Гепатит с внутренние кровотечения

Из этой статьи вы узнаете о причинах, проявлениях, методах выявления и терапии грозного осложнения различных патологических состояний желудочно-кишечного тракта – кровотечении. В зависимости от месторасположения бывает кровотечение желудочное, кишечное, эзофагальное.

Автор статьи: Бургута Александра, врач акушер-гинеколог, высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело».

Дата публикации статьи: 11.02.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Содержание статьи:

Желудочное кровотечение – истекание в просвет желудка крови. Точный источник кровянистых выделений можно установить только применяя специальные методы исследования, поэтому используется термин «желудочно-кишечное кровотечение».

Желудочно-кишечный тракт условно подразделяется на два отдела: верхний и нижний. К верхнему относят: пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку.

Эта статья посвящена кровотечениям в желудке, так как здесь происходит 80–90% всех кровянистых выделений пищеварительной системы. На долю желудочных приходится половина из них.

Кровотечение начинается из-за разрушения поверхности слизистой оболочки органа, или разрыве, или аррозии (разъедания тканей) стенки сосудов. Иногда причину кровотечения можно устранить полностью, иногда – лишь сохранить удовлетворительное состояние пациента.

К какому врачу обращаться:

Острое обильное кровотечение требует экстренной госпитализации и лечения в хирургическом стационаре. Также к хирургу обращаются при кровянистых выделениях из прямой кишки.
При симптомах заболеваний пищеварительной системы получают лечение у терапевта или гастроэнтеролога.
Наличие кровоточивости, синяков, петехий (пятен на коже, обусловленным капиллярным кровоизлиянием) – повод обратиться к врачу-гематологу (специалисту по крови).
Возникновение общих онкологических признаков – крайнего истощения, болей, изменений аппетита – требует обследование у онколога.

Любое внутреннее кровотечение опасно. Отсутствие или запоздалое лечение может привести к летальному исходу.

Содержание статьи:

Виды желудочных кровотечений

Признак классификации	Виды кровотечений
По причине возникновения	Язвенные (самые часто встречающиеся)
По причине возникновения	Неязвенные
По характеру кровотечения	Острые
По характеру кровотечения	Хронические
По клиническим проявлениям	Явные
По клиническим проявлениям	Скрытые
По течению и продолжительности	Однократные
По течению и продолжительности	Рецидивирующие

Причины, приводящие к кровотечениям желудка

Возможных процессов и патологий, приводящих к разрушению стенок сосудов, более 100.

Основные 4 группы:

1. Болезни желудочно-кишечного тракта

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
дивертикулы и дивертикулит;
злокачественный новообразования желудка;
доброкачественные полипы;
хронический эзофагит;
гастроэзофагальный рефлюкс;
эрозивный гастрит;
курсовой прием провоцирующих медикаментозных средств (салицилаты, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты);
психоэмоциональный стресс;
синдром Золлингера-Эллисона (гормональноактивная опухоль поджелудочной железы);
послеоперационные;
диафрагмальная грыжа;
синдром Мэллори-Вейса (разрыв слизистой при неоднократной рвоте).

2. Кровотечения, обусловленные портальной гипертензией

Хронические гепатиты;
цирроз печени;
закупорка воротной или печеночных вен;
уменьшение сечения вен за счет действия опухолей, рубцов.

3. Повреждения кровеносных сосудов

Варикозная болезнь пищевода, верхней трети желудка;
геморрагический васкулит;
атеросклероз;
аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка);
склеродермия;
сердечно-сосудистая патология.

4. Патология крови и кроветворения

Апластическая анемия;
гемофилия;
тромбоцитопения;
лейкозы;
геморрагические диатезы.

Нажмите на фото для увеличения

Зачастую наблюдается сочетание двух и более факторов.

Симптомы желудочного кровотечения

Тип признаков, возникающих при наличии открытого кровотока в желудке, и мощность их проявления определяются размерами открытой раны и длительностью процесса.

Общие симптомы желудочного кровотечения связаны с уменьшением кровоснабжения органов. Неспецифичные признаки, характерные при внутреннем кровоизлиянии в любую полость организма:

слабость, вялое реагирование на происходящее, вплоть до обморока при массивном кровотечении;
бледность кожи, синюшность (посинение) пальцев, носа, носогубного треугольника;
избыточная потливость – гипергидроз;
головокружение, неустойчивость походки;
мелькание «мушек», шум в ушах.

Частота пульса увеличивается, наполнение и напряжение падают, тонометр фиксирует снижение давления.

Рвота с кровью, как и изменения стула, самые характерные внешние проявления описываемого травмированного состояния кровеносной системы ЖКТ.

Рвота чаще со свернувшейся кровью – «кофейная гуща», так как на нее действует соляная кислота желудка. Появление алой крови может свидетельствовать либо и кровотечении из пищевода, либо о профузном (обильном) желудочном.

Стул у пациентов становится черного или очень темного цвета – мелена, за счет свернувшейся и частично переваренной крови.

Кроме перечисленных симптомов, наблюдаются проявления заболевания или состояния, приведших к возникновению кровопотери.

Методы диагностики

Обследование пациента с подозрением или явными признаками кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта начинается со сбора жалоб и данных анамнеза.

На постановку предварительного диагноза влияют прием человеком медикаментов, пищи, сопутствующие заболевания.

Лабораторные анализы помогают оценить степень кровопотери:

общеклинический анализ крови – количество форменных элементов, наличие анемии;
биохимический анализ крови – оценка функции печени, почек;
анализ кала на скрытую кровь;
коагулограмма – показатели свертывающей системы крови.

Наиболее информативными считаются инструментальные методы обследования:

ФЭГДС – осмотр слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с применением эндоскопа;
контрастная рентгенография желудка;
компьютерная томография без и с контрастированием;
магниторезонансная томография;
ангиография сосудов с применением контрастного вещества;
радиоизотопное сканирование – при неудачах предыдущих методов исследования.

При обследовании пациента с симптомами внутреннего кровотечения необходимо исключить другую патологию: инфаркт миокарда, внематочную беременность у женщин, носовые кровотечение и кровохарканье.

Лечение кровотечений из желудка

Врачебная тактика, объем манипуляций зависят от интенсивности кровотечения и состояния, к нему приведшего.

Незначительные хронические кровопотери возможно лечить консервативно у того специалиста, в компетенцию которого входит заболевание, явившееся причиной данного состояния.

Обильная рвота с кровью, спутанность и потеря сознания требуют незамедлительного вызова «Скорой помощи» и госпитализации пациента.

Консервативное

Человеку назначают строгий постельный режим, холод на эпигастральную область (пузырь со льдом).
Применяют промывание желудка холодной водой с последующим введением через зонд адреналина. Это способствует спазму сосудов и остановке кровотечения.
Одновременно приступают к внутривенному введению гемостатических (кровоостанавливающих) средств и вливанию растворов для поддержания объема циркулирующей крови.
Назначают препараты железа для коррекции анемии.
При массивной кровопотере используют переливание компонентов крови – свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
Проводят симптоматическое лечение по показаниям.

Эндоскопическое

Благоприятный способ малоинвазивного вмешательства – эндоскопические манипуляции. Они могут служить диагностической процедурой и одновременно позволяют оказать лечебное воздействие.

При проведении ФЭГДС и обнаружении кровоточащей язвы, последнюю обкалывают растворами адреналина или норадреналина.
Небольшие поврежденные участки слизистой желудка прижигают с помощью лазерной или электрокоагуляции.
Более обширные очаги поражения прошивают хирургическими нитями или металлическими клипсами.

Такие манипуляции легче переносятся пациентами, препятствуют дополнительной потере крови при открытых операциях, но могут применятся только при незначительных кровотечениях.

Хирургическое

Когда прибегают к оперативному лечению	Какие виды вмешательств используют чаще всего
Обильное кровотечение угрожает жизни пациента Консервативная тактика не принесла ожидаемого эффекта У пациента сочетанная тяжелая патология Рецидив после только что проведенного лечения	Восстановление целостности слизистой путем ушивания или клипирования Резекция отдела желудка или всего органа Эндоваскулярная эмболизация сосуда (закупорка просвета эмболом) Ваготомия – пересечение ветвей блуждающего нерва, которые стимулируют желудок

Когда прибегают к оперативному лечению

Какие виды вмешательств используют чаще всего

Обильное кровотечение угрожает жизни пациента

Консервативная тактика не принесла ожидаемого эффекта

У пациента сочетанная тяжелая патология

Рецидив после только что проведенного лечения

Восстановление целостности слизистой путем ушивания или клипирования

Резекция отдела желудка или всего органа

Эндоваскулярная эмболизация сосуда (закупорка просвета эмболом)

Ваготомия – пересечение ветвей блуждающего нерва, которые стимулируют желудок

Хирург выбирает открытый или лапароскопический доступ, исходя из целей операции и общего состояния больного.

После перенесенного хирургического лечения пациенту назначают щадящую диету, которую постепенно расширяют.

Первая помощь

При проявлении симптомов кровотечения из ЖКТ требуется экстренная медицинская помощь. Следует учитывать, что при скрытой потери крови в органах ЖКТ болей в районе желудка не возникает в 90% случаев.

До приезда бригады скорой помощи нужно предпринять следующие действия, чтобы облегчить состояние пациента:

Уложить больного спиной на твердую или относительно твердую поверхность. При нахождении больного на полу — оставить на месте, на кровать не перемещать.
При рвоте контролировать поворот головы в сторону для исключения захлебывания рвотными массами.
Обеспечить холод в район желудка (ледяной пузырь или, как подручное средство, замороженные продукты, бутылка с холодной водой). При использовании льда или замороженных продуктов, контролировать температуру охлаждаемого участка, чтобы не допустить обморожения.
Абсолютно исключить прием пищи и жидкости. В случае непреодолимой жажды предложить ледяной кубик
При наличии тонометра, контролировать показания давления. Падение артериального давления ниже 100 мм рт. ст может свидетельствовать о переходе кровопотери из удовлетворительной в более тяжелую фазу, требующей первоначальной инфузионной терапии.

По приезду скорой сообщить о проявившихся симптомах, о показаниях АД и предоставить список лекарственных препаратов, которые принимал пациент для контроля на наличие антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных средств, прописываемых при лечении суставов.

При необходимости бригада врачей на месте выполнит все необходимые манипуляции для стабилизации состояния больного и выполнит его транспортировку в горизонтальном положении до медицинского учреждения, где будет оказана вся требуемая помощь, соответствующая состоянию и предварительному диагнозу пациента.

Осложнения желудочного кровотечения

Обильное кровотечение в желудке может вызвать нарушение функционирования всего организма в целом.

К частым осложнениям относят:

развитие геморрагического шока;
выраженную анемию;
острую почечную недостаточность;
полиорганную недостаточность.

Предотвратить развитие осложнений может своевременное обращение за медицинской помощью. Промедление в некоторых случаях стоит пациенту жизни.

Прогноз при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта

Прогноз определяется объемом кровопотери и причинами данного состояния.

При незначительных изменениях и коррекции основного заболевания прогноз благоприятный.
Обильное истечение крови, злокачественный процесс имеют неблагоприятный прогноз.

Профилактика желудочного кровотечение только одна: адекватное лечение основного заболевания и соблюдение рекомендаций лечащего врача.

Source: okardio.com

Читайте также

Вид:

grid

list

Источник

ТЕМА: Вирусные гепатиты с парентеральным путем заражения. Частная эпидемиология вирусных гепатитов

Вирусный гепатит В(ГВ) – вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, паренхиматозным поражением печени и разнообразными клиническими проявлениями от вирусоносительства до клинически явных форм с развитием острой печеночной недостаточности.

Этиология. Вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству гепаднавирусов, содержит двухнитчатую ДНК, имеет сферическую форму и многопротеидную оболочку.

Вирус высоко устойчив к воздействию физических и химических факторов. При комнатной температуре на предметах внешней среды он сохраняется в течение 3-х месяцев, в холодильнике – 6 месяцев, в высушенной или замороженной плазме – годами. Кипячение инактивирует вирус более чем за 30 минут. В 1-2% растворе хлорамина он погибает через 3 часа, в 1,5% растворе формалина – только через 7 суток. При автоклавировании при 120°С активность его подавляется через 45 минут, при воздействии сухого пара при 160°С – через 1 час.

В структуре ВГВ выделяют ряд антигенов:

1. Поверхностный (австралийский) антиген – HBsAg, который находится в оболочке вируса и обнаруживается в крови, клетках печени, спинномозговой жидкости, грудном молоке, сперме, влагалищном секрете. Он выявляется в крови с конца инкубационного периода, на протяжении всего периода болезни и даже пожизненно при хроническом течении ГВ или формировании вирусоносительства. Антитела к HBsAg (анти-HBs) выявляется в крови в отдалённом периоде болезни после исчезновения HBs Ag, их наличие указывает на выздоровление и формирование постинфекционного иммунитета.

2. Ядерный, или сердцевинный (коровский), антиген — HBсAg находится в ядрах инфицированных гепатоцитов и обнаруживается только в биоптатах печени. Антитела к сердцевинному антигену класса М (анти-HBсIgM) выявляются начиная с преджелтушного периода, весь период разгара и сохраняются в крови продолжительное время.

3. Антиген инфекциозности – HBеAg также входит в состав ядра вируса, указывает на активность вируса, его высокую вирулентность. Он появляется в крови почти одновременно с HBsAg и его длительная циркуляция в крови указывает на хроническое течение ГВ. Появление в крови анти-HBе свидетельствует о резком снижении активности инфекционного процесса.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Наиболее опасны больные с бессимптомными формами, особенно хронические вирусоносители. При манифестных формах больной заразен с середины инкубационного периода и весь период клинических проявлений до полной санации организма от возбудителя в период реконвалесценции.

Механизм заражения чаще всего при ГВ – гемоконтактный (парентеральный).

Различают искусственный (артифициальный) и естественный путь передачи. Искусственный путь подразделяется на гемотрансфузионный (переливание крови и её компонентов) и инструментальный, или инъекционный (в ходе лечебно-диагностических манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи и слизистых оболочек, проводимых недостаточно обеззараженным инструментарием, обсеменённым вирусом).

К естественным путям передачи относится половой и вертикальный (от матери к ребёнку, чаще во время родов и реже – внутриутробно).

Возможна передача инфекции в быту, при пользовании общими бритвенными и маникюрными принадлежностями, зубными щётками, мочалками и т.п. без надлежащей обработки. В последние годы значительно увеличилась частота заражения ВГВ при внутривенном введении наркотиков.

Восприимчивость к ВГВ высокая. Наиболее часто болеют дети до 1года и лица старше 40 лет. К группе высокого риска заражения относятся реципиенты донорской крови, пациенты центров гемодиализа, медицинские работники (хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи, лаборанты, процедурные сёстры и др.). По данным экспертов ВОЗ, к видам медицинской деятельности, связанной с высоким риском инфицирования ВГВ, относятся: взятие крови, выполнение инъекций, обработка ран, стоматологические вмешательства, родовспомогательная деятельность, проведение инвазионных диагностических и лечебных процедур, лабораторные исследования.

Сезонность заболеваемости при ГВ не выражена. Постинфекционный иммунитет прочный, пожизненный.

Вирусный гепатит В является одной из самых распространённых заболеваний в мире. По данным ВОЗ число инфицированных ВГВ составляет около 2 млрд. человек, из которых около 2млн. ежегодно умирает.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки и с током крови заносится в печень, где происходит его репликация. При ГВ, также как и при ГА, выражены три клинико-биохимические синдрома поражения печени – цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический. Однако, если при ГА преобладает мезенхимально- воспалительный синдром, то при ГВ- цитолитический и холестатический. Помимо этого ВГВ, в отличие от ВГА, не вызывает прямое токсическое действие на гепатоциты. Цитолиз гепатоцитов при ГВ опосредован иммунопатологическими реакциями через клеточное звено иммунитета, в связи с чем отмечается более выраженный некроз гепатоцитов. Повреждение печени при ГВ обусловлено силой и характером иммунного ответа на антигены вируса. При полноценном иммунном ответе развивается острое течение ГВ с освобождением организма от возбудителя и формированием прочного иммунитета. Неполноценный иммунный ответ обуславливает длительное нахождение вируса в организме с развитием вирусоносительства и хронического течения ГВ.

Некробиотический процесс при ГВ локализуется преимущественно в центре печеночной дольки, а при ГА – по периферии. При холестатических формах ГВ в патологический процесс вовлекаются внутрипеченочные желчные ходы с образованием в них «желчных тромбов», накоплением билирубина в гепатоцитах.

Клиника. Инкубационный период длится от 50 до 180 дней (в среднем 60-120 дней).ГВ имеет широкий спектр клинических проявлений. Выделяют острое (1-3 мес.), затяжное (3-6 мес.) и хроническое (свыше 6 месяцев) течение.

Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно. Как и при ГА, в клинике острого гепатита В выделяют периоды преджелтушный, желтушный и реконвалесценции.(см. «Клиника гепатита А»).

Преджелтушный период длится от 1 до 3-5 недель и протекает по типу диспепсического, астеновегетативного, смешанного (как при ГА) и артралгического синдромов.

В редких случаях (около 5-7 %) преджелтушный период может клинически не проявляться и первым симптомом болезни является желтуха.

При артралгическом синдроме возникают боли в разных, преимущественно крупных суставах (без признаков артрита), усиливающиеся в ночное и утреннее время. Возможна сыпь на коже, чаще всего уртикарного характера.

Желтушный период более продолжительный, чем при ГА, и составляет в среднем 2-6 недель. Важно отметить, что в период развития желтухи симптомы интоксикации прогрессируют, в отличие от ГА, а боли в суставах полностью исчезают.

Период рековалесценции продолжается от 2 до 12 месяцев.

Оценка тяжести при ГВ проводится аналогично как при ГА.

Тяжелые формы ГВ составляют 30-40% и характеризуются значительно выраженными симптомами интоксикации (общая слабость, астения, головная боль, тошнота, рвота, анорексия). Может быть выражен геморрагический синдром (геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния, особенно в местах инъекций, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 недель и более.

Холестатическая форма встречаются у 5-15% больных, преимущественно у лиц пожилого возраста. Характерно развитие стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически на фоне интенсивной и продолжительной желтухи появляется кожный зуд при умеренно выраженной интоксикации. Печень значительно увеличена, стул ахоличен, иногда обнаруживается увеличенный желчный пузырь.

При затяжном течении (15-20%) продолжительность клинических проявлений увеличивается до 3-6 месяцев, могут развиваться рецидивы и обострения.

Осложнения. Тяжелые формы ГВ могут осложняться развитием острой печеночной недостаточности (ОПН) в 0,8-1% случаев.

Острая печеночная недостаточность. Она возникает вследствие массивного некроза печени и накопления в крови токсических веществ, обуславливающих развитие психоневрологической симптоматики.

При этом, как правило, наблюдается нарастание желтухи и диспепсических симптомов (анорексия, частая неукротимая рвота, мучительная икота, печеночный запах изо рта). Происходит уменьшение размеров печени, нередко с болевым синдромом в правом подреберье.

Появляется и прогрессирует геморрагический синдром – геморрагическая экзантема, кровоподтеки, носовые кровотечения, примесь крови в мокроте и рвотных массах (типа «кофейной гущи»).

Со стороны сердечно- сосудистой системы появляются болевые ощущения в области сердца, брадикардия сменяется тахикардией, падение сердечно- сосудистой деятельности по типу коллапса.

В периферической крови вместо лейкопении с лимфоцитозом появляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В сыворотке крови увеличивается уровень билирубина за счет связанной и свободной фракции при снижении активности трансфераз (билирубин- ферментная диссоциация).

В зависимости от степени нарушения деятельности нервной системы выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии: прекома I, прекома II, кома I и кома II.

Стадии прекомы I свойственны нарушение ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью, тревожный сон, нередко с кошмарными сновидениями), эмоциональная лабильность, головокружение, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев.

В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение, которое сменяется сонливостью, адинамией, усиление тремора кистей рук.

Кома I (неглубокая кома) характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов (Бабинского, Гордона, Оппенгейма), возникновением непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Кома II (глубокая кома) отличается от предыдущей отсутствием рефлексов, полной потерей реакции на любые раздражители. Характерно появление дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса.

Исход. При остром ГВ у 80-90% больных наблюдается выздоровление, которое у многих пациентов сопровождается остаточными явлениями в виде астенодиспепсического синдрома, дискинезии или воспаления желчевыводящих путей, фиброза печени. Летальность при ГВ составляет около 1% случаев вследствие ОПН.

Хронический гепатит (ХГВ) формируется в 10-15% случаев. Вариантом хронической инфекции может быть носительство HBsAg. При остром ГВ продолжительность антигенемии не превышает 3-6 месяцев. Длительное обнаружение в крови HBsAg более 6 месяцев при отсутствии клинических и биохимических признаков поражения печени расценивается как хроническое носительство HBsAg.

Хронический вирусный гепатит В (ХГВ) – диффузный воспалительный процесс в печени, при котором клинико-лабораторные и морфологические изменения в печени сохраняется в течение 6 месяцев и более. ХГВ преимущественно имеет малосимптомное течение и нередко выявляется только по результатам лабораторного исследования (повышение активности АлАТ, обнаружение маркеров ВГВ). Первые симптомы болезни часто проявляется астеновегетативным синдромом (общая слабость, утомляемость, нарушение сна). Реже возникают диспепсические жалобы – снижение аппетита, ухудшение переносимости жирной пищи, дискомфорт в животе, тошнота. Желтуха выявляется редко. Важным признаком ХГВ служит увеличение размеров печени, плотная ее консистенция. У части больных развиваются внепечёночные знаки: телеангиоэктазии (сосудистые «звёздочки») и эритема ладоней.

Течение ХВГ чаще всего волнообразное, обострения чередуются с ремиссиями.

Лабораторные данные при ХГВ указывают на функциональную недостаточность печени – умеренное повышение активности АлАТ, снижение протромбинового индекса, уменьшение уровня альбуминов и повышение гамма-глобулинов сыворотки крови, отмечается незначительное увеличение СОЭ. В диагностике ХГВ имеет значение УЗИ органов брюшной полости, морфологические данные, полученные при пункционной биопсии печени с целью оценки активности ХГВ.

Цирроз печени длительное время может быть клинически компенсированным и выявляется лишь при морфологическом исследовании печени.

Цирроз характеризуется распространенным фиброзом с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры. По мере прогрессирования патологического процесса нарастает выраженность астенического, диспепсического, геморрагического синдромов, общей интоксикации, желтухи. К общим проявлениям относится нарастающее похудение, гормональные расстройства, длительный субфебрилитет. Возникает и увеличивается асцитический синдром (пастозность и отёчность голеней и стоп, асцит), портальная гипертензия (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка), значительное увеличение селезёнки (гиперспленизм). В крови обнаруживаются маркеры ВГВ.

Неблагоприятный исход при циррозе может быть обусловлен развитием ОПН, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, присоединением бактериальной инфекции.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: studopedia.ru