Гипотонические и атонические кровотечения в послеродовом периоде

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее час­то обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо или атоническим состоянием ее. Их частота составляет 3—4%от общего числа родов.

Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. Гипотония характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению.

Э т и о л о г и я . Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те же, их можно разделить на две основные группы:

1) состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, заболе­вания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.); все экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением пер­фузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые инфекции);

2) причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндомиометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте.

Кроме того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку; чрезмерно активное ведение III периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде—Лаза­ревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Может наблюдаться два клинических варианта кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, возникшая первично,— явление редкое.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение вол­нообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100—200мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка перестает реагировать на раздражители, присоединяются нарушения гемостаза, кровотечение становится массивным, развивается геморрагический шок. Второй вариант клинической картины кровотечений в раннем послеродовом периоде встречается значительно чаще первого.

Л е ч е н и е. Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотече­ниями делятся на медикаментозные, механические и оперативные.

Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключается в комплексе мероприятий, которые проводят быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций. После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1мл 0,02% раствора метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки, а окситоцин — привести к нарушению свертывающей системы крови. Не следует забывать о местной гипотермии (лед на живот).

Если указанные мероприятия не приводят к стойкому эффекту, а кровопоте­ря достигла 250 мл, то необходимо, не мешкая, приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. При своевременном выполнении эта операция дает надежный гемостатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с запозданием.

Во время операции можно определить степень нарушения моторной функции матки. При сохраненной сократительной функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, при гипотонии отмечаются слабые сокращения, а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механические и лекар­ственные воздействия. При установлении гипотонии матки во время операции производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. Осторожность необходима для предупреждения нарушений функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлением в кровоток матери большого количества тромбопластина.

Для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина F2o.

Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией, адекватной кровопотере.

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позднее чем через 30 мин после начала гемодинамических нарушений (при АД 90 мм рт. ст.). Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.

Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки.

К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты. Экстирпацию рекомендуется производить в тех случаях, когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а также, если патология матки является причиной нарушения свертывания крови.

Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности проводимых мероприятий и четкой организации оказываемой помощи.

46. Кровотечение в раннем послеродовом периоде на почве гипо- и
афибриногенемии: этиология., клиника, диагностика, лечение.

(искала везде)

Кровотечение из родовых путей, которое возникает в первые 4 ч после родоразрешения, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Кровотечения после родов могут быть вызваны различными причинами:

1) задержкой части плаценты в полости матки;

2) гипотонией или атонией матки;

3) разрывом мягких тканей родового канала;

4) нарушением функций системы свертывания крови (гипо– и афибриногенемией).

Кровотечения при нарушении свертывающей и антисвертывающей систем крови. Кровотечения на этой почве особенно опасны для жизни женщины. Они обычно бывают массивными, и борьба с ними всегда особенно трудна. Их принято называть кровотечениями на почве гипо- и афибриногенемии. Данной патологии специально посвящен труд М. А. Петрова-Маслакова и М. А. Репиной. Авторы приводят большую литературу и материалы собственных исследований, согласно которым нарушения свертывания крови чаще наблюдаются при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при длительной задержке в матке мертвого плода, при предлежании плаценты, позднем токсикозе беременных, при разрыве матки, кесаревом сечении и ручном отделении плаценты. Отдельные авторы описывают дефекты коагуляции при абортах, особенно инфицированных, при замершей беременности, эмболии околоплодными водами, при плацентарном полипе и даже при нормальных родах. По данным П. С. Бакшеева, в основном 4 группы причин имеют большое клиническое значение в патологии свертывающей системы крови: мертвый плод, поздний токсикоз, травма матки и преждевременная отслойка плаценты, нормально расположенной или предлежащей.
Самое главное состоит в том, что во многих случаях нарушения в свертывающей системе крови возникают до наступления родов, предоставляя возможность проведения профилактических мероприятий. С этой точки зрения особо важное значение приобретает знакомство практических врачей с основными показателями коагулограммы при беременности нормальной и осложненной.

Практические данные показывают, что при нормальной беременности по мере увеличения ее срока возрастает в крови количество фибриногена, достигая в последние 2 месяца 411,9 мг с индивидуальными колебаниями от 262,5 до 600 мг. Протромбиновая активность крови, хотя по сравнению с небеременными женщинами и увеличивается, но находится в пределах нормального уровня. Количество проконвертина во второй половине нормальной беременности увеличивается, достигая к концу ее 125,4 с индивидуальными колебаниями 98-200. В отношении тромбоцитов отмечено в последние 2 месяца беременности увеличение их числа, причем этому нарастанию соответствует укорочение времени ретракции кровяного сгустка. Существенной разницы во времени свертывания крови по сравнению с кровью небеременных нет. Что касается фибринолитической активности крови, то достоверные изменения во время нормальной беременности также не были выявлены.

При осложнении беременности поздним токсикозом отмечается нарушение в свертывающей системе, располагающее к возникновению кровотечения, особенно при тяжелом его течении.

При легкой форме токсикоза отмечается тенденция к увеличению

· числа тромбоцитов

·  протромбиновой активности крови.

При токсикозе средней тяжести наблюдается резкое снижение

· проконвертина при количестве фибриногена

·  протромбиновой активности крови в пределах цифр, характерных для здоровых беременных тех же сроков беременности.

Особенно выраженные нарушения отмечены при тяжелом токсикозе.

 При 29-32 неделях беременности оказались

 пониженными количество

· Фибриногена

·  Тромбоцитов

·  проконвертина;

 повышенной –

· протромбиновая активность крови

· укороченными — время ретракции кровяного сгустка.

В последние 5-6 недель беременности при тяжелом токсикозе происходит дальнейшее повышение протромбиновой активности крови, увеличивается количество фибриногена, несколько повышается количество тромбоцитов, достоверно укорачивается время ретракции кровяного сгустка и свертывания крови.

Нарушения гемокоагуляции выражаются в тенденции к снижению прокоагулянтов и усилении фибринолитической активности крови. Особенно способствуют более глубоким нарушениям в свертывающей системе крови при предлежании плаценты многократно повторяющиеся кровотечения.

Причины и механизм возникновения кровотечения на почве гипо- и афибриногенемии окончательно не установлены. Среди различных гипотез наиболее распространенной является гипотеза внутрисосудистого свертывания крови как причины этой патологии. Однако имеются и другие высказывания. М. А. Петров-Маслаков и М. А. Репина считают, что механизм развития гипоафибриногенемии неодинаков в разных случаях кровотечения. При кровотечении, связанном с преждевременной отслойкой плаценты, предлежании ее, эмболии околоплодными водами и внутриутробной гибели плода, можно думать о влиянии на свертывающую систему крови обоих факторов: внутрисосудистого свертывания крови и последующей рефлекторной активации противосвертывающей системы крови.

Считая, что в большинстве случаев первопричиной кровотечения при беременности и родах являются акушерские осложнения, не связанные с нарушением свертывания крови, тем не менее при очень обильных кровотечениях, зависящих от травмы мягких родовых путей, гипотонии и атонии матки на фоне чрезмерного напряжения организма роженицы, возможно наступление вторичного нарушения в свертывании крови, приводящее к гипо-афибриногенемии.

 Способствующими факторами являются боль при родах, гипоксия тканей, нервное напряжение и шок.

При вторичных гипо- и афибриногенемии уменьшение фибриногена происходит вследствие большой потери крови, которую возмещают плазмозаменителями (полиглюкин, изотонические солевые растворы) и концентрированной кровью длительных сроков хранения, не содержащей фибриногена.

При замещении кровопотерь, превышающих 2-2,5 л, обычно переливают кровь и растворы в большем объеме. Происходит разведение оставшегося фибриногена в кровяном русле до величин, не обеспечивающих свертываемость крови. Кроме того, нередко в процессе проводимых лечебных мероприятий усиливается фибринолиз.

Первичный острый фибринолиз характеризуется быстрым снижением свертывания крови. Вытекающая из половых органов кровь образует рыхлые сгустки, которые сравнительно быстро распадаются на более мелкие, а затем полностью исчезают.

При афибриногенемии сгустки крови не образуются, кровь жидкая. При биохимическом анализе фибриноген не определяется или составляет менее 100 мг.

 Такая кровь при добавлении к ней раствора тромбина также не образует сгустка, что указывает на полное разрушение фибриногена. В очень редких случаях отсутствие свертывания может быть следствием высоких уровней гепарина.

 Определение этого состояния не представляет трудностей (в пробирку берут 3-5 мл несворачивающейся крови и добавляют 2-3 капли ампульного раствора протамин-сульфата; если после встряхивания пробирки сгусток не образуется,- фибриногена нет; протамин-сульфат блокирует гепарин, и кровь, содержащая фибриноген, образует сгусток).

Лечение первичного острого фибринолиза должно включать немедленное введение веществ, блокирующих фибринолитическую активность крови. Из препаратов этой группы применяют аминокапроновую кислоту, которую вводят внутривенно (10% раствор) в количестве 10-25 мл. Подавляет фибринолиз фибриноген, который следует вводить в количествах, обеспечивающих коагуляцию крови, то есть не менее 1,5 г на 1 л циркулирующей крови. Сухая плазма также содержит фибриноген и факторы, ингибирующие фибринолиз, которые находятся в плазме здорового человека. Переливаемая консервированная кровь при хранении свыше 7-8 дней вызывает снижение свертывания крови, если ее количество превышает 800-1500 мл.

При вторичной гипо- или афибриногенемии необходимо вводить фибриноген или сухую плазму в концентрированных растворах до восстановления коагуляции крови. При отсутствии фибриногена и сухой плазмы можно восстановить коагуляцию крови, переливая свежую кровь или же консервированную со сроком хранения до 3 сут.