Гипо и атонические кровотечения
Приращение – placenta accareta.
Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки.
Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и ее приращение.
ПЛОТНОЕ прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев
ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ представляет собой такое прикрепление ее к стенки матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.
Приращение плаценты встречается крайне редко -1 случай на 7000 родов и наблюдается исключительно у повторнородящих.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
v Полное плотное прикрепление – приращение плаценты (плацента на всей площади прикреплена к своему ложу).
v Частичное плотное прикрепление- приращение плаценты (плацента на каком-то участке имеет плотное прикрепление к своему ложу).
Наиболее частой причиной массивного кровотечения в раннем послеродовом периоде является гипотоническое состояние матки.
Кровотечение, возникшие в первые 2 часа послеродового периода наиболее часто обусловлены нарушением контрактильной способности матки.
Их частота составляет 3 — 4% от общего числа родов.
ФАКТОРЫ РИСКА:
— Роды у многорожавших,
— Перерастяжение матки крупным плодом;
— Многоводие;
— Длительное осложненное течение родового акта, нередко у больных с и экстрагенитальной патологией (анемия);
— Гестоз;
— Развитие данной патологии при применении лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих — фторотан, эфир, фентанил; седативных — седуксен; некоторых гипотензивных — ганглиоблокаторы; токолитических средств и других).
— Аномалии родовой деятельности.
Патогенез гипо- и атонических кровотечений:
Гипотоническое кровотечение является результатом исходного или развившегося в родах повреждения нервно-мышечного аппарата матки нарушение регуляции маточных сокращений, гипоксических, обменных сдвигов в клетках миометрия, приводящих к нарушению миотампонады и тромботампонады матки.
Классификация по МКБ 10:
О72 Послеродовое кровотечение.
Включено кровотечение после рождения плода или ребенка.
О72.0 Кровотечение в III периоде родов.
О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
Кровотечение после рождения плаценты — послеродовое кровотечение (атоническое) БДУ.
О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение. Кровотечение, связанное с задержкой частей последа.
О72.3 Послеродовая (ой):
— афибриногенемия
-фибринолизис
Клиника гипотонического состояния матки:
Большие размеры матки (дно на уровне пупка и выше), расплывчатые контуры и дряблая консистенция, дополнительное выделение крови и сгустков при наружном массаже.
Первые клинические проявления могут сочетаться с признаками нарушений процессов отделения последа.
Объем кровопотери уже является патологическим, так как складывается из физиологической кровопотери вместе с последом и дополнительной кровопотери при наружном массаже.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ:
Гипотоническое кровотечение с объемом наружного кровотечения примерно 400 мл, в сумме с другими признаками нарушения сократительной способности матки является показанием для операции ручного обследования матки.
При наличии в полости матки задержавшейся дольки плаценты производится ее удаление.
При кровотечении, причиной которого является нарушение сократительной способности матки, выполняется наружновнутренний массаж матки (массаж матки на кулаке).
При операции ручного обследования матки и наружновнутреннего массажа выполняется биологическая проба на сократимость.
Для этого в завершении массажа матки внутривенно вводится утеротонический препарат (1мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина).
Если ручное обследование выполнено своевременно и оказалось эффективным, общая кровопотеря обычно составляет около 600-700 мл (из них 400 мл до операции).
Дополнительные лечебные мероприятия:
1. Введение утеротонических препаратов внутривенно (1 мл окситоцина или 5мг простагландина (динопрост, энзапрост F) на 400 мл физиологического раствора или 5-10% глюкозы, метилэргометрина 0,02% 1,0 внутривенно струйно).
2. Выведение мочи катетером.
3. Установление тампона смоченного эфиром в задний свод влагалища.
4. Лед на низ живота.
При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий продолжающемся кровотечении на фоне сохраняющейся гипотонии матки, состояние матки следует расценивать как «шоковое» с потерей чувствительности на нейрогуморальную стимуляцию.
При кровопотере приближающейся к 1000 мл следует срочно приступить к лапаротомии и удалению матки.
При использовании рефлекторных методов стимуляции сократительной способности матки (ручной контроль полости матки, массаж матки на кулаке, тампон с эфиром в задний свод, применение утеротоников) не следует повторно применять методы, не оказавшие эффекта или пытаться их дублировать.
Объем оперативного вмешательства — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Предпочтительным методом оперативного лечения является экстирпация матки (раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения).
Осложнения гипо- и атонических кровотечений:
§ Геморрагический шок.
§ Терминальное состояние.
§ Коагулопатия потребления (ДВС синдром).
§ Развитие синдрома полиорганной недостаточности.
лечение массивных акушерсикх кровотечений:
Необходимым условием проведения терапии при акушерских кровотечениях является соблюдение этапности лечения, контроль за жизненно важными функциями организма, системой гомеостаза.
· Проведение реанимационных мероприятий по восстановлению центральной и периферической гемодинамики, коагуляционного потенциала крови.
· Адекватный хирургический гемостаз (объем зависит от вида акушерской патологии).
пути решения проблемы профилактики и лечения кровотечении в акушерстве:
Первое решение—правильная инфузионно-трансфузионная терапия:
» Восстановление системной гемодинамики путем введения коллоидных растворов не более 800 мл, в том числе декстранов не более 400 мл. Предпочтение необходимо отдавать оксиэтилированному крахмалу, белковым препаратам, реополиглюкину.
» С целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения внутрисосудистого свретывания крови, введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол).
» Обязательным является стимуляция сосудистого звена гемостаза путем использования дицинона, этамзилата, АТФ.
» Заместительная трансфузионная терапия свежезамороженной плазмой, эритромассой не более трех суток консервации,
» Введение транексаминовой кислоты.
» Отказ от введения гепарина,
» Глюкокортикоидная терапия 10мг/кг/час
» Использование эфферентных методов (плазмаферез, гемофильтрация) при развитии ДВС и для профилактики полиорганной недостаточности.
Второе решение – разновидности аутогемоплазмодонорства:
» Предоперационная заготовка крови и ее компонентов.
» Управляемая гемодилюция.
» Интраоперационная реинфузия крови.
Источник
ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (греч, hypo- + tonos напряжение) — маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после ее рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца (см. Аборт, Последовый период, Послеродовой период).
Этиология
Основная причина Гипотонических кровотечений — гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.
Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физические и фармакологическое раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый — более высокую ответную реакцию.
Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем ее регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфол, неполноценности матки (недостаточное развитие ее структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжением преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Г. к. возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.
Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера-Чукалова (см. Последовый период), Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в ее полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.
Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Г. к.
Г. к. в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.
Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в ее полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введенной в ее полость рукой отчетливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии — сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.
Лечение
Рис. 1. Массаж матки на кулаке: матка смещается кпереди кулаком введенной в нее руки, второй рукой производят легкие поглаживания через брюшную стенку.
Рис. 2. Остановка маточного кровотечения наложением окончатых зажимов на боковые поверхности матки (часть передней стенки удалена).
Лечение Г. к. должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При Г. к., связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (см. Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 мл и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности — к ручному отделению и ее удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, т. к. они не гарантируют ее удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотери). Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, т. к. ее удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введенная в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке (рис. 1). Для этого матка смещается кулаком введенной руки кпереди, а второй рукой производят легкие ее поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к ее травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат ее и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5—10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и др. Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, т. е. еще больше ухудшить ее сократительную функцию. Иногда хороший эффект — усиление сократительной функции матки — наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Г. к. можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12—20 час. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5—10 в, а 3. А. Чиладзе — разряд постоянного тока напряжением 4000 в. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при к-ром с помощью окончатых щипцов (3—4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка (рис. 2). При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля — Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря. Тампонада матки при Г. к. мало эффективна. При продолжающемся кровотечении необходимо применять механические методы его остановки: метрогемостат по Роговенко, а также различные приемы, направленные на сдавление брюшной аорты. Г. к. при кровопотерях, превышающих 500—600 мл, могут привести к нарушению гемодинамики, а при продолжающемся кровотечении и недостаточном восполнении объема потерянной крови явиться даже причиной гибели больных. При кровопотере свыше 400 мл и более показано переливание свежеконсервированной крови. Восполнение кровопотери плазмозаменителями или кровью длительных сроков хранения может привести к гипофибриногенемии и к усилению кровотечения даже при хорошо сократившейся матке. При атоническом кровотечении, к-рое возникает вследствие полной потери тонуса миометрия, консервативные мероприятия не эффективны. Показано хирургическое лечение: перевязка сосудов матки и экстирпация матки (см.).
Прогноз благоприятный при своевременно начатых лечебных мероприятиях.
Профилактика
Профилактика — проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению слабости родовой деятельности, а при ее развитии — эффективное лечение. С целью предупреждения развития Г. к. у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и т. д.) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1—2 ЕД окситоцина на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% р-ра глюкозы, 10% р-ра глюконата кальция и 1% р-ра сигетина.
См. также Маточные кровотечения.
Библиография:
Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве, Киев, 1970, библиогр.;
Орлов Р. С. и др. Регуляторные механизмы клеток гладкой мускулатуры и миокарда, Л., 1971, библиогр.; Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, Ташкент, 1973 библиогр.
Н.С. Бакшеев.
Источник
