Геморроидальное кровотечение история болезни
Геморроидальное кровотечение представляет собой патологическое состояние, сопровождающееся истечением крови из геморроидальных узлов прямой кишки. Патология проявляется периодическими выделениями крови из ануса, возникающими под воздействием провоцирующих факторов. Для диагностики геморроидального кровотечения используются наружный осмотр, пальцевое обследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия, рентгенография органов брюшной полости, общий анализ крови, биохимическое исследование крови. Для лечения кровотечения из геморроидальных узлов применяются консервативные методики, малоинвазивные и радикальные оперативные вмешательства.
Геморроидальное кровотечение
Геморроидальное кровотечение — выделение крови из анального канала, возникающее на фоне гиперпластических изменений в кавернозных телах прямой кишки. Такие кровотечения манифестируют на фоне геморроидальной болезни, которая наблюдается более чем у 10% населения мира. Геморрой занимает 40% в структуре всех заболеваний прямой кишки. Данная патология преимущественно развивается у лиц мужского пола. Возрастной пик геморроидальной болезни приходится на период от 30 до 50 лет. Современная проктология активно занимается поиском новых методов лечения геморроя и кровотечений из геморроидальных узлов. Лечение и диагностику заболевания осуществляет проктолог, который назначает адекватную терапию в зависимости от стадии заболевания.
Причины геморроидального кровотечения
Чаще всего геморроидальные кровотечения являются следствием повреждения внутренних геморроидальных узлов во время акта дефекации. В основном это наблюдается при длительных запорах и чрезмерном натуживании. Геморроидальному кровотечению предшествует истончение стенок узла, которое является следствием застоя крови и нарушения местного венозного кровотока. В результате формируются мелкие надрывы и эрозии, которые приводят к развитию кровотечения. Из этиологических факторов также можно выделить нарушение оттока крови по венулам от кавернозных тел в стенках прямой кишки, наличие разветвленных кавернозных телец, врожденное функциональное недоразвитие соединительной ткани изменение иннервации венозной стенки.
К факторам риска, которые могут привести к развитию геморроидального кровотечения, относится повышение давления в системе вен из-за запоров, длительного пребывания в сидячем или стоячем положении, тяжелой физической работы или беременности. Также к данному состоянию может привести регулярное злоупотребление алкогольными напитками и острой пищей. Геморроидальное кровотечение развивается и на фоне цирроза печени с сопутствующей портальной гипертензией. Кроме того, к факторам риска относится ожирение.
В основе данной патологии лежит гиперплазия кавернозной системы благодаря усиленному артериальному притоку по мелким артериолам в кавернозные тельца. Все это может быть следствием ослабленного функционирования связочного аппарата анальной области. Под влиянием факторов риска происходят микроскопические травмы, которые приводят к миграции геморроидальных узлов по ходу анального канала. При наличии патологических изменений, обуславливающих геморроидальное кровотечение, в кавернозной ткани находятся контактирующие между собой венозные сосуды со складчатыми стенками.
Симптомы геморроидального кровотечения
Симптомы геморроидального кровотечения проявляются в виде капель и брызг яркой алой крови из заднего прохода. Они возникают непосредственно после акта дефекации. Кроме того, пятна крови могут обнаруживаться на туалетной бумаге, в испражнениях, на нижнем белье и так далее. Как правило, геморроидальное кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями и может появляться абсолютно неожиданно. Зачастую выделение крови из геморроидальных узлов завершается по окончании акта дефекации и может снова повторяться при следующем.
Геморрой в 79% случаев убивает пациентаПри сочетании геморроя и выпадения прямой кишки геморроидальное кровотечение может быть очень существенным и приводить к тяжелой железодефицитной анемии. В зависимости от выраженности клинических симптомов, геморроидальное кровотечение разделяется на обильное и необильное. Обильное кровотечение проявляется практически при каждом акте дефекации в виде массивных выделений и даже брызг крови. Необильное геморроидальное кровотечение развивается исключительно при резких погрешностях в диете и длительных запорах.
Кроме того, часто параллельно с геморроидальным кровотечением развиваются другие патологические состояния ректальной области, такие как анальная трещина, острый парапроктит и свищи прямой кишки. Вследствие этого, помимо симптомов кровотечения, в клинике заболевания может наблюдаться появление гнойных и слизистых выделений, а также повышение температуры.
Диагностика геморроидального кровотечения
При обнаружении кровянистых выделений из заднего прохода следует обратиться к проктологу. Специалист должен обследовать область прямой кишки. При наличии острого кровотечения осуществляется только внешний осмотр и пальцевое исследование. Эти простые методы позволяют выявить наличие увеличенных геморроидальных узлов и осмотреть их на предмет кровоточивости. Эндоскопические исследования проводятся только после стихания острой симптоматики. Из инструментальных методов осуществляется эндоскопия прямой и сигмовидной кишки – ректороманоскопия, позволяющая уточнить локализацию кровотечения. Также может выполняться колоноскопия, представляющая собой эндоскопическое исследование всех отделов толстого кишечника.
Эндоскопические методики позволяют исключить онкологическую причину кровянистых выделений из прямой кишки. Для дифференциальной диагностики геморроидального кровотечения может использоваться рентгенография толстого кишечника с контрастом — ирригоскопия. При наличии геморроидального кровотечения показано УЗИ органов брюшной полости для оценки структуры печени и исключения портального генеза геморроидального кровотечения.
Из лабораторных методов проводится общий и биохимический анализ крови. В общем анализе крови обращают внимание на уровень эритроцитов и гемоглобина, которые могут снижаться при упорных частых кровотечениях. Для исключения гнойных осложнений геморроя оценивают уровень лейкоцитоза и наличие сдвига формулы влево. Эти изменения в крови обнаруживаются при воспалительных осложнениях. В случае частых рецидивирующих геморроидальных кровотечений необходимо провести оценку функциональных возможностей печени и определить показатели гемостаза. Как правило, при нарушении функции печени и патологии системы гемостаза геморроидальное кровотечение может быть более обильным и частым.
Лечение геморроидального кровотечения
Редкие геморроидальные кровотечения при неосложненном геморрое лечатся консервативно. Терапия в данном случае направлена на устранение воспалительных явлений и нормализацию стула. Важно полное исключение тяжелых физических нагрузок и соблюдение правильной диеты. Если геморроидальное кровотечение часто рецидивирует и сопровождается тромбозами и выпадением геморроидальных узлов, то таким больным показано проведение оперативного лечения. Операции при геморрое проводятся после предварительной подготовки, которая включает противовоспалительную терапию в течение 5-7 суток.
В период обострения геморроидального кровотечения рекомендуется исключить физические нагрузки. В питании больным геморроем следует увеличить содержание продуктов, которые имеют послабляющий эффект: желательно больше употреблять овощей и фруктов. Консервативное лечение включает проведение различных физиотерапевтических мероприятий, наиболее эффективными из которых являются сидячие местные лечебные ванны с антисептиками. В качестве медикаментозного лечения используется троксерутин, детралекс. Для лечения геморроидальных кровотечений применяют противовоспалительные суппозитории.
При наличии тромбоза геморроидальных узлов рекомендуется назначение гепарина. Если кровотечение сопровождается зудом, болями и жжением, то больным необходимо применять комплексные препараты с ксероформом, экстрактом белладонны, троксерутином, флуокортолоном. При сильных болях в прямой кишке показаны анальгетики.
Из хирургических малоинвазивных методов лечения рекомендуется проведение инфракрасной коагуляции, биполярной электрокоагуляции, латексного лигирования. Современными эффективными методами оперативного лечения геморроидального кровотечения являются лигирование геморроидальных артерий, склерозирующая терапия и криотерапия. Открытые оперативные вмешательства показаны при неэффективности малоинвазивных методик.
При своевременном обращении к проктологу прогноз при геморроидальном кровотечении благоприятный. В качестве профилактических мероприятий рекомендуется исключение алкоголя, гигиенический уход за анальной областью, исключение тяжелого труда, коррекция сидячего образа жизни, ежедневная гимнастика для беременных.
Источник
Скачать историю болезни [17,6 Кб] Информация о работе
Министерство Образования Российской Федерации
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой :
Преподаватель:
История болезни
Ф.И.О. больного
Клинический диагноз: Хронический комбинированный диффузный геморрой с выпадением узлов IVстепени.
Осложнение : Анемия.
Куратор –
Время курации
1. Паспортная часть:
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст: 43 года.
3. Место работы: рабочая в колхозе
4. Постоянное место жительства:
5. Дата поступления: 01.04.2005
6. Дата курации:
2.. Жалобы больного:
1. кровотечение из заднего прохода, там боль режущий сильный постоянный не постоянная.
2. одышка тип смешанный при ходьбе по лестнице на 1 этаж, прямо потихоньку 2км.
2. Anamnesismorbid:
1. Считает себя больным с 1996 года.(34года)
2. Инвалидности нет.
3. Anamnesisvitae:
1. Краткие биографические данные
Родился Образование: среднее.
2. Семейно – половой анамнез: в настоящее время вдова (с 1995 г.), имеет троих детей. Было 3-4 аборта. Нарушение менустр. цикла после 1995 года:1 раз в полгода, каждый месяц.
3. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные, в семье живут 5 человек(+1 человек).
4. Питание: регулярное, хорошее.
5. Вредные привычки: курение с 1994 года 11 лет.
6. Аллергологический анамнез: аллергии нет
7. Перенесенные заболевания: с 34 лет геморрой.
В детстве: лямблиоз, холецестит, свинка.
Камень в почках(2001 или 2002 год) — не помнит.
Операций: 1983 г.-киста правого яичника, аппендицит
1984 г.-спаечная болезнь(непроходимость)
Варикозное расширение вен и отечность на ногах после беременности.
8. Трансфузионный анамнез: переливали кровь 350 мл.(29.03.05) эритроцитарная масса 224 мл.
гр. крови-В(III) Rh+.
4. Наследственность:не отягощена, мать страдает гипертонией (давление), варикозн. расширен. вен, аллергия на мед и цитрус.
5. Настоящее состояние (statuspraesens)
— Общий осмотр (inspectio)
1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное
4. Телосложение: нормостеническое.
5. Температура тела: 36.6
6. Выражение лица: спокойное.
7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тугор сохранен. Рубец после аппендецита и кисте правого яичника.
8. Тип оволосения: по женскому типу.
9. Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык влажный, чистый.
10. Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно.
11. Мышцы: степень развития удовлетворительное, тонус сохранен.
12. Кости: без видимых деформаций.
13. Суставы: без видимых деформаций.
14. Периферические лимфоузлы: не увеличены
Дыхательная система.
Осмотр:
— дыхание везикулярное, отдышка при хотьбе
— Форма грудной клетки: нормостеническая.
— Грудная клетка: симметрична.
— Ширина межреберных промежутков умеренная.
— Эпигастральный угол прямой.
— Лопатка и ключица выступают слабо.
— Тип дыхания грудной.
— Симметричность дыхательных движений.
— Число дыхательных движений в минуту: 18
— Дыхание через нос: свободный.
Пальпация:
— Безболезненная.
— Грудная клетка эластична.
— Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках
— Гортань без деформаций, голос тихий.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя граница
1
Высота стояния верхушек спереди
3-4 см выше ключицы
3-4 см выше ключицы
2
Высота стояния верхушек сзади
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
Нижняя граница
1
По окологрудинной линии
Верхний край 6 ребра
Не определяется
2
По срединно – ключичной линии
6 ребро
Не определяется
3
По передней подмышечной линии
7 ребро
7 ребро
4
По средней подмышечной линии
8 ребро
8 ребро
5
По задней подмышечной линии
9 ребро
9 ребро
6
По лопаточной линии
10 ребро
10 ребро
7
По околопозвоночной линии
Остистый отросток 11 груд. позвонка
Остистый отросток 11 груд. позвонка
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
Перкуссия:
-Поперечник относительной тупости сердца :12-13 см
-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)
-Конфигурация сердца: нормальная.
Границы
Относительной тупости
Абсолютной тупости
Правая
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя
Парастернальная линия 3 межреберье
4 межреберье
Аускультация:
Тоны: — ритмичные сердечные сокращения
— число сердечных сокращений – 72
— первый тон нормальной звучности
— второй тон нормальной звучности
— дополнительные тоны не прослушиваются
Шумы: прослушиваются слабые шумы, шум трения перикарда не прослушивается. Пульс 84
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Осмотр:
Полость рта:
— Язык физиологической окраски, умеренно влажный, чистый.
— Состояние зубов удовлетворительное.
— Миндалины не увеличены.
Живот: — Округлой формы
— Симметричен.
— Не участвует в акте дыхания
— Пупок без видимых повреждений.
— Мягкий, безболезненный.
Перкуссия: — тимпанический звук на всем протяжении.
— свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация: Поверхностная: безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая :по методу Образцова — Стражеско:
— Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.
— Слепая кишка: безболезненна, упругий, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
— Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
— Червеобразный отросток: не пальпируется.
— Подвздошная кишка: безболезненрая, урчащая.
Аускультация: выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр: границы печени по Курлову:
— верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии – 6 ребро. Правая передней подмышечная-8 ребро. Правая окологрудинная-6 ребро
— Нижняя граница абсолютной тупости: по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.
По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.
— Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
— по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
— по передней срединной линии – 7-9 см.
— по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не прощупывается, мягкий, не выступает за границы печени, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа.
При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система: Количество мочи за сутки в среднем = 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. Симптом Пастернацкого отрицательный (т. к. нет боли при пальпаций).
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Половая функция нормальная. Вторичные половые признаки: женский тип оволосения. Низкий голос.
Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Нервная система: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, оптимистическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики — сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
— Интеллект соответствует уровню развития.
— Поведение адекватное.
— Уравновешен, общителен.
— Никаких отклонений не наблюдается
— Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.
6. Диагноз при поступлении: Хронический комбинированный диффузный геморрой, с выпадением геморройдальных узлов IVстепени.
7. Местные признаки заболевания, патологический очаг:
В области заднего прохода гиперемия, отек, выпавшие геморроидальные узлы размером 0.8 на 0.5.На 3,7,9,11 часов. Осложнение анемия.
8. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: -СОЭ = 25мм/ч
— Эритроциты = 3*(10*12)/л
— Лейкоциты = 10.2*(10*9)/л
— Гемоглобин = 100г/л
— Тромбоциты= 320*10*9/л
25.03.05.
Результат исследования крови на резус – принадлежность №
группа крови В(III) , RH +
КСР на сифилис отрицательный 25.03.05.
Клинический анализ мочи:
7024
Количество
7033
Микроскоп.
Слизь 11
Z 1-2-4
Эр 1-2-2
7025
Цвет
Светло-желтый
7030
Ацетон
Прозрачный
Прозрачная
6021
Диаст. М.
Реакция
Кислая
7031
Биллирубин
Удел.вес
1019
7032
Уробиллин
7037
Белок
Отр.
7036
По Нечипоренко
7029
Сахар
31.03.05.: Ураты Белок отрицательный
Z2-1-0 Эритр 1-0-1
Белок качеств 0.033 Слизь ++++
З :2-2-3
З1:1-2-0
ЭКГ
PQ = 0.18с Электрическая ось сердца: вертикальна.
QRS = 0.08с Заключение :ритм синусовый , нарушение
QRST= 0.36с внутри желудочковая провод.
RR= 0.03с
ЧСС= 67 в минуту
Биохимия крови :
Белок 73 г/л
Мочевина 3.8 ммоль/л
Креатинин 0.08 ммоль/л
Тимоловая проба 6.2
Глюкоза 4.6 ммоль/л
Билирубин общий 10.8 мкмоль/л
АЛТ 13 единиц
АСТ 17 единиц
9. Консультация специалиста:
Ректоромонаскопия
До 20 см. Продвижение тубуса: свободный
Просвет прямой кишки: нормал. диаметр
Тонус стенки кишки: нормальн..
Слизистая: умеренно гиперэмировна
Кровоточивость слизистой: контактный
Сосудистый рисунок: нечеткий
Просвет кишки: содержание кала
Поверхность: гладкая
Расправление кишечника воздухом: удовлетворительное
Внутренние геморройдальные узлы: увеличены на 3,7,9,11
часов, гиперэмированна.
Диагноз основной: Хронический комбинированный диффузный геморрой
IVстепени.
осложнение: рванной геморрой.
Диагноз поставлен на оснований: жалоб, анамнеза, осмотра физикал. Исследования, пальцевого исследования, ректоромонаскапий.
План лечения: оперативное
План обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, БХ крови, КСР на сифилис, Гр. крови.
10. Клинический диагноз:
Хронический комбинированный диффузный геморрой с выпадением узлов IV степени. Осложнение: Анемия.
11. План лечения: плановая операция
Предоперационный эпикриз:
Ф.И.О. больного:
Возраст: Дата поступления: Находится на лечение в 21 хирургич. отделений с клинич. диагнозом: Хронический комбинированный геморрой. планируется нефазная геморридэктомия под сакральной анестезий.
Больной на операцию согласен, с ходом операции и возможными последствиями ознакомлен.
План операции
Диагноз: Хронический комбинированный диффузный геморрой с выпадением узлов IV степени. Осложнение: Анемия.
Операция: Геморридэктомия комбинированная.
Хирурги: Анестезиолог: Начало операции: 12:30(29.03.2005)
Продолжительность: Цель операции: Иссечение внутренних геморроидальных узлов.
После обработки опер. поля спиртом и йодом, под сакральной анестезий произведена ревизия анального канала, в ходе которой выявлены гипертрофированные геморроидальные узлы на 3,7,11, часов с выпадением за просвет. Произведен захват узлов зажимом Люэра, основание прошита капроном, узлы иссечены комбинированным способом, слизистая восстановлена кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз. Мазевой тампон, с газоотводной трубкой в анальный канал.
Протокол Анестезии:
В асептических условиях проведена сакральная анестезия р-ром Лидокаина 2%-20мл.,б/о . Эффект положительный. Течение гладкое. Гемодинамика стабильна. В/в: физ. р-р 400.0 мл.
Перевод в проктологическое отделение.
Протокол операций переливания крови и ее компонентов: В(III) Rh+
Трансфузия начата: 14:00
окончено: 15:40.
Кол-во:350.0 мл.
Посттрансфузионная р-ия и осложнения нет.
Эритроцитарная масса В(III) Rh+
Кол-во:224 мл.
Дата заготовки: 15.03.05
Кровь донора:
Послеоперационный период: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Была перелита одногруппная кровь для коррекций анемий. AD=120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Назначение консервативного лечения:
—Антибиотикотерапия.
—Иммуннотерапия.
—Физиотерапевтические процедуры.
Rp.: Sol. Promidoli 2%-1ml
D. t. d. №10 in amp
S. Внутрь под кожу 0.025
13. Дневник курации.
Жалобы на выделение крови из заднего прохода. Дыхание везикулярное. Живот плоский, безболезненный. Обследуется
Подготовка к операций.
Состояние удовлетворительное. Вчера произведена геморроидэктомия, сознание ясное.
Была перелита одногруппная кровь для коррекций анемий. AD=120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Повязки сухие, чистые.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Мочевыделение без особенностей, AD=120/70мм.рт.ст. Пульс=69 в 1 минуту, удовлетворительной силы. Живот мягкий, безболезненный.
Повязки сухие, чистые. Перевязка с левомиколем.
Общий обход доцент
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Живот спокойный не вздут. Перитонеальных знаков нет. Перевязка п/о 2 дня. Мазевой тампон
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Обследование: без особенностей.
Живот спокойный не вздут. Диурез адекватный, стул самостоятельный. Лечение продолжается
14. Прогноз:
——— Прогноз для здоровья — выздоровление
———Прогноз для жизни – заболевание жизни не угрожает.
———Прогноз для работы – работоспособна.
15. Эпикриз этапный.
1. Ф.И.О. –
2. Номер истории болезни
3. Жалобы при поступлении – Боль в области заднего прохода, кровотечение, отдышка при ходьбе
4. Основные объективные признаки заболевания – выпавшие гипертрофированный геморроидальные узлы в расположение в 3,7,9,11 часов, гиперемия отек
7. УСТАНОВЛЕННЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический комбинированный
диффузный геморрой с выпадением узлов IV степени.
Осложнение: Анемия.
5. 8. Лечение: Иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов. Коррекцйя анемий, антибиотикотерапия, физиотерапия.
16.Использованная литература.
Гостищев В.К. «Общая хирургия» Москва, 2003
Нартайлаков М.А. «Лекции по общей хирургии» Уфа, 2002
Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, 2001
Гостищев В.К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии» Москва, 1987
Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва , 2001
Скачать историю болезни [17,6 Кб] Информация о работе
Источник
