Гинекологические кровотечения клинические рекомендации

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Российская ассоциация акушеров-гинекологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Послеродовое кровотечение – кровопотеря:

• более 500 мл после родов через естественные родовые пути;
• более 1000 мл при кесаревом сечении;
• любой объем, приводящий к гемодинамической нестабильности.

1.2 Этиология и патогенез

Причины (четыре “Т”):

• Тонус:гипо-, атония матки — 70%;
• Травма:разрывы родовых путей — 20%;
• Ткань:нарушение отделения /остатки плаценты — 10%;
• Тромбин:коагулопатии <1%.

Факторы риска:

Тонус:

1. многоплодная беременность,
2. много рожавшие от 3 родов и более,
3. крупный плод,
4. многоводие,
5. стремительные или затяжные роды,
6. слабость родовой деятельности,
7. родовозбуждение и родостимуляция,
8. миома и аномалии развития матки,
9. предлежание плаценты,
10. применение лекарств (седативных, анальгетиков, токолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ганглиоблокаторов, нитроглицерина, сернокислой магнезии и др.),
11. хориоамнионит.

Травма:

1. стремительные роды,
2. оперативные роды,
3. перинеотомия,
4. неправильное положение или вставление головки плода,
5. много рожавшие,
6. операции на матке в анамнезе,
7. миомэктомия во время кесарева сечения.

Ткань:

1. задержка частей последа,
2. операции на матке в анамнезе,
3. много рожавшие,
4. врастание плаценты,
5. гипотония матки.

Тромбин:

1. послеродовое кровотечение в анамнезе,
2. дородовое кровотечение,
3. антенатальная смерть плода,
4. заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией,
5. преждевременная отслойка плаценты,
6. эмболия околоплодными водами,
7. первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы и др),
8. инфекции,
9. применение лекарств (гепарин, сулодексид, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, нитроглицерин, сернокислая магнезия, НПВП и др.).

В 40% кровотечения у женщин группы низкого риска.

1.3 Эпидемиология

Частота 2,7% — 8% от числа родов. 

Из-за гипотонии матки в последовом и в послеродовом периодах – 2%-4% кровотечений.

В мире 140 тыс. в год умирает от послеродовых кровотечений.

В РФ кровотечения занимают одно из первых мест причин материнской смертности — около 17%.

В III триместре 0,2%-0,3% предлежания плаценты.

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 0,4%-1,4%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Предлежание плаценты (O44):

O44.0 – предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 – предлежание плаценты с кровотечением

Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae] (O45):

O45.0 – преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови;

O45.8 – другая преждевременная отслойка плаценты;

O45.9 – преждевременная отслойка плаценты неуточненная;

Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках (O46):

O46.0 – дородовое кровотечение с нарушением свертываемости;

O46.8 – другое дородовое кровотечение;

O46.9 – дородовое кровотечение неуточненное.

Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках (O67):

O67.0 – кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

O67.8 – другие кровотечения во время родов;

O67.9 – кровотечение во время родов неуточненное.

Послеродовое кровотечение (O72):

O72.0 – кровотечение в третьем периоде родов;

O72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

O72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

O72.3 – послеродовое нарушение коагуляции (послеродовая афибриногенемия, послеродовой фибринолизис).

1.5 Классификация

Клиническая классификация акушерских кровотечений:

1. Кровотечение во время беременности и в родах:

• Предлежание плаценты;
• Преждевременная отслойка плаценты.

2. Кровотечения в послеродовом периоде:

• Гипо- атония матки;
• Задержка в полости матки части последа;
• Разрывы мягких тканей родовых путей;
• Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация послеродового кровотечения по времени возникновения:

1. Раннее послеродовое – в течение 2 часов после родов;
2. Позднее послеродовое – позже 2 часов после родов.

2. Диагностика акушерских кровотечений

Клинические признаки кровотечения при предлежании плаценты:

• Возможно без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
• Наружное алое кровотечение, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию;
• Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
• Признаки страдания плода, дистресс соответствует объему наружной кровопотери.

Клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП):

• Абдоминальный болевой синдром;
• Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность при пальпации; локальное выпячивание, асимметрия матки при выраженной отслойке, локализованной по передней стенке;
• Чаще в III триместре, в 1/2 периоде родов; чаще внутренне, реже наружное или смешанное;
• Признаки страдания плода;
• При выраженной отслойке клинические проявления шока.

2.1 Физикальное обследование

Пальпация матки для определения повышенного тонуса при преждевременной отслойке плаценты или сниженного при гипотонии матки в послеродовом периоде.

Осмотр последа и оболочек для обнаружения участка отслойки или её дефекта.

Осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов для диагностики травм.

2.2 Лабораторная диагностика

Оценка:

• свертывания крови (Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ),
• количества тромбоцитов,
• фибриногена,
• ПТИ,
• АЧТВ, продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф),
• D-димер.

Объем определяется клинической ситуации и возможностями ЛПУ.

2.3 Инструментальная диагностика

УЗИ — исключена задержка на обследование более 10 минут от появления клинических признаков:

• при отсутствии признаков кровотечения в момент исследования,
• необходимости уточнения диагноза,
• удовлетворительном состоянии матери и плода.

Не рекомендуется УЗИ:

• при алом кровотечении из наружных половых путей во время беременности,
• при продолжающемся кровотечении,
• неудовлетворительном состоянии матери или плода,
• невозможности исследование в течение 10 мин.

3. Лечение акушерских кровотечений

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Кровотечения во время беременности

При алой крови из наружных половых путей:

1. переложить беременную на каталку;
2. прослушать сердцебиение плода;
3. известить ответственного дежурного;
4. развернуть операционную;
5. вызвать анестезиолога.

Оценить объем кровопотери:

• визуально,
• гравиметрически,
• с помощью лабораторной диагностики.

3.1.2 Послеродовое кровотечение, первый этап

Установить причину кровотечения.

Одновременно:

• диагностика,
• остановка кровотечения,
• инфузионная терапия,
• организация контроля за состоянием пациентки.

Незамедлительное оповещение и вызов:

1. второй акушерки/акушера-гинеколога;
2. анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, лаборанта;
3. дежурной медсестры для доставки анализов и компонентов крови;
4. назначить члена бригады для ведения записей в документации;
5. при массивном кровотечении информировать дежурного администратора, гематолога;
6. при массивном кровотечении вызвать хирурга, развернуть операционную.

Катетеризация:

• двух периферических вен,
• мочевого пузыря,

Кислородная маска.

Мониторирование АД, пульса, дыхания, сатурации кислорода, диуреза.

Кристаллоидные растворы в/в. 

Ручное исследование послеродовой матки.

Удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно).

Наружновнутренний массаж.

Зашивание разрывов мягких родовых путей.

Лечение атонии и коррекция гемостаза:

Утеротоники в типичной ситуации для профилактики и лечения послеродового кровотечения

3.1.2 Послеродовое кровотечение, переходный этап

При продолжающемся кровотечении управляемая баллонная тампонада матки.

Инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от кровопотери, массы тела пациентки.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Послеродовое кровотечение, третий этап

Компрессионные швы:

• по B-Lynch во время кесарева сечения;
• Рембеза,
• вертикальные,
• квадратные.

Перевязка (лигирование) маточных сосудов, перевязка маточной артерии отдельная или с веной.

Наложение второй лигатуры ниже – для перевязки ветвей маточной артерии нижнего маточного сегмента и шейки при неэффективности перевязки маточных сосудов.

Одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов при неэффективности предшествующих перевязок.

Ангиографическая эмболизация — альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов:

• более продолжительная манипуляция,
• необходим рентгенхирург,
• необходимо специальное оборудование.

Гистерэктомия при неэффективности всех мероприятий:

преимущество — быстрое устранение источника кровотечения;
недостатки:

• утрата репродуктивной функции,
• увеличение кровопотери,
• длительное время операции.

4. Реабилитация после акушерских кровотечений

По клиническим рекомендациям «Кровесберегающие технологии в акушерской практике».

5. Профилактика и диспансерное наблюдение акушерских кровотечений

При влагалищных родах (на выбор):

• 2 мл (10МЕ) окситоцина в/м в бедро при рождении переднего плечика плода;
• 1 мл карбетоцина в/м после рождения последа;
• 1 мл (5 ЕД) окситоцина на 50 мл физраствора в/в инфузоматом 1,8 мл/час в конце II периода родов и до 15,2 мл/час после рождения переднего плечика плода;
• 1 мл (5 ЕД) окситоцина в/в кап. на 500 мл физраствора 6-7 кап/мин. в конце II периода и до 40 кап/мин. после рождения переднего плечика.

При кесаревом сечении сразу после рождения плода (на выбор):

• 1 мл (5МЕ) окситоцина в/в 1-2 минут;
• 1 мл (100мкг) карбетоцина в/в;
• 1 мл (5 ЕД) окситоцина на 50 мл физраствора в/в инфузоматом 15,2 мл/час;
• 1 мл (5 ЕД) окситоцина в/в кап 40 кап/мин.

Не рекомендуется болюсно окситоцин — только медленная в/в инфузия 5МЕ окситоцина:

• заболевания сердца и сосудов,
• АГ,
• хроническая почечная недостаточность.

Опорожнение мочевого пузыря роженицы катетером после рождения ребенка.

Предупреждение задержки последа в матке:

• при признаках отделения – выделение последа наружными приемами с последующим бережным массажем матки;
• тактика активных тракций за пуповину;
• ручное отделение и выделение последа, если плацента не отделяется 20 минут после рождения ребенка.

После рождения последа:

• определение тонуса и бережный массаж матки;
• осмотр родовых путей в зеркалах.

Для профилактики патологической кровопотери и постгеморрагической анемии:

• аутоплазмотрансфузия, особенно беременным группы риска с планируемым абдоминальным родоразрешением;
• интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов при кесаревом сечении.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Не предусмотрена.