Гемостаз гестагенами при ювенильных маточных кровотечениях
Лечение ювенильных маточных кровотечений. — Гормонотерапия и эстрогенный гемостазПри ювенильных кровотечениях, когда нарушения бывают чаще выражены, усугубляя и без того легко возникающую анемию у девочек, рекомендуется при повышении гепарина применение протамин-сульфата по 3—5 мл 0,2% раствора с 20— 30 мл 40% раствора глюкозы внутривенно (вводить очень медленно). При повышении фибринолитической активности целесообразно назначать эпсилон-аминокапроновую кислоту из расчета 1 г в день на каждые 10 кг массы тела больной или по 5—10 мл внутривенно в течение 2—3 дней. При ювенильных кровотечениях успешно применяют инсулин [Лельчук П. Я., Крупко-Большова Ю. Д., Кобозева Н. В.]. При ювенильных кровотечениях, особенно в первые 6—12 мес периода становления менструальной функции, наиболее показанной считается общая терапия без применения половых гормонов. Нередко кровотечения бывают однократными (кратковременные аномалии нарушения менструальной функции). При рецидивах кровотечений необходимо проводить и гормонотерапию. Симптоматический метод лечения, имеющий целью остановку кровотечения путем применения обычных кровоостанавливающих и сокращающих матку средств (10% раствор хлорида кальция внутривенно и per os, катарнина хлорид по 0,05 г 2—3 раза в день, инъекции питуитрина, маммофизина, прегнантола внутримышечно и др.), дает обычно небольшой эффект. Некоторые авторы [Graber] считают применение сокращающих средств при обильных кровотечениях скорее традиционным, чем эффективным. Гормонотерапия при ановуляторных кровотечениях, вызванных длительной функцией фолликулов (персистирующие и атретические), преследует две цели:
С целью гемостаза применяют эстрогены, прогестерон, сочетание эстрогенов и прогестерона, синтетические прогестины, андрогены. Эстрогенный гемостаз. Впервые этот метод предложил в 1940 г. Karnaky. Вначале он назначал от 10 до 25 мг стильбэстрола каждые 15 мин до остановки кровотечения, которая обычно происходит через 4—6 ч после начала лечения. В настоящее время такие большие дозы не применяются. Сам автор назначает 0,2 мг этинил-эстрадиола каждые 2 ч до остановки кровотечения, которое прекращается, по его данным, через 36—48 ч. Другие авторы применяют эстрогены в разных дозах: по 5 мг этинил-эстрадиола через 4 ч [Jeffcoate] или по 5—10 мг 1—3 раза в сутки [Слоницкий В. В., Rilley, Graber]. Водорастворимые эстрогены внутривенно вводят в дозах до 20 мг через 6—12 ч или 10—25 мг эстрогенов в 1 мл масла в переднюю губу шейки матки. Г. В. Труевцева рекомендует введение 10 000 ME фолликулина или 0,1% синэстрола по 1 мл внутримышечно каждые 1—2 ч; кровотечение обычно останавливается после 3—4 инъекций. Какова бы ни была методика применения эстрогенов с гемостатической целью, следует помнить, что, вызвав гемостаз, после остановки кровотечения следует продолжать введение гормонов с тем, чтобы не наступило спада уровня гормонов и снова не возникло кровотечения. Поэтому существует два вида последующей терапии после остановки кровотечения: продолжение введения эстрогенов или переход к терапии прогестероном. Выбор метода того или другого вида гормонотерапии обусловливается двумя причинами: степенью анемизации больной и подготовленностью слизистой оболочки тела матки эстрогенными гормонами. Если у больной отмечается резкая анемия, особенно при ювенильных кровотечениях, нежелательно сразу переходить на терапию прогестероном, так как после прекращения его введения обязательно возникнет менструальноподобная реакция, причем иногда очень сильная. У больной не будет кровотечения в течение 10—12 дней, что недостаточно для восстановления содержания гемоглобина при анемии. Кроме того, при длительно продолжающихся кровотечениях, связанных с атретическими фолликулами, особенно в юношеском возрасте, кровотечение может быть следствием плохой регенерации слизистой оболочки, и дозы эстрогенов при гемостазе, достаточные для регенерации, окажутся недостаточными для полноценной пролиферации эндометрия. В таких случаях после остановки кровотечения следует продолжать введение эстрогенов в течение 2—3 нед. При этом одни авторы [Jeffcoate, Kaiser, Bickenbach] рекомендуют вводить те же дозы в течение того же времени, другие [Bishop, Teter] советуют постепенно уменьшать дозу вводимых эстрогенов на 30—50%, что более рационально. Через 2—3 нед после применения эстрогенов назначают прогестерон по 10 мг в течение 6—8 дней или 125 мг (одна инъекция) депо-гидроксипрогестерона, после прекращения введения которых наступает менструальноподобная реакция. Если у больной нет резко выраженного малокровия, а кровотечение связано с персистенцией фолликула или атретическими фолликулами, при достаточной подготовке эндометрия эстрогенами после гемостаза, обычно наступающего в первые сутки, сразу переходят к прогестеронотерапии, создавая искусственно вторую фазу менструального цикла. Прогестерон назначают по 5—10—15 мг в течение 6—8 дней. — Также рекомендуем «Остановка маточного кровотечения с помощью прогестерона, андрогенов» Оглавление темы «Маточные кровотечения и их лечение»:
|
Источник
А
Б
В
Г
Д
Ж
З
И
Й
К
Л
М
Н
О
П
Р
С
Т
У
Ф
Х
Ц
Ч
Ш
Э
Ю
Я
- Что такое Ювенильные маточные кровотечения
- Что провоцирует Ювенильные маточные кровотечения
- Симптомы Ювенильных маточные кровотечения
- Диагностика Ювенильных маточные кровотечения
- Лечение Ювенильных маточные кровотечения
- Профилактика Ювенильных маточные кровотечения
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Ювенильные маточные кровотечения
Что такое Ювенильные маточные кровотечения
Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.
Что провоцирует Ювенильные маточные кровотечения
В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от оносительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Однако отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.
При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.
ЮМК чаще возникают при атретических фолликулах и наблюдаются в первые 2 года после менархе. Иногда дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде бывают и на почве персистенции фолликула.
Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.
Симптомы Ювенильных маточные кровотечения
Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.
ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.
Диагностика Ювенильных маточные кровотечения
Диагностика ЮМК осуществляется до остановки кровотечения и после гемостаза для определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.
Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.
Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, при ненарушенной девственной плеве с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с четкими контурами в одном или обоих яичниках.
После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью определяют развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию; по показаниям компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.
УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.
Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70-109/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только трмбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.
ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).
Лечение Ювенильных маточные кровотечения
Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.
При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства — окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты — дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией — синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.
При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.
Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.
Профилактика Ювенильных маточные кровотечения
С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла — аскорбиновая кислота по 0,05 г 2-3 раза в день, витамин В, 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина В, новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов — норколут по 5 мг или дюфастон по 10-20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.
Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮМК способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Ювенильные маточные кровотечения
Гинеколог
Акции и специальные предложения
Медицинские новости
14.11.2019
Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия
14.10.2019
12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови – «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.
07.05.2019
Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний – вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.
Медицинские статьи
Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на…
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя…
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать…
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами – мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Источник
