, развитие геморрагического шока.

Умеренный тип характеризуется периодическим выходом сгустков крови, появляющихся при сокращениях органа.

Ухудшением состояния – больная предъявляет жалобы на тошноту, усиливающуюся жажду, приступы головокружений. При осмотре отмечается побледнение кожного покрова, повышение показателей артериального давления, ускоренное сердцебиение.

Симптоматикой геморрагического шока – проблема определяется по кратковременным потерям сознания, слабости мышц, приступам рвоты. Потеря большого объема крови приводит к коматозному состоянию, возможно формирование почечной, сердечной недостаточности с образованием отечности нижних конечностей. В остальных случаях происходит учащение пульса, кожный покров изменяет цвет на синеватый оттенок, появляется одышка. Уровень АД падает до критических отметок, прекращается мочеиспускание.

Синдромом ДВС – аномальное состояние возникает при продолжительном умеренном кровотечении, на фоне нарушения функциональности системы свертывания крови. Патология приводит к массивным кровотечениям из матки, потере сознания, тромбоэмболии легочной артерии. Пациентке угрожает летальный исход от остановки сердечной деятельности.

Лечение

Основной задачей терапии заболевания является восстановление нормальной функциональности матки.

Лечение проводится следующими методиками:

Выскабливанием оставшегося участка плодного яйца – процедура проводится хирургической кюреткой.
Ручным методом отделения плаценты – процедура позволяет стабилизировать сократительную способность матки, остановить кровотечение.
Лекарственной терапией – для нормализации состояния используются инъекционные растворы Окситоцина, Питуитрина. Для каждой пациентки дозировка подбирается индивидуально, с целью предотвращения усиления гипотонии.
Грелкой со льдом – охлаждение увеличивает силу и количество сокращений органа, останавливает гипотоническое кровотечение.
Наложением шовного материала на шейке матки – поперечные швы из кетгута накладываются на 12-24 часа.
Клеммированием – боковые участки матки зажимаются специализированными щипцами. За счет передавливания крупных кровеносных сосудов удается остановить кровотечение.

При отсутствии результатов от вышеуказанных манипуляций пациентки назначается гистерэктомия – иссечение матки.

Основные принципы терапии при гипотоническом маточном кровотечении

Лечение и профилактика гипотонического маточного кровотечения

Последствия и осложнения

Небольшое, но длительное выделение крови становится причиной развития анемических состояний. При массивном кровоизлиянии ситуация приводит к угрозе жизни больной, переходу в коматозное состояние, острой сердечной, почечной недостаточности. В сложных случаях патология провоцирует летальный исход.

Профилактика

Предупреждение гипотонического кровотечения подразумевает мероприятия, направленные на оздоровление беременных женщин: своевременное лечение воспалительных процессов репродуктивного отдела, предотвращение слабой родовой деятельности.

Всем пациенткам необходимо посещать консультации ведущего беременность гинеколога, для определения акушерских патологий: большого количества околоплодных вод, многоплодия, крупного ребенка.

Врачи советуют вовремя становиться на учет, выполнять рекомендации лечащего врача, следить за здоровьем и не забывать о витаминотерапии.

Загрузка…

Источник

В настоящее время кровотечения — частые осложнения в послеродовом периоде и одна из основных причин материнской смертности. Ежегодно в мире 127 тысяч женщин (25% всей материнской смертности) умирают от кровотечений. Наиболее часто кровотечения с летальным исходом возникают на фоне гестозов. Тяжелые формы позднего токсикоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы.

Так, тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36% рожениц, в случае присоединения соматической патологии у 49% выявляется прямая связь между частотой экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и патологическим маточным кровотечением. Наличие органической патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем и печени при возникновении патологической кровопотери снижает адаптацию к уменьшению объема циркулирующей крови и может определять во многих случаях безуспешность даже своевременно и в полном объеме проводимых лечебных мероприятий.

Основные факторы, определяющие смертельный исход при акушерском кровотечении, — неполное обследование, недооценка состояния больной и неполноценная интенсивная терапия. Актуальными проблемами современного акушерства являются профилактика, прогнозирование и адекватная интенсивная терапия кровотечений.

Большинство акушерских кровотечений возникают в послеродовом периоде. Гемохориальный тип плацентации предопределяет некоторый объем кровопотери после отделения плаценты в III периоде родов. Этот объем крови, запрограммированный самой беременностью, соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл крови (0,5% массы тела женщины). В акушерстве существует понятие «физиологическая кровопотеря», потеря крови в III периоде родов не отражается на состоянии роженицы.

После отделения плаценты открывается обширная, обильно васкуляризованная (150-200 спиральных артерий) раневая поверхность, и возникает реальный риск быстрой потери большого объема крови. Интенсивная ретракция мышечных волокон матки в послеродовом периоде способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиралевидных маточных артерий. Одновременно с этим начинается процесс тромбообразования. Надежный гемостаз достигается спустя 2-3 часа после того, как сформируются плотные, эластичные тромбы, закрывающие дефекты стенок сосудов.

После образования таких тромбов уменьшается опасность кровотечения при снижении тонуса миометрия. Наоборот, в начале процесса тромбообразования сгустки рыхлые, непрочно связаны с сосудом, легко отрываются и вымываются током крови при гипотонии матки. В развитии послеродовых кровотечений решающую роль играют два фактора: нарушения в системе гемокоагуляции и снижение сократительной способности миометрия, которые нередко взаимно дополняют друг друга.

Кровотечения, вызванные нарушением сократительной способности миометрия, в раннем послеродовом периоде бывают гипотоническими и атоническими. Они составляют 2-2,5% от общего числа родов. Гипотоническое кровотечение происходит из-за снижения тонуса матки. Атоническое — результат полной потери тонуса мио-метрия. Деление кровотечений на гипотоническое и атоническое, скорее, теоретическое, так как дифференциальная диагностика этих состояний очень сложна.

Н. С. Бакшеев предлагал уточнять степень нарушения сократительной функции матки при ручном обследовании и массаже матки на кулаке. При введении руки в полость отчетливо ощущается сила сокращений миометрия, при гипотонии в ответ на механические раздражения — слабые сокращения, при атонии матки сокращения отсутствуют. К сожалению, этот прием редко оправдывает себя на практике. Иными словами, атония — это пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз. В отличие от атонии, гипотония — это период чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

В большинстве случаев кровотечение начинается как гипотоническое, лишь в дальнейшем развивается атоническое, как следствие гипоксического истощения миометрия. Поэтому очень важно вовремя принять все необходимые консервативные меры по остановке кровотечения на стадии гипотонии. При массивном кровотечении, кроме гипоксии миометрия, развиваются тяжелые нарушения коагуляции, которые могут быть ведущими, например, при эмболии околоплодными водами, что приводит к развитию ДВС-синдрома. В таких случаях показано оперативное вмешательство с полноценной инфузионной терапией.

Гипотония матки в III периоде родов способствует нарушению отделения и выделения последа и, наоборот, может быть следствием нарушения этих процессов.

В генезе осложнений послеродового периода — плотного прикрепления и приращения плаценты — лежит изменение морфологии губчатого слоя базальной децидуальной ткани. При плотном прикреплении плаценты происходит более прочное сращение ее с патологически измененным губчатым слоем. Это происходит из-за различных дистрофических, воспалительных изменений миометрия в связи с предыдущими абортами, родами, хроническими и острыми воспалительными процессами миометрия.

Приращение плаценты — результат частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. Атрофия эндометрия развивается как результат оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание полости матки, а также перенесенные эндометрит, субсерозная миома, гипофункция яичников). Дифференциальную диагностику между плотным прикреплением и приращением плаценты производят во время операции (ручное ее отделение).

При гистологическом исследовании препаратов матки, удаленной в связи с гипотоническим кровотечением, обнаруживают очаги дистрофии и некроза мышечной ткани, значительную хориальную инвазию миометрия, обширную лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния в толщу матки, набухание мышечных волокон. Эти изменения являются следствием соматических, а также акушерских и гинекологических заболеваний в анамнезе, осложненного течения беременности. Их причины хорошо известны врачам-акушерам. Вот перечень основных факторов риска возникновения гипотонических кровотечений.

Нарушение функции сосудистого тонуса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия), эндокринного баланса в связи с соматическими заболеваниями, эндокринопатиями и поздними гестозами.

Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия в связи с опухолями матки, предыдущими родами и абортами, особенно осложненными операциями на матке, хроническим и ост-рым воспалительным процессом (метрит, хориоамнионит).

Растяжение миометрия в связи с наличием крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, обусловленная генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, сниженной стимуляцией миометрия продуктами фетоплацентарной системы.

Нарушения функциональной способности миометрия в процессе родового акта, истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (стремительные роды) и длительным родовым актом (слабая родовая деятельность), внутривенным введением окситоцина и его аналогов, грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периодов.

Нарушения функции нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с поступлением в сосудистую систему тромбопластических субстанций, элементов околоплодных вод и продуктов аутолиза погибшего плода.

Развитие общей и маточной гипоксии из-за неправильного проведения анестезии при оперативном родоразрешении, кровопотери.

Травматические и болевые воздействия на организм роженицы.

При нерациональном применении в процессе родов лекарственных средств, снижающих тонус миометрия (обезболивающих, спазмолитических, седативных, гипотензивных, токолитических).

Снижение сократительной функции миометрия в связи с нарушением процессов отделения плаценты.

Следует остановиться на родовозбуждении и родостимуляции с помощью внутривенного введения окситоцина. При длительных турах родовозбуждения (более 6-8 часов) применение окситоцина свыше 10 ЕД может привести к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, в результате чего развивается ее атония, а в дальнейшем — невосприимчивость к средствам, стимулирующим сокращение миометрия. Следует помнить, что стимулирующий эффект окситоцина менее выражен у многорожавших женщин и рожениц старше 30 лет. В то же время отмечена сверхчувствительность к окситоцину больных диабетом и с патологией диэнцефальной области.

Внутривенное введение окситоцина может способствовать развитию эмболии околоплодными водами, аллергических и гемодинамических реакций. Препарат оказывает антидиуретическое действие, вызывает нарушение водно-солевого гомеостаза, отек мозга, кому, почечную недостаточность, повышает венозное давление в пуповине, неблагоприятно влияет на плод, способствует внутриматочной гипоксии, увеличивает риск разрыва матки.

Клиника гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде заключается в следующем: обычно кровотечение начинается в послеродовом или в первые минуты последового периода. Можно выделить два клинических варианта гипотонии матки.

Кровотечение с самого начала обильное, кровопотеря массивная. Матка дряблая, атоничная, вяло реагирует на введение утеротонических средств, на наружный массаж, ручное обследование и массаж матки на кулаке. Быстро прогрессирует гиповолемия, развиваются геморрагический шок и ДВС-синдром.

Начальная кровопотеря небольшая. Повторные кровопотери чередуются со временным восстановлением тонуса миометрия и временным прекращением кровотечения в ответ на консервативное лечение.

Кровь выделяется порциями (150-250 мл). В связи со сравнительно небольшими повторными кровопотерями происходит временная адаптация роженицы к развивающейся гиповолемии, артериальное давление в пределах нормы, отмечается некоторая бледность кожных покровов, незначительная тахикардия. Вследствие компенсации дробных кровопотерь начальный период гиповолемии часто остается незамеченным. При недостаточном лечении ранней гипотонии матки нарушения ее сократительной функции прогрессируют, кровопотери возрастают, состояние резко ухудшается — быстро нарастают симптомы геморрагического шока.

Продолжительность гипотонического кровотечения различна. При нетяжелой начальной гипотонии и соответствующем лечении гипотоническое кровотечение может быть остановлено в течение 20-30 минут. При тяжелой гипотонии матки, особенно сочетающейся с ДВС-синдромом и первично возникшими нарушениями в системе гемокоагуляции (при эмболии околоплодными водами), увеличивается продолжительность кровотечения и ухудшается прогноз в связи со значительной сложностью лечения.

Лечение гипотонических кровотечений заключается в восстановлении функциональной способности миометрия. Если это возможно, то в первую очередь следует установить причину гипотонического кровотечения. При задержке последа или его частей необходимо срочно провести ручное удаление задержавшихся частей последа и обследование полости матки. Недопустимо производить выскабливание полости матки, эта операция очень травматична и нарушает процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к ручному его отделению независимо от времени, прошедшего после рождения плода. Но поскольку в большинстве случаев развитие гипотонического кровотечения не является следствием нарушений отделения последа, а результатом исходного или развившегося в родах повреждения нервно-мышечного аппарата матки, то первые клинические признаки гипотонии проявляются сразу же после отделения последа. Для своевременной диаг-ностики данного состояния после рождения последа необходимо провести наружное обследование матки с оценкой ее контуров, размеров и тонуса.

Большие размеры матки (дно на уровне пупка и выше), расплывчатые контуры и дряблая консистенция, выделение крови и сгустков при наружном массаже указывают на наличие гипотонии. Как правило, в таких случаях наружная кровопотеря составляет примерно 400 мл, что вместе с другими признаками нарушения сократительной способности матки являются показаниями для ее ручного обследования. Если непосредственная причина кровотечения — нарушение сократительной способности мышц матки, то выполняется наружно-внутренний массаж (массаж матки на кулаке).

Данная операция — мощный рефлекторный стимул. Любой массаж матки следует проводить осторожно, так как грубые манипуляции могут привести к кровоизлияниям в толщу миометрия и еще больше нарушат ее сократительную функцию. При операции ручного обследования и наружно-внутреннего массажа выполняется биологическая проба на сократимость. В завершение массажа матки внутривенно вводится утеротонический препарат (1 мл 0,02% раствора метилэргаметрина). При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным, и операция заканчивается удалением оставшихся сгустков в полости матки. Таким образом, если ручные обследования выполняются своевременно, общая кровопотеря обычно составляет около 600-700 мл (из них 400 мл до операции).

Для пролонгированного рефлекторного влияния на сократительную способность матки в задний свод влагалища на 30-40 минут вводят тампон, смоченный эфиром. Испарение эфира создает местный охлаждающий эффект, который стимулирует сокращение матки. Одновременно пациентке внутривенно назначают инфузию утеротонических средств: проста-гландин F22 (Динопрост) или окситоцин в 400 мл физиологического раствора или 5% глюкозы. Следует отметить, что применение утеротонических средств (внутривенно капельно) нецелесообразно при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества, в связи с истощением ее рецепторов. Первостепенные меры при массивных кровотечениях — восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий реф-лекторной стимуляции Н. Е. Бакшеев предлагает применять метод наложения клемси на шейку матки и область параметрия — метод механического сдавливания маточных сосудов. При использовании рефлекторных методов стимуляции сократительной способности матки не следует повторно применять методы, не оказавшие эффекта, или пытаться их дублировать. Повторные ручные обследования матки, замена одного варианта на другой приведут к потере времени и увеличению кровопотери.

Объем кровопотери более 1000 мл при нарастающей симптоматике геморрагического шока и безуспешности применяемых консервативных методов — показания для оперативного вмешательства с целью экстирпации матки надвлагалищной ампутации. Предпочтительным является выполнение экстирпации матки. Массивная кровопотеря, а также операционный стресс нередко приводят к развитию острой формы ДВС-синд-рома, дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения. С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется на «сухом» фоне, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает заброс тромбопластинов в системный кровоток. В результате снижаются травматичность гистер-эктомии и интенсивность коагуляционных нарушений.

Таким образом, комплекс лечебных мероприятий, проводимых при кровотечениях, осуществляется на основе трех принципов:

* своевременность лечения;

* комплексный подход;

* интенсивная терапия, соответствующая тяжести патологического процесса.

Интенсивная терапия массивной кровопотери включает восстановление эффективного объема циркулирующей крови, поддержание адекватной оксигенации (вплоть до ИВЛ при развитии шока), своевременное применение стероидных гормонов, сердечно-сосудистых средств, коррекцию нарушений коллоидно-осмотического давления, кислотно-щелочного равновесия, гемокоагуляционных и реологических нарушений.

Для успешного проведения инфузионно-транфузионной терапии она должна быть адекватной, по скорости проведения, объему и качеству используемых сред. При развитии геморрагического шока скорость инфузии должна достигать 250-500 мл в минуту.

В настоящее время доказано, что использование цельной донорской крови как первого и ведущего компонента в инфузионной терапии необоснованно. Аллогенная донорская кровь является трансплантантом. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает гемотранфузионные осложнения. Вторая часть проблемы — высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3-4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз.

Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы — оксиэтилированного крахмала (Волекама) от 500 до 1000 мл, который обладает сродством к человеческому гликогену и расщепляется амилазой крови. Его молекула имеет разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Глобулярный объем путем переливания эритроцитарной массы (со сроком хранения не более трех суток) восстанавливается только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гемотокрита менее 25%, что обычно наблюдается при потере крови объемом, превышающим 0,9% массы тела. Для профилактики и лечения коагулопатии, развивающейся вследствие снижения факторов гемостаза при массивном кровотечении, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы. В крайних случаях возможно использование свежей цельной крови.

Таким образом, учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение.

При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременнос-ти, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии.

Литература

1. Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. 1986.

2. Стрижакова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2000.

3. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айл?