Гипертоническая болезнь и острое желудочное кровотечение

Атеросклероз и гипертоническая болезнь.

Общий атеросклероз и гипертоническая болезнь могут оказаться причиной острых же­лудочно-кишечных кровотечений. Среди неязвенных геморрагий они составляют от 2,28 (В. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1971) до 4,3% (В. Д. Братусь, 1972). Патогенез их изучен недостаточно. По мне­нию В. Д. Братусь (1972), первопричиной желудочных кровотече­ний этой этиологии является генерализованный атеросклероз, спазм и ломкость сосудов под влиянием малозаметных механических и химических факторов. При атеросклерозе и гипертонической бо­лезни повышается проницаемость мелких сосудов и капилляров, что может привести к желудочному кровотечению.

По некоторым данным, основной причиной геморрагии при атеро­склерозе и гипертонической болезни являются острые язвы и эро­зии желудочно-кишечного тракта. Эти кровотечения носят аррозивный характер, что было подтверждено во время операции или на аутопсии. По-видимому, спазм и тром­боз мелких сосудов желудка, наблюдающиеся при атеросклерозе к гипертонической болезни, вызывают гипоксию слизистой желудка и понижают устойчивость ее к воздействию желудочного сока, пищевых и лекарственных веществ. Активность кислотно-пептического фактора играет не последнюю роль в развитии острой язвы, так как она наиболее часто локализуется в желудке.

Под нашим наблюдением находились 74 (4,17%) больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями, причиной кото­рых являлись атеросклероз и гипертоническая болезнь. У 51 из них обнаружена острая язва, осложненная кровотечением. Эти гемор­рагии нередко носят массивный характер. Высокое кровяное давле­ние способствует обильному кровотечению даже из мелких сосудов, которое может привести к летальному исходу. Больше половины наших больных (38 из 74) имели геморрагии с тяжелой степенью кровопотери.

Установление причины и локализации источника кровотечения у лиц с гипертонической болезнью и атеросклерозом представ­ляет значительные трудности. Все больные были старше 50 лет и не имели желудочного анамнеза. Кровотечение начиналось вне­запно рвотой кровью или рвотой массами цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом или их сочетанием. Только у 4 больных кро­вотечения отмечались в прошлом. Кроме того, возможно сочетание язвенной болезни с атеросклерозом и гипертонической болезнью. Это наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, когда язвенная болезнь более часто сопровождается острым крово­течением (А. И. Горбашко, 1965; А. Г. Гукасян, А. Ю. Иванова-Незнамова, 1965; А. С. Зазимко, 1965; Н. С. Анишин, А. Т. Тихий, 1972, и др.). Бессимптомное течение язвенной болезни в этом воз­расте встречается в 26,9% (А. И. Горбашко, 1967). Поэтому анам­нез и жалобы больного не всегда могут помочь в диагностике при­чины кровотечения. В связи с этим важное значение приобретает рентгеноскопия и гастрофиброскопия. Если первый метод исследо­вания позволяет исключить или выявить значительные органиче­ские изменения, то гастрофиброскопия дает возможность обнару­жить структурные изменения слизистой, эрозии и плоские острые язвы.

Дивертикулы органов пищеварительного тракта.

Дивертикулы пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки могут осложняться кровотечением. Причиной кро­вотечения являются воспаление, изъязвление и аррозия артериаль­ных или венозных сосудов стенки дивертикула. Эти кровотечения, по мнению С. М. Бова (1967) и В. Д. Братусь (1972), встречаются нечасто, и авторы приводят лишь единичные наблюдения. В своей монографии А. Г. Земляной (1970) описывает большое количество дивертикулов различной локализации, осложненных острым крово­течением.

Клиническая картина при дивертикулах пищевода зависит от явлений дивертикулита и степени кровопотери. Больные жалуются на боль за грудиной или в эпигастральной области, рвоту кровью, слабость и головокружение. Клиническая картина дивертикулов желудка, осложненных острым кровотечением, напоминает чаще всего геморрагию язвенной этиологии. Обнаружить дивертикул желудка нелегко даже при операции. В связи с этим А.Г.Земляной (1970) предлагает во время оперативного вмешательства прибегать к раздуванию желудка воздухом и только после получения отрицательных результатов производить гастротомию и осматривать слизистую желудка

Предменструальный синдром
В книге «Женщина в период месячных очищений», изданной в Париже в 1887 году, автор риторически вопрошает: «Почему мы не должны доверять женщине решение важных государственных вопросов?& .

Использование ультрафиолета как современное бактерицидное средство
Расширение исследований в области стерилизации, ставшее особенно заметным в последнее десятилетие, вызвано возросшим вниманием к проблеме внутрибольничного инфицирования пациентов артифициальным путем .

Здоровье и образование
Тема здоровья и образования очень актуальна в наше время, т.к. наши нынешние или будущие дети обязательно будут ходить в школу и получать не только знания а, возможно, если мы не позаботимся об этом .

Злокачественное малокровие (болезнь Аддисона—Бирмера). Острые желудочно-кишечные кровотечения при злокачественном малокровии встречаются редко (С. М. Бова, 1967). Пернициозно-анемический синдром рассматривают как проявление эндогенного В12-авитаминоза, приводящего к расстройству митотических процес­сов в кроветворных клетках—эритробластах костного мозга. Про­цессы кроветворения не компенсируют процессов кроворазрушения, что и ведет к развитию малокровия (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970).

В связи с анемией развивается гипоксическое состояние орга­низма, в том числе и органов пищеварительной системы. Гипоксия оказывает неблагоприятное влияние на атрофичную слизистую же­лудка, которая становится весьма неустойчивой к воздействию ост­рой пищи, лекарственных препаратов и других раздражающих фак­торов. В период рецидива обострения и усиленного распада эритро­цитов возможно образование эрозий слизистой желудка и развитие геморрагического диатеза, проявляющегося острым желудочно-ки­шечным кровотечением.

У больных появляется слабость, головокружение, шум в ушах, потеря аппетита, поносы, явления глоссита, бледность кожных по­кровов с лимонно-желтым оттенком, одутловатость лица и отеки нижних конечностей. При гастрофиброскопии и рентгеноскопии от­мечается атрофия и сглаженность складок слизистой желудка. При исследовании крови наблюдалось резкое малокровие: эр.— 1 160000, НЬ—5,2—7 г%, цв. пок.—1,0, наличие макроцитов и мегалоцитов. В костномозговом пунктате наблюдается абсолютное преобла­дание эритробластов.

Дифференциальный диагноз злокачественного малокровия, ос­ложненного острым кровотечением, может представлять значитель­ные трудности. Следует использовать как анамнез и клиническое течение, так и лабораторные, рентгенологические и гастрофибро-скопические данные.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Атеросклероз и гипертоническая болезнь. Общий атеросклероз и гипертоническая болезнь могут оказаться причиной острых же­лудочно-кишечных кровотечений. Среди неязвенных геморрагий они составляют от 2,28 (В. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1971) до 4,3% (В. Д. Братусь, 1972). Патогенез их изучен недостаточно. По мне­нию В. Д. Братусь (1972), первопричиной желудочных кровотече­ний этой этиологии является генерализованный атеросклероз, спазм и ломкость сосудов под влиянием малозаметных механических и химических факторов. При атеросклерозе и гипертонической бо­лезни повышается проницаемость мелких сосудов и капилляров, что может привести к желудочному кровотечению.

По некоторым данным, основной причиной геморрагии при атеро­склерозе и гипертонической болезни являются острые язвы и эро­зии желудочно-кишечного тракта. Эти кровотечения носят аррозивный характер, что было подтверждено во время операции или на аутопсии. По-видимому, спазм и тром­боз мелких сосудов желудка, наблюдающиеся при атеросклерозе к гипертонической болезни, вызывают гипоксию слизистой желудка и понижают устойчивость ее к воздействию желудочного сока, пищевых и лекарственных веществ. Активность кислотно-пептического фактора играет не последнюю роль в развитии острой язвы, так как она наиболее часто локализуется в желудке.

Под нашим наблюдением находились 74 (4,17%) больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями, причиной кото­рых являлись атеросклероз и гипертоническая болезнь. У 51 из них обнаружена острая язва, осложненная кровотечением. Эти гемор­рагии нередко носят массивный характер. Высокое кровяное давле­ние способствует обильному кровотечению даже из мелких сосудов, которое может привести к летальному исходу. Больше половины наших больных (38 из 74) имели геморрагии с тяжелой степенью кровопотери.

Установление причины и локализации источника кровотечения у лиц с гипертонической болезнью и атеросклерозом представ­ляет значительные трудности. Все больные были старше 50 лет и не имели желудочного анамнеза. Кровотечение начиналось вне­запно рвотой кровью или рвотой массами цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом или их сочетанием. Только у 4 больных кро­вотечения отмечались в прошлом. Кроме того, возможно сочетание язвенной болезни с атеросклерозом и гипертонической болезнью. Это наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, когда язвенная болезнь более часто сопровождается острым крово­течением (А. И. Горбашко, 1965; А. Г. Гукасян, А. Ю. Иванова-Незнамова, 1965; А. С. Зазимко, 1965; Н. С. Анишин, А. Т. Тихий, 1972, и др.). Бессимптомное течение язвенной болезни в этом воз­расте встречается в 26,9% (А. И. Горбашко, 1967). Поэтому анам­нез и жалобы больного не всегда могут помочь в диагностике при­чины кровотечения. В связи с этим важное значение приобретает рентгеноскопия и гастрофиброскопия. Если первый метод исследо­вания позволяет исключить или выявить значительные органиче­ские изменения, то гастрофиброскопия дает возможность обнару­жить структурные изменения слизистой, эрозии и плоские острые язвы.

Острые желудочные кровотечения являются редким осложнением гипертонической болезни. По данным В. Д. Братуся, Э. Г. Соловей, Н. Е. Филипповича и других авторов, они составляют всего 0,5—1% всех гастродуоденальных кровотечений. Из 264 больных, находившихся в нашей клинике по поводу желудочных кровотечений, последние были связаны с гипертонической болезнью у 2 человек (0,7%).

Возникновение острых желудочных геморрагии при кризах гипертонической болезни объясняется стойким спазмом мелких артерий, приводящим к образованию множественных эрозий, инфарктов и изъязвлений слизистой желудка. Встречаются эти кровотечения чаще у людей пожилого возраста, длительно страдавших гипертонической болезнью.

Желудочные кровотечения у больных гипертонической болезнью возникают, как правило, на фоне высокого артериального давления (200 мм рт. ст. и выше) и проявляются многократной кровавой рвотой цвета кофейной гущи с наличием сгустков неизмененной крови, а также дегтеобразным стулом. Вслед за кровопотерей артериальное давление снижается, быстро достигая нормальных или субнормальных величин. У большинства больных после снижения кровяного давления кровотечение прекращается, после чего самочувствие улучшается. Однако в литературе (Э. Г. Соловей, 1960) описаны наблюдения тяжелых желудочных кровотечений на почве гипертонической болезни, явившихся причиной смерти больных.

Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений гипертонической этиологии с язвенным кровотечением основывается на данных анамнеза (больные указывают на головные боли, одышку, боли в области сердца, гипертонические кризы и т. п.) и объективного исследования (высокое артериальное давление, увеличенная в размерах печень и др.).

Нами приведена дифференциальная диагностика кровоточащей язвы желудка с наиболее часто встречающимися заболеваниями, служащими причиной острых гастродуоденальных кровотечений. Однако литературные данные (С. С. Юдин, Б. С. Розанов, В. Д. Братусь, А. Т. Лидский и др.) и наши наблюдения показывают, что в практике врача, хотя и редко, могут быть случаи профузных желудочных кровотечений, явившихся осложнением и других патологических процессов.

Сюда следует отнести заболевания крови и сосудов (гемофилия, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн — Геноха, острый лейкоз), а также уремию, механическую желтуху, диабетическую кому, химические ожоги пищевода и желудка едкими щелочами и кислотами и др. Диагностика при этих патологических процессах не представляет больших трудностей, так как к периоду геморрагии все характерные симптомы указанных заболеваний становятся рельефными, что позволяет у значительной части больных своевременно определить природу кровотечения. Поэтому мы ограничимся краткой характеристикой клинических признаков лишь некоторых из этих заболеваний.

Желудочные кровотечения различной интенсивности при гемофилии (в основе заболевания лежит дефицит в крови тромбопластиногена или плазменного компонента тромбопластина) появляются обычно в зрелом возрасте, после ранее перенесенных кровотечений из пуповины, уздечки языка, десен, при смене молочных зубов и после геморрагии в суставы. Характерным для гемофилии являются также кровоизлияния в метафизы костей голени, бедра, таза с последующим образованием кровяных кист и очагов деструкции кости.

При наружном осмотре больных гемофилией выявляются слабость и атрофия мышц, деформация суставов с нарушением их функции, а иногда с полным анкилозом.

Желудочно-кишечные кровотечения в виде кровавой рвоты и мелены при гемофилии, в отличие от язвенных кровотечений, появляются внезапно, без предшествующих болевых ощущений в животе, и связаны с периодом обострения заболевания. Очень часто наряду с кровавой рвотой и дегтеобразным стулом выявляются кровоизлияния в почки (гематурия). Однако наряду с этим описаны наблюдения, когда при гемофилии, в результате кровоизлияний в забрюшинную клетчатку и брыжейку, желудочно-кишечные кровотечения протекали на фоне резких приступообразных болей в животе, метеоризма, тошноты и рвоты.

Для дифференциальной диагностики желудочно-кишечных кровотечений, связанных с гемофилией, важное значение имеет исследование состава крови, позволяющее исключить тромбоцитопеническую пурпуру и другие причины желудочно-кишечных кровотечений. В отличие от болезни Верльгофа, при гемофилии во время кровотечения количество тромбоцитов и протромбина поддерживается в пределах нормы, ретракция сгустка остается неизмененной, а время свертываемости крови удлиняется до 2—3 часов и даже суток. Количество гемоглобина и эритроцитов при гемофилии снижается, а число лейкоцитов увеличивается в связи с появлением воспалительных и гнойно-септических очагов в местах кровоизлияний. Селезенка не увеличена.