Гинекологическое обследование при маточных кровотечениях

Роль гинекологического осмотра в первую очередь заключается в определении источника кровотечения. Здесь уместно отметить, что некоторые больные, особенно пожилые женщины, иногда ошибаются, принимая за кровотечение из половых путей прямокишечное кровотечение (реже гематурию), и именно гинеколог может обнаружить у таких пациенток геморроидальные узлы, полип уретры или даже опухоль прямой кишки.

Очаги патологических изменений тканей влагалища и шейки матки хорошо видны при осмотре с помощью зеркал. При травматическом повреждении и наличии инородного тела диагноз ясен уже во время осмотра.

Осмотр с помощью зеркал в сочетании с бимануальной пальпацией позволяет получить исчерпывающие данные при миоме шейки матки (бочкообразная шейка с асимметрично расположенным наружным зевом, симптом «песочных часов»). Из заболеваний шейки матки лишь рак, развивающийся в канале шейки матки, в течение длительного времени остается скрытым от глаз, в то время как при поражении ее влагалищной порции видны разрастания в виде цветной капусты или кратерообразные изъязвления, кровоточащие при прикосновении инструментом (симптом Хробака). Безусловно, при подозрении на неопластический процесс необходимо его морфологическое подтверждение.

Воспаление слизистой оболочки влагалища и шейки матки с геморрагическим компонентом или приводящее к разрыхлению тканей, особенно у детей, а также сенильная атрофия тканей половых путей могут стать причинами геморрагии.

Оценка состояния шейки матки важна и в тех случаях, когда несомненным источником кровотечения является полость матки. Так, например, при неполном аборте или метроэндометрите на фоне задержки в полости матки частей плодного яйца канал шейки матки в течение длительного времени остается расширенным, а сама шейка — размягченной.

Необходимость проведения вагиноскопии при осмотре детей не вызывает сомнений, поскольку только эта манипуляция позволяет выявить травматическое повреждение, инородные тела и неопластические процессы в нижних отделах полового тракта.

При заболеваниях тела матки и ее придатков в процессе гинекологического осмотра достаточно редко обнаруживают симптомы, позволяющие однозначно установить диагноз и причину геморрагии. Рождающаяся миома матки — практически единственное заболевание, при котором результатов осмотра достаточно для установления диагноза. Во всех остальных случаях требуется его подтверждение с помощью дополнительных методов исследования.

Так, если у больной кровотечение возникло на фоне задержки менструации, а при осмотре пальпируется увеличенная матка, определяются положительные признаки Гентера, Пискачека и цианоз шейки матки, логично заподозрить начавшийся самопроизвольный аборт. В то же время в приведенном клиническом примере среди перечисленных симптомов отсутствуют достоверные признаки беременности, поэтому необходимо подтверждение диагноза с помощью УЗИ и определения титра ХГ в крови или моче.

При беременности увеличение матки, не соответствующее предполагаемому сроку гестации, в сочетании с крупными кистозными образованиями в яичниках (текалютеиновые кисты?) дает основание предположить трофобластическую болезнь, а при наличии еще и узловых образований в стенке влагалища (метастазы?) весьма вероятен ее злокачественный вариант. Однако до морфологического подтверждения диагноз остается лишь предположительным.

Несмотря на несомненную важность гинекологического осмотра, на основании его результатов не во всех случаях можно установить нозологический и внутринозологический диагноз. Это происходит, во-первых, потому, что признаки многих патологических процессов чрезвычайно схожи: при гинекологическом осмотре трудно различить миому матки и внутренний эндометриоз тела матки, миому матки и лейомиосаркому и т.д.

Во-вторых, при ряде заболеваний тела матки и придатков даже при тщательном осмотре не удается обнаружить их специфические симптомы. Так, при полипе и гиперплазии эндометрия, хроническом эндометрите, дисфункциональных маточных кровотечениях увеличения размеров или изменения формы матки вообще не происходит. В большинстве случаев при патологических процессах в придатках, являющихся причиной кровотечений из половых путей, при гинекологическом осмотре также обнаруживают мало характерных признаков.

Гормонпродуцирующие опухоли часто в течение продолжительного времени сохраняют небольшие размеры, а стромальный текоматоз можно определить как в увеличенных, так и в маленьких яичниках. Несколько больше информации мы получаем при гинекологическом осмотре больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, когда последние пальпируются в виде утолщенных и болезненных тяжей или даже объемных образований.

Из изложенного выше следует, что при кровотечениях из половых путей проведение нозологической и внутринозологической диагностики невозможно без применения современных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Пoдзoлкoвa H.M., Глaзкoвa O.Л.

«Гинекологический осмотр при кровотечении» и другие статьи по гинекологии

НОРМАЛЬНАЯ МЕНСТРУАЦИЯ

Не все пациентки правильно понимают, какой должна быть менструация по длительности и объему и что считается отклонением от нормы.

В норме объем менструальной кровопотери не должен превышать 60-80 мл. Наиболее обильно менструация идет в первые 2-3 дня. В этот период женщина использует до 5-6 прокладок или тампонов для умеренных выделений. Затем менструация становится скудной и потом исчезает полностью. Продолжительность менструации варьирует от 2 до 7 дней. Вне менструации кровяных выделений из половых путей быть не должно. Также ни капли крови женщина не может «проронить» после менопаузы – последней менструации в ее жизни.

ВИДЫ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

В зависимости от связи с менструальным циклом маточные кровотечения условно можно разделить на три основных вида:

кровотечение в менструацию – меноррагия или обильные менструальные кровотечения (чрезмерная потеря менструальной крови); при этом объем менструальной кровопотери превышает 80 мл; пациентка может жаловаться на обильные кровопотери, из-за этого женщина увеличивает количество используемых тампонов и прокладок до 7-10 в день и/или переходит на гигиенические средства для обильных выделений; нередко ей приходится менять прокладки или тампоны каждый час на протяжении нескольких часов; возникает необходимость замены гигиенических средств ночью; появляются сгустки в виде кусков «печени»; кровотечение может продолжаться более 7-10 дней;
кровотечение вне менструации – метроррагия (ациклические кровотечения, возникающие между менструациями); при этом пациентка может ошибочно принимать кровотечение за внеочередную менструацию, пришедшую достаточно рано; в дальнейшем у женщины возникают сложности с расчетом длительности своего менструального цикла из-за постоянных кровяных выделений;
кровяные выделения в постменопаузе различные по длительности и обильности.

Кровотечение может привести к снижению гемоглобина в крови и возникновению симптомов анемии: головокружения, шума в ушах, одышки, тахикардии, мушек перед глазами, сухости кожи, ломкости ногтей, слабости, стенокардии и пр.

Не стоит ждать, пока кровотечение прекратится самостоятельно. Кровь – это великолепная среда для размножения бактерий. Наличие кровяных выделений чревато присоединением не только симптомов анемии, но и воспалительного процесса. Поэтому при имеющемся кровотечении необходимо срочно обратиться к врачу для обследования и лечения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Выбор метода лечения зависит от вида патологии, вызвавшей кровотечение.

МИОМА МАТКИ

Достаточно частой причиной кровотечений является миома матки — это доброкачественная опухоль матки, которая растет из ее мышечного слоя (миометрия). Кровотечение может быть проявлением субмукозного миоматозного узла, расположенного под слизистой матки из-за увеличения площади отторгающегося эндометрия, а также стать результатом нарушения сократительной способности миометрия при множественной миоме матки.

Помимо кровотечений и симптомов анемии, у женщин с миомой матки могут присутствовать жалобы на боли, тяжесть или дискомфорт внизу живота. Некоторые пациентки отмечают нарушения мочеиспускания и запоры, если имеется множественная миома матки, оказывающая давление на мочевой пузырь и прямую кишку.

Лечение миомы матки подбирает врач. В настоящее время можно избавиться от опухоли, сохранив при этом матку. С этой целью применяются следующие органосохраняющие методы:

гистерорезекция (вырезание) субмукозного миоматозного узла под контролем гистероскопии; выполняется специальным инструментом — гистерорезектором;
эмболизация маточных артерий (ЭМА), во время которой в артерии, питающие матку, вводят специальное вещество (эмболизат), полностью блокирующее кровообращение матки; в результате отмечается мгновенная остановка кровотечения; кроме того, миоматозные узлы, лишенные питания, уменьшаются, и через полгода матка восстанавливается до нормальных размеров;
ультразвуковая фокусированная высокоинтенсивная (ФУЗ) абляция – выпаривание ткани опухоли ультразвуковым импульсом высокой интенсивности.

Современные технологии позволяют женщине, избавившись от миомы матки и сопутствующих ей кровотечений, сохранить менструальную и репродуктивную функции. При неэффективности органосохраняющих методов или невозможности их применения у женщин с миомой матки, кровотечениями и тяжелой анемией выполняют операцию по удалению матки.

АДЕНОМИОЗ

Помимо кровотечений и симптомов анемии, при аденомиозе отмечаются выраженные боли внизу живота и бесплодие.

Лечение аденомиоза начинают с гормональной терапии. Ее подбирает врач. С этой целью применяют: гестагены последнего поколения (диеногест); комбинированные оральные контрацептивы (КОК); левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС). При снижении уровня гемоглобина назначается антианемическая терапия. Также для лечения аденомиоза сегодня широко используются инвазивные органосохраняющие методы: ФУЗ-аблация, ЭМА, резекция стенки матки с последующим введением ЛНГ-ВМС (при узловой форме аденомиоза).

После проведенного лечения менструальный цикл нормализуется, месячные становятся умеренными. При неэффективности гормонального или органосохраняющего лечения аденомиоза, продолжающихся кровотечениях и выраженной анемии выполняется удаление матки.

ГИПЕРПЛАЗИЯ И ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ

Причиной маточных кровотечений может стать патология (утолщение) эндометрия:

гиперплазия (общее) либо полип (очаговое). Она возникает как у женщин в репродуктивном периоде, так и в постменопаузальном. Опасность данной патологии состоит в возможности развития предраковых изменений (атипической гиперплазии) и рака эндометрия.

Если у женщины с маточным кровотечением отсутствует какая-либо органическая патология матки (миома матки, аденомиоз, гиперплазия и полип эндометрия), устанавливается диагноз «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК). Его причины зачастую кроются в гормональных нарушениях, которые нередко отмечаются у женщин, приближающихся к периоду климактерия (40-45 лет).

Гормональная терапия имеет противопоказания, поэтому перед ее применением следует обязательно проконсультироваться у врача отделения Гинекологии К+31.

При неэффективности гормональной терапии, а также наличии к ней противопоказаний в качестве альтернативы оперативному вмешательству по удалению матки применяется аблация (выжигание) эндометрия путем крио-, электро-, термо-, лазерного или микроволнового воздействий. Эффективность аблации эндометрия достаточно высокая: 85-98%. Лучшие результаты отмечаются у женщин в постменопаузе. Аблация эндометрия позволяет сохранить матку и избежать ненужных операций. Помните: своевременное выявление и лечение гиперплазии и полипа эндометрия является профилактикой рака матки!

МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ АБОРТА ИЛИ РОДОВ

Кровяные выделения могут появиться после аборта или родов, если плацентарная ткань или плацента были удалены не полностью (плацентарный полип, может присоединяться воспаление.

После установления диагноза под контролем гистероскопии проводится удаление остатков плацентарной ткани или плацентарного полипа, кровотечение прекращается. При необходимости для ликвидации воспалительного процесса женщине назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия. После комплексного лечения менструальный цикл нормализуется.

КРОВОТЕЧЕНИЕ НА ФОНЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ СПИРАЛИ

Многие женщины с целью контрацепции применяют внутриматочную спираль (ВМС). Являясь инородным телом, она повышает риск возникновения воспаления и кровотечения. Поэтому на фоне ее использования необходимо обращать внимание на появление каких-либо жалоб (болей, гноевидных с запахом или кровяных выделений), и в случае их возникновения срочно обратиться к врачу. Обычно при выявлении кровотечения и болей спираль удаляют, и симптомы исчезает.

В последнее время широкое применение нашла ЛНГ-ВМС (Мирена). Она имеет резервуар с чистым гестагеном, который постепенно высвобождается в полость матки. Однако на фоне гормонсодержащей спирали иногда возникают кровяные выделения из половых путей в течение менструального цикла, наличие которых в этом случае расценивается как вариант нормы.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

Маточные кровотечения могут быть вызваны наследственными заболеваниями крови.

К числу таковых относится болезнь Виллебранда. Помимо маточных, у женщин с данной патологией могут отмечаться кровотечения из носа, рта, также кровоизлияния во внутренние органы, мышцы и суставы. Кроме того, достаточно часто возникают длительные кровотечения после травм, удаления зубов, различных операций.

Лечение болезни Виллебранда проводится гематологом. С этой целью применяют: специфические препараты, антифибринолитики, гемостатические средства, заместительную терапию. Женщина с данной патологией может использовать ЛНГ-ВМС.

БЕСПРИЧИННЫЕ МЕНСТРУАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

У каждой десятой женщины менструации носят обильный характер безо всяких на то видимых причин:

то есть обследование не выявляет никаких заболеваний, вызывающих менструальные кровотечения. Однако данное состояние признается патологией и требует лечения, ведь качество жизни женщины при этом существенно нарушается.

Для медикаментозной терапии менструальных кровотечений используют: КОК, прогестагены в лютеиновую фазу, ЛНГ-ВМС, антигонадотропины (даназол), агонисты гонадотропин-релизинг гормона (а-ГнРГ), нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен), антифибринолитики (транексамовая кислота), этамзилат, значительно сокращающие объем менструальной кровопотери. Лечение подбирает врач после комплексного обследования, а также исключения органической патологии и заболеваний крови.

Сегодня любая женщина может иметь нормальный менструальный цикл и жить без кровотечений! Цените свое здоровье! Пользуйтесь современными достижениями медицины, обращайтесь к ведущим специалистам в своей области — врачам отделения Гинекологии К+31!

Источник

Подробно о выявлении и устранении причин, вызывающих маточные кровотчения, я рассказываю на веюбинарах:

Маточные кровотечения – это выделение крови из матки и половых путей, обусловленное различными причинами. Кровотечения вызывают у женщины физические, эмоциональные, социальные и материальные проблемы, существенно снижая качество ее жизни. Каковы причины маточных кровотечений? Как их выявить и устранить?

Нормальная менструация

Не все пациентки правильно понимают, какой должна быть менструация по длительности и объему и что считается отклонением от нормы. Менструация – ежемесячное маточное кровотечение у женщины, достигшей половой зрелости. Появление менструальных кровяных выделений обусловлено отторжением внутренней оболочки матки (эндометрия), которая затем в течение менструального цикла вновь вырастает.

Виды маточных кровотечений

Гинекологическое обследование при маточных кровотечениях В зависимости от связи с менструальным циклом маточные кровотечения условно можно разделить на три основных вида:

кровотечение в менструацию – меноррагия или обильные менструальные кровотечения (чрезмерная потеря менструальной крови); при этом объем менструальной кровопотери превышает 80 мл; пациентка может жаловаться, что из нее «льет как из ведра», она постоянно «протекает», из-за этого женщина увеличивает количество используемых тампонов и прокладок до 7-10 в день и/или переходит на гигиенические средства для обильных выделений; нередко ей приходится менять прокладки или тампоны каждый час на протяжении нескольких часов; возникает необходимость замены гигиенических средств ночью; кровотечение может продолжаться более 7-10 дней, появляться сгустки в виде кусков «печени»;
кровотечение вне менструации – метроррагия (ациклические кровотечения, возникающие между менструациями); при этом пациентка может ошибочно принимать кровотечение за внеочередную менструацию, пришедшую достаточно рано; в дальнейшем у женщины возникают сложности с расчетом длительности своего менструального цикла из-за постоянных кровяных выделений;
кровяные выделения в постменопаузе.

Не стоит ждать, пока кровяные выделения прекратятся самостоятельно. Кровь – это великолепная среда для размножения бактерий. Кровотечение чревато присоединением не только симптомов анемии, но и воспалительного процесса. Поэтому при имеющемся кровотечении необходимо срочно обратиться к врачу для обследования и лечения.

Обследование при маточных кровотечениях

В алгоритм обследования женщин с маточными кровотечениями, кроме традиционного гинекологического осмотра, входят следующие диагностические методы:

ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить состояние матки и яичников;
гидросонография – более информативное УЗИ благодаря контрастированию полости матки жидкой средой;
гистероскопия – это современный эндоскопический метод, который позволяет через специальную оптическую трубочку увидеть всю внутриматочную патологию и посредством видеосистемы передать изображение на экран; во время гистероскопии имеется возможность не только обнаружить, но и удалить полип (полипэктомия), а также субмукозный узел (миомэктомия);
раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов необходимо для исключения патологии эндометрия; может быть выполнено экстренно с целью остановки кровотечения;
магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется для визуализации миомы больших размеров, а также узловой формы аденомиоза;
гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролатин) оценивается при подозрении на наличие гормональных нарушений;
клинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина назначают всем женщинам с кровотечениями для определения тяжести анемии;
коагулограмма и молекулярно-генетическое исследование проводится при подозрении на болезни крови (болезнь Виллебранда).

Выбор метода лечения зависит от вида патологии, вызвавшей кровотечение.

Маточные кровотечения при миоме матки

Гинекологическое обследование при маточных кровотечениях Достаточно частой причиной кровотечений является миома матки — это доброкачественная опухоль матки, которая растет из ее мышечного слоя (миометрия). Кровотечение может быть проявлением субмукозного миоматозного узла, расположенного под слизистой матки из-за увеличения площади отторгающегося эндометрия, а также стать результатом нарушения сократительной способности миометрия при множественной миоме матки.

Лечение миомы матки подбирает врач. В настоящее время можно избавиться от опухоли, сохранив при этом матку. Сегодня применяются следующие органосохраняющие методы:

гистерорезекция (вырезание) субмукозного миоматозного узла под контролем гистероскопии; выполняется специальным инструментом — гистерорезектором;
эмболизация маточных артерий (ЭМА), во время которой в артерии, питающие матку, вводят специальное вещество (эмболизат), полностью блокирующее кровообращение матки; в результате отмечается мгновенная остановка кровотечения; кроме того, вследствие эмболизации резко уменьшаются миоматозные узлы, и через полгода матка восстанавливается до нормальных размеров;
ультразвуковая фокусированная высокоинтенсивная (ФУЗ) аблация – выпаривание ткани опухоли ультразвуковым импульсом высокой интенсивности.

Современные технологии позволяет женщине, избавившись от миомы матки и сопутствующих ей кровотечений, сохранить менструальную и репродуктивную функции. При неэффективности органосохраняющих методов или невозможности их применения у женщин с миомой матки, кровотечениями и тяжелой анемией выполняют операцию по удалению матки.

Маточныяе кровотечения при аденомиозе

Одной из самых частых гинекологических заболеваний, вызывающих кровотечения, является эндометриоз – это гормонально зависимое заболевание, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах, в частности, в миометрии. Эндометриоз матки называют аденомиозом. Он может быть диффузным (общим) и узловым (очаговым). Помимо кровотечений и симптомов анемии, при аденомиозе отмечаются выраженные боли внизу живота и бесплодие.

Маточные кровотечения при патологии эндометрия

Причиной маточных кровотечений может стать патология (утолщение) эндометрия: гиперплазия (общее) либо полип (очаговое). Она возникает как у женщин в репродуктивном периоде, так и в постменопаузальном. Опасность данной патологии состоит в возможности развития предраковых изменений (атипической гиперплазии) и рака эндометрия.

Если у женщины с маточным кровотечением отсутствует какая-либо органическая патология матки (миома матки, аденомиоз, гиперплазия или полип эндометрия), устанавливается диагноз «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК). Его причины зачастую кроятся в гормональных нарушениях, которые нередко отмечаются у женщин, приближающихся к периоду климактерия (40-45 лет).

Для лечения патологии эндометрия и ДМК назначают гормональную терапию. В зависимости от возраста больной, наличия у нее сопутствующей патологии врач подбирает необходимый препарат. В репродуктивном возрасте чаще предпочитают КОК, а также ЛНГ-ВМС. В пре- и постменопаузе рекомендуют так называемые «чистые» гестагены. Курс лечения обычно длится 3-6 месяцев. Гормональная терапия имеет противопоказания, поэтому перед ее применением следует обязательно проконсультироваться у гинеколога.

Маточные кровотечения после аборта или родов

Кровяные выделения могут появиться после аборта или родов, если плацентарная ткань или плацента были уделены не полностью (остатки плацентарной ткани). В дальнейшем на этом месте образуется плацентарный полип, может присоединяться воспаление.

Кровотечение на фоне внутриматочной спирали

Гинекологическое обследование при маточных кровотечениях Многие женщины с целью контрацепции применяют внутриматочную спираль (ВМС). Являясь инородным телом, ВМС повышает риск возникновения воспаления и кровотечения. Поэтому на фоне ее использования необходимо обращать внимание на появление каких-либо жалоб (болей, гноевидных с запахом или кровяных выделений), и в случае их возникновения срочно обратиться к врачу. Обычно при выявлении кровотечения и болей спираль удаляют, и симптомы исчезает.

Болезнь Виллебранда

Гинекологическое обследование при маточных кровотечениях Маточные кровотечения могут быть вызваны наследственными заболеваниями крови. К числу таковых относится болезнь Виллебранда. Помимо маточных, у женщин с данной патологией могут отмечаться кровотечения из носа, рта, также кровоизлияния во внутренние органы, мышцы и суставы. Кроме того, достаточно часто возникают длительные кровотечения после травм, удаления зубов, различных операций.

Обильные менструальные кровотечения без причины

У каждой десятой женщины менструации носят обильный характер безо всяких на то видимых причин: то есть обследование не выявляет никаких заболеваний, вызывающих менструальные кровотечения. Однако данное состояние признается патологией и требует лечения, ведь качество жизни женщины при этом существенно нарушается.

Для медикаментозной терапия менструальных кровотечений используют: КОК, прогестагены в лютеиновую фазу, ЛНГ-ВМС, антиагонадотропины (даназол), агонисты гонадотропин-релизинг гормона (а-ГнРГ), нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен), антифибринолитики (транексамовая кислота), этамзилат, значительно сокращающие менструальную кровопотерю. Лечение подбирает врач после комплексного обследования, а также исключения органической патологии и заболеваний крови.

Всегда с вами, Панкова Ольга

Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

ВСЕ о продлении красоты, молодости и здоровья вы узнаете из моих книг: