Гипотиреоз и носовые кровотечения

Из геморрагических диатезов наиболее часто носовыми кровотечениями проявляются состояния и заболевания, обусловленные нарушением тромбоцитарного гемостаза.

При тромбоцитопатиях НК являются доминирующим видом кровоточивости, а в ряде случаев — единственным симптомом заболевания.

Врожденная тромбоцитопатия Гланцмана (Glanzmann) наследуется по доминантному типу. НК появляются с детства, возникают, преимущественно, ночью или под утро; продолжительность кровотечения 3-5 минут; останавливаются чаще самостоятельно и повторяются 1-4 раза в год, чаще летом.

За медицинской помощью больные обращаются спустя 3-4 года в связи с учащением НК и появлением геморрагии других локализаций.

Среди дезагрегационных наследственных тромбоцитопатий существуют формы, при которых НК могут быть одним из ведущих симптомов:

— описан синдром Чедиака-Хигаши (Chediak-Higashi), проявляющийся геморрагическим диатезом, включающим НК в сочетании с глазным альбинизмом и резко сниженной резистентностью к инфекциям. Периодически возникают кризы, при которых отмечаются вспышки инфекции и усиление кровоточивости;

— синдром Бернара-Сулье (Bernard-Soulier) — геморрагическая тромбоцитодистрофия характеризуется выраженной кровоточивостью практически с рождения (см. 22.2.2.);

— для синдрома Вискотта-Олдрича (Wiskott-Aldrich) типично сочетание геморрагического диатеза, повышенной восприимчивости к инфекциям и раннее появление экземы.

Как правило, при этих синдромах НК, как проявление геморрагического синдрома, возникают уже в раннем детском возрасте.

Носовыми кровотечениями (в рамках геморрагического синдрома) нередко проявляются приобретенные или симптоматические тромбоцитопении при острых лейкозах, лимфопролиферативных заболеваниях, миеломной болезни, симптоматических парапротеинемиях, наблюдаемых при ревматоидном артрите системной красной волчанке.

Причиной дисфункции тромбоцитов могут быть лекарственные и токсические вещества: цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, фуросемид и пенициллин в больших дозах, препараты психотропного действия: аминазин, амитриптилин. Алкоголь является мощным, но кратковременно действующим ингибитором агрегации тромбоцитов; дефицит витамина С также приводит к вторичной дисфункции тромбоцитов.

Кроме того, тромбоцитопатии приобретенного характера, как причина НК встречаются при патологии щитовидной железы, при определенных видах пороков сердца.

Носовые кровотечения при гипотиреозе. Гипотиреоз аутоиммунного происхождения или послеоперационный может сопровождаться снижением агрегационной функции тромбоцитов и проявляться повышенной кровоточивостью в виде петехий, десневых и носовых кровотечений.

Носовые кровотечения при цианотических пороках сердца (пороки «синего» типа). Причина носовых кровотечений — нарушение функции тромбоцитов из-за гипоксии, полиглобулии и повышенной мацерации клеток в турбулентном потоке.

Диагностика.

Исследование содержания числа тромбоцитов в периферической крови; исследование адгезии, агрегации и «реакции высвобождения» тромбоцитов; определение содержания в тромбоцитах АТФ, АДФ, серотонина и адреналина.

Специально для больных с НК — микротесты: микрокоагуляционный, протромбиновый, гемолизатагрегационный; время кровотечения по Дьюку; определение ретракции и естественного лизиса кровяного сгустка.

НК могут быть проявлением тромбоцитопенического геморрагического синдрома при аутоиммунной тромбоцитопении, идиопатической тромбоцитопении, которая развивается без явной связи с какими-либо предшествующими заболеваниями. В то же время симптоматические тромбоцитопении наблюдаются при хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хроническом активном гепатите.

Геморрагический синдром при идиопатической и симптоматической форме аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры характеризуется кожными кровоизлияниями, кровотечениями из слизистых оболочек, в том числе носовыми кровотечениями.

Приобретенные формы тромбоцитопенической пурпуры могут быть обусловлены и механической травматизацией тромбоцитов (гемангиомы, спленомегалия и другие), угнетением пролиферации клеток костного мозга (при апластической анемии, химическом и радиационном повреждении костного мозга), замещением костного мозга опухолевой тканью, повышенным потреблением тромбоцитов (при тромбозах, ДВС-синдроме), недостатком витамина В12 или фолиевой кислоты, и воздействием на тромбоциты лекарственных препаратов (хинидин, дигитоксин, ПАСК, сульфаниламидные препараты, рифампицин, гипотиазид, соли золота).

Клинические проявления болезни при лекарственном генезе тромбоцитопении появляются через 2-3 суток после начала приема лекарств. Характерны петехиальные высыпания, экхимозы, носовые и маточные кровотечения. Тромбоцитопении, вызванные вирусной инфекцией, начинаются остро и также сопровождаются геморрагическим синдромом, одним из проявлений которого являются носовые кровотечения.

Исследование количества тромбоцитов в периферической крови; обнаружение антитромбоцитарных антител; исследование костного мозга (пункция); время кровотечения по Дьюку — определение ретракции и естественного лизиса кровяного сгустка.

Лечение.

Применение препаратов, содержащих витамины С, Р, К и А в больших дозах; эпсилон-аминокапроновой кислоты, дицинона, продектина, переливание тромбоцитарной массы или нативной, антигемофильной плазмы, введение фибриногена. При апластических процессах используют глюкокортикоиды (преднизолон). При анемии — препараты железа в сочетании с аскорбиновой кислотой.

Определение понятия

Носовое кровотечение — это истечение крови из кровеносных сосудов, расположенных в передних или задних отделах носовой полости. В медицинской практике кровотечениям из носа равнозначен термин — эпистаксис. Они могут встречаться в любом возрасте и являются распространённой ЛОР — патологией (от 4 до 11% в структуре заболеваний ЛОР-органов).

Причины и факторы риска носовых кровотечений у детей

Существует огромное разнообразие причин, приводящих к кровотечениям из носовых ходов. Наш нос имеет богатое кровоснабжение из ветвей наружной и внутренней сонной артерии (самой крупной артерией является клиновидно-нёбная ветвь).

У детей слизистая оболочка полости носа чрезвычайно нежная, очень легко травмируется. Достаточно “поковыряться” в носу, чтобы спровоцировать кровотечение. Самой частой причиной являются инородные тела (игрушки, монетки, пуговицы и всё, что ребёнок сможет засунуть в нос). Далее идут:

• травмы носа;
• острые респираторные вирусные инфекции (вирусы могут поражать стенки сосудов), грипп;
• пересыхание слизистой оболочки носа и носоглотки (длительное нахождение в плохо проветриваемом, слишком жарком помещении);
• алиментарный фактор (недоедание и, как следствие, дефицит витаминов, белков и других веществ, нужных для построения сосудов).

Причины и факторы риска у подростков

Большинство причин схожи с детскими. Но хотелось бы сказать о гормональных перестройках у данной возрастной группы, которые могут привести к кровотечениям. А также важным моментом является следующее: у быстрорастущих подростков темпы роста скелетной и мышечной системы опережают темпы роста сосудов. В результате у них возникают скачки артериального давления, что может вызывать носовое кровотечение.

Да и сам несформированный сосуд при незначительной на него нагрузке (чихание, сильное физическое перенапряжение, стресс и др.) может деформироваться или простыми словами “лопнуть”. Очень часто при данной клинике подросткам ставится не совсем верный диагноз — нейро-циркуляторная (вегето-сосудистая) дистония.

Причины и факторы риска у взрослых

Главным фактором риска эпистаксиса (носового кровотечения) у женщин является беременность. В первом триместре они связаны с гормональными перестройками (стенка сосудов становится хрупкой, увеличивается её проницаемость и, следовательно, повышается риск кровотечений). Во втором и третьем триместрах сказывается недостаток витаминов, железа, так необходимых сосудам, но в которых остро нуждается растущий организм плода.

Также факторами являются сверхнагрузка на сердечно-сосудистую систему беременной (происходит перестройка кровообращения ввиду того, что в систему циркуляции включается плацента); изменение реологических свойств крови (текучесть, вязкость).

У мужчин на первое место выходят травмы носа.

Общими причинами у взрослых лиц являются:

• искривление носовой перегородки;
• ожоги (химические, термические);
• оперативное вмешательство (назогастральное зондирование, пункция придаточных пазух носа, эндоскопия, удаление опухолей гипофиза через нос);
• опухоли полости носа (ангиофибромы, гемангиомы, рак);
• хронический атрофический ринит;
• озена (заболевание носа с прогрессирующей атрофией слизистых оболочек и формированием специфических зловонных корок в носовой полости);
• артериальная гипертензия;
• пороки сердца и врождённые аномалии сосудов.

Длительный приём сосудосуживающих капель и спреев (Риностоп, Нафтизин, Снуп и др.) вызывает не только привыкание, но и пересушивание слизистой оболочки носа, развивается ломкость сосудов, провоцирующая носовые кровотечения.

Причины и факторы риска у пожилых лиц

В пожилом возрасте стенки сосудов теряют свою эластичность, становятся ригидными, ломкими. Чаще возникают кровотечения из задних отделов носа (“заднее” кровотечение). Кровь при этом будет стекать в горло, представляя угрозу для жизни человека. Но, конечно, самой частой причиной у лиц данной возрастной группы является артериальная гипертензия, особенно, гипертонические кризы.

Приём антиагрегантных (кроверазжижающих — Аспирин кардио, Кардиомагнил, Аспетер) препаратов увеличивает риск появления кровотечений различных локализаций, в частности, носовых.

При частых кровотечениях в связи с  приёмом аспирина и аспиринсодержащих препаратов следует решить вопрос с лечащим врачом об их замене или полной отмене.

Обзор 8 грозных заболеваний, скрывающихся под маской носовых кровотечений

Существует ряд редких, но весьма опасных и даже жизнеугрожающих заболеваний, симптомом которых выступают носовые кровотечения:

1. Гемофилия А и Б (болезнь Кристмаса) — редкие заболевания, связанные с нарушением процесса свёртывания крови. При гемофилии А отсутствует VIII фактор свёртывания, при типе Б — недостаточность фактора плазмы IX . Проявляется не только носовыми кровотечениями, но и кровоизлияниями в суставы, внутренние органы, мышцы и др.
2. Болезнь Рандю — Ослера — Вебера — геморрагический ангиоматоз, в основе которого лежит дефект сосудистой стенки (отсутствует средняя (мышечная) оболочка). Проявляется наличием телеангиоэктазий (сосудистые “звёздочки”) на различных участках тела человека, спонтанными носовыми или внутренними кровотечениями.
3. Острые и хронические лейкозы — злокачественные неопластические (раковые) заболевания крови. Поражают людей любого возраста, кровотечения могут возникать  на поздних стадиях болезни (при снижении числа тромбоцитов). Более известны как белокровие или лейкемия.
4. Болезни почек и надпочечников, такие как хроническая почечная недостаточность, гломерулонефриты, тяжёлые пиелонефриты, подагра (“подагрическая” почка), синдром Иценко — Кушинга (повышенная продукция гормонов коры надпочечников), феохромоцитома (опухоль надпочечников). Эти заболевания приводят к резкому повышению цифр артериального давления, которое, в свою очередь, может проявиться кровотечением из носа. Также в почках снижается выработка эритропоэтина (вещество, необходимое для формирования эритроцитов).
5. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух (базально — клеточный, плоскоклеточный рак, аденокарцинома и саркома). Встречается в 1 — 2% случаев заболеваний лор-органов.
6. Цирроз печени. При данной патологии снижается выработка тромбоцитов и факторов, необходимых для гемостаза (остановки кровотечения). Распространённость довольна велика.
7. Геморрагические лихорадки — жёлтая, омская, крымская, Эбола, Марбурга и др. Проявляются кровотечениями различных локализаций и характеризуются очень тяжёлым течением.
8. Передозировка антикоагулянтами (Варфарин и др.). При появлении носовых или кровотечений другой локализации стоит немедленно обратиться к врачу.

Как проявляют себя носовые кровотечения?

Прямым признаком носового кровотечение является истечение крови из отделов носа. Выделение небольших порций крови влияния на общее состояние человека не оказывает (от нескольких капель до нескольких десятков мл).

При обильных кровотечениях (свыше 500 мл и более) появляется слабость, учащённое сердцебиение, шум в ушах, синюшность губ, снижение цифр артериального давления, бледность кожи.

При кровопотере свыше 20 % от объёма всей крови (возможна при сопутствующей гемофилии или других болезнях системы гемостаза) развивается геморрагический шок — пульс нитевидный, сознание нарушено, резко снижено артериальное давление.

Откуда возникают кровотечения?

Излюбленной локализацией носовых кровотечений (около 90% случаев) является зона Киссельбаха — Литтла (0.5 — 1 см от входа в нос). Самыми обильными и упорными являются кровотечения из задне-боковой (сплетение Вудраффа) и задне-перегородочной областей, из-за большого диаметра и плохой сократимости сосудов этих зон. При травмах головы возникает кровотечение из передне-верхней области (бассейн решётчатых артерий).

Первая помощь

1. Сядьте и наклоните голову вперёд (запрокидывание головы чревато попаданием крови в дыхательные пути).
2. На область носа приложите смоченный холодной водой платочек или другую ткань. По возможности — лучше пузырь со льдом.
3. Если кровотечение продолжается, смочите ватные тампоны 3 % раствором перекиси водорода и вставьте их в носовые ходы.
4. Обратитесь к врачу.

При упорных, сильных, обильных носовых кровотечениях незамедлительно вызывайте скорую помощь.

Диагностика и специализированная помощь

У лиц с обильными или повторяющимися кровотечениями возможно проведение следующих лабораторных анализов и инструментальных видов исследований:

• общий анализ крови с тромбоцитами;
• определение времени свёртывания крови;
• коагулограмма;
• биохимические анализы (печёночные пробы, протромбин, уровень железа, ферритина);
• ультразвуковое исследование внутренних органов (диаметр воротной вены и состояние печени);
• рентгенография носа и его придаточных пазух;
• КТ и МРТ этих областей;
• УЗИ сердца, измерение артериального давления.

Врачи для консультации:

• терапевт;
• педиатр, лор-врач;
• гематолог;
• кардиолог;
• хирург.

В лечении носовых кровотечений используют кровоостанавливающие препараты, такие как:

• этамзилат натрия (Дицинон) — эффективный препарат с быстрым кровоостанавливающим действием;
• аминокапроновая кислота — снижает процессы, способствующие разжижению крови;
• транексамовая кислота — синтетический аналог аминокислоты лизина, недорогое лекарство с выраженным действием;
• викасол — это предшественник витамина К. Возможен приём только для профилактики кровотечений (особенно людям с циррозом печени). Эффект наступает через 18 — 24 ч;
• хлористый кальций — усиливает действие других кровоостанавливающих препаратов;
• витамины С и РР (Аскорутин) — укрепляет сосудистую стенку;
• Капотен, Коринфар, Сульфат магния 25% — если причиной кровотечения стало резкое повышение артериального давления;
• криопреципитат (препарат из плазмы человека) — при гемофилии А, свежезамороженная донорская плазма — при типе В;

Если кровотечение продолжается, используют переднюю и заднюю тампонаду носа. Для этого марлевую турунду смачивают 3% раствором перекиси водорода или аминокапроновой кислотой, обезболивают аэрозолем лидокаина 10 % половины носа и вводят турунду вовнутрь. Она должна механически прижать кровоточащий участок.

Если консервативное лечение неэффективно, переходят к хирургическому (5 — 15 % случаев). Наиболее простой и надёжный способ — электрокоагуляция (прижигание кровоточащих сосудов током). Также используют:

• введение в слизистую оболочку 0,5 % новокаина;
• отслаивание слизистой вместе с надхрящницей и прошивание кровеносных сосудов;
• носовую дермопластику — слизистую передних отделов удаляют и заменяют её лоскутом из заушной области;
• в тяжёлых случаях (например, при болезни Рандю — Ослера) используют перевязку магистральных сосудов.

Народная медицина при носовых кровотечениях

Народные средства лучше использовать только для профилактики носовых кровотечений.

• сок травы тысячелистника. В каждый носовой ход закапывать по 5 — 10 капель 2 — 3 раза в день на протяжении 2 недель;
• сок алоэ. Закапывать в нос по 5 капель 2 — 3 раза в день 2 — 3 недели ;
• отвар калины. 15 г калины залить кипятком, настоять. Применять по 1 столовой ложке перед каждым приёмом пищи 2 недели;
• настой буквицы. Залить кипятком, настоять, употреблять по одной ст. ложке 3 раза в день 2 — 3 недели.

Данные курсы можно повторять несколько раз в год.

Также эффективны экстракты крапивы, арники, черноплодной рябины и пастушьей сумки. При носовых кровотечениях не стоит увлекаться продуктами, разжижающими кровь: томатный и гранатовый соки, цитрусовые, вишня, малина, зелёный чай, красное вино, чеснок и др.

Советы практикующего врача

Людям, страдающим артериальной гипертензией, необходим тщательный контроль цифр АД, своевременный приём лекарственных средств.

1. У лиц с повышенной кровоточивостью следует применять с осторожностью или не применять вовсе аспирин и аспириносодержащие препараты.
2. Следить за уровнем гемоглобина крови. У лиц с повторяющимися носовыми кровотечениями и частыми головокружениями возможно развитие железодефицитной анемии.
3. Включить в рацион питания зелёные листовые овощи (богаты витамином К).
4. У детей с носовыми кровотечениями необходимо проверить свёртываемость крови.
5. Тщательно следить за состоянием беременных женщин с носовыми кровотечениями.

Вывод

Как мы выяснили, у такой банальной проблемы как носовое кровотечение есть множество причин, как очень простых, так и самых грозных. И в каждом отдельном случае нужно досконально изучить и узнать их причину. Не стоит оставлять в стороне такой важнейший симптом. Ведь болезнь всегда легче предупредить, чем лечить!