Гинекологическое обследование женщин при маточных кровотечениях
Роль гинекологического осмотра в первую очередь заключается в определении источника кровотечения. Здесь уместно отметить, что некоторые больные, особенно пожилые женщины, иногда ошибаются, принимая за кровотечение из половых путей прямокишечное кровотечение (реже гематурию), и именно гинеколог может обнаружить у таких пациенток геморроидальные узлы, полип уретры или даже опухоль прямой кишки.
Очаги патологических изменений тканей влагалища и шейки матки хорошо видны при осмотре с помощью зеркал. При травматическом повреждении и наличии инородного тела диагноз ясен уже во время осмотра.
Осмотр с помощью зеркал в сочетании с бимануальной пальпацией позволяет получить исчерпывающие данные при миоме шейки матки (бочкообразная шейка с асимметрично расположенным наружным зевом, симптом «песочных часов»). Из заболеваний шейки матки лишь рак, развивающийся в канале шейки матки, в течение длительного времени остается скрытым от глаз, в то время как при поражении ее влагалищной порции видны разрастания в виде цветной капусты или кратерообразные изъязвления, кровоточащие при прикосновении инструментом (симптом Хробака). Безусловно, при подозрении на неопластический процесс необходимо его морфологическое подтверждение.
Воспаление слизистой оболочки влагалища и шейки матки с геморрагическим компонентом или приводящее к разрыхлению тканей, особенно у детей, а также сенильная атрофия тканей половых путей могут стать причинами геморрагии.
Оценка состояния шейки матки важна и в тех случаях, когда несомненным источником кровотечения является полость матки. Так, например, при неполном аборте или метроэндометрите на фоне задержки в полости матки частей плодного яйца канал шейки матки в течение длительного времени остается расширенным, а сама шейка — размягченной.
Необходимость проведения вагиноскопии при осмотре детей не вызывает сомнений, поскольку только эта манипуляция позволяет выявить травматическое повреждение, инородные тела и неопластические процессы в нижних отделах полового тракта.
При заболеваниях тела матки и ее придатков в процессе гинекологического осмотра достаточно редко обнаруживают симптомы, позволяющие однозначно установить диагноз и причину геморрагии. Рождающаяся миома матки — практически единственное заболевание, при котором результатов осмотра достаточно для установления диагноза. Во всех остальных случаях требуется его подтверждение с помощью дополнительных методов исследования.
Так, если у больной кровотечение возникло на фоне задержки менструации, а при осмотре пальпируется увеличенная матка, определяются положительные признаки Гентера, Пискачека и цианоз шейки матки, логично заподозрить начавшийся самопроизвольный аборт. В то же время в приведенном клиническом примере среди перечисленных симптомов отсутствуют достоверные признаки беременности, поэтому необходимо подтверждение диагноза с помощью УЗИ и определения титра ХГ в крови или моче.
При беременности увеличение матки, не соответствующее предполагаемому сроку гестации, в сочетании с крупными кистозными образованиями в яичниках (текалютеиновые кисты?) дает основание предположить трофобластическую болезнь, а при наличии еще и узловых образований в стенке влагалища (метастазы?) весьма вероятен ее злокачественный вариант. Однако до морфологического подтверждения диагноз остается лишь предположительным.
Несмотря на несомненную важность гинекологического осмотра, на основании его результатов не во всех случаях можно установить нозологический и внутринозологический диагноз. Это происходит, во-первых, потому, что признаки многих патологических процессов чрезвычайно схожи: при гинекологическом осмотре трудно различить миому матки и внутренний эндометриоз тела матки, миому матки и лейомиосаркому и т.д.
Во-вторых, при ряде заболеваний тела матки и придатков даже при тщательном осмотре не удается обнаружить их специфические симптомы. Так, при полипе и гиперплазии эндометрия, хроническом эндометрите, дисфункциональных маточных кровотечениях увеличения размеров или изменения формы матки вообще не происходит. В большинстве случаев при патологических процессах в придатках, являющихся причиной кровотечений из половых путей, при гинекологическом осмотре также обнаруживают мало характерных признаков.
Гормонпродуцирующие опухоли часто в течение продолжительного времени сохраняют небольшие размеры, а стромальный текоматоз можно определить как в увеличенных, так и в маленьких яичниках. Несколько больше информации мы получаем при гинекологическом осмотре больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, когда последние пальпируются в виде утолщенных и болезненных тяжей или даже объемных образований.
Из изложенного выше следует, что при кровотечениях из половых путей проведение нозологической и внутринозологической диагностики невозможно без применения современных инструментальных и лабораторных методов исследования.
Пoдзoлкoвa H.M., Глaзкoвa O.Л.
«Гинекологический осмотр при кровотечении» и другие статьи по гинекологии
Читайте также в этом разделе:
- Осмотр при кровотечениях из половых путей
- Исследования при кровотечении
- Вся информация по этому вопросу
Сегодня 30.04.2020
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.
Источник
Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.
Общие сведения
Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура — ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.
Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.
По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.
Дисфункциональное маточное кровотечение
Механизм развития ДМК
Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.
На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.
Ювенильные ДМК
Причины
В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.
Диагностика
При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:
- данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
- развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
- уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
- показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
- заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
- показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
- состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
- состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
- УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
- УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)
Лечение
Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.
В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.
Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.
ДМК репродуктивного периода
Причины
В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.
Диагностика
При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.
Лечение
Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.
Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.
ДМК климактерического периода
Причины
Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.
Диагностика
Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.
После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.
Лечение
Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.
Профилактика ДМК
Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.
Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла — с 5 по 25 день, последующие 3 цикла — с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.
Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.
Источник
