Гастродуоденальные кровотечения госпитальная хирургия

29.02.2020
0
Главная › Кровотечение › Гастродуоденальные кровотечения госпитальная хирургия

Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней №1

Зав. каф. профессор

Тема лекции: ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Язвеннной болезнью страдает около 12% населения планеты, из них осложнения наблюдаются в 4-5% случаев.

Материалы:

жел048желчь131

n  ВАЖНЕЙШИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

n  Пептический фактор

n  Helicobacter Pylori

n  КЛАССИФИКАЦИЯ:

Этиологическая

1.Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки составляет около 75% причин гастродуоденальных кровотечений.

2.Острые язвы:

-лекарственные при применении аспирина, длительном использовании стероидных препаратов)

-стрессовые(при ожоговой болезни, перитоните, инфаркте)

-эндокринные(синдром Золингера-Эллисона)

-заболевания органов и систем (цирроз печени, уремия)

n  ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ:

Неязвенные кровотечения.

1.Варикозное расширение вен пищевода и кардии. 2.Ущемлённые параэзофагальные грыжи(с некрозом стенки желудка).

3.Синдром Меллори-Вейса.

4.Эрозивный гастрит, эзофагит. дуоденит).

5.Доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (с распадом)

жел041

6.Дивертикулы пищевода и 12-перстной кишки при осложнении дивертикулитом)

7.Болезни сосудов (болезнь Ослера, узелковый периартериит).

8.Болезни крови (Шенлейн-Геноха, гемофилия и т. д.).

n  ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ:

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

n  I. Легкая — дефицит ОЦК 20%, Р 100 в 1 мин, АД 90/60 (можно не компенсировать кровопотерю)

n  2.Средней тяжести — дефицит ОЦК от 20% до 30% Р 120 в 1 мин, АД 80/50 (кровопотеря около 1,5 литров).

n  З. Тяжёлая — дефицит ОЦК>30%,Р>140 в 1 мин, АД 60/0 во 2 и 3 стадиях обязательна субституционная терапия.

Степень активности ГДК по J.Forrest, 1987.

Активное кровотечение

F-IA: струйное пульсирующее артериальное

кровотечение.

F-IB: капельное, вялое, венозное

кровотечение; подтекание из-под сгустка.

F-IIA: видимые тромбированные сосуды в дне

язвы

F-IIB: фиксированный тромб или сгусток крови в язве

F-IIC: геморрагическое пропитывание дна язвы

F-III: чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков

Высокий риск рецидива — F-IIA, F-IIB.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ(РДС)

n  1.фаза — при нормальном газообмене происходит ускоренный вывод углекислого газа из организма, вследствие чего возникает алкалоз.

n  2.фаза — легочный шунт достигает 10-15%,парциальное давление кислорода 70-75 мм, положительная проба Уленбрука (при вдыхании чистого кислорода парциальное давление кислорода в крови нарастает медленно, а при прекращении вдыхания быстро падает),одышка.

n  первые две фазы — доклинические

n  З. фаза -лёгочный шунт достигает 30%,РН-норма за счёт того, что на алкалоз, связанный с усиленным выведением углекислого газа из крови накладывается метаболический ацидоз, имеется клиника отёка лёгкого, рентгенологически — так же отёк лёгких.

НЕОБХОДИМ ПЕРЕХОД НА ИСКУССТВЕННУЮ ВЕНТИЛЯЦИЮ

n  4.фаза — длится, как правило, несколько часов, заканчиваясь смертью

— признаком начала 4-й фазы является нарастание парциального давления углекислого газа в крови, повышение уровня ацидоза, выраженная гипоксия, нарастание клиники отёка лёгких, рентгенологически легкие приобретают вид бабочки(крылья ангела смерти).

Без имени-14

Задачи диагностики

n  установление факта кровотечения

n  продолжается кровотечение или нет

n  локализация кровотечения и характер (профузное, капиллярное, артериальное венозное)

n  Исследование «красной крови» указывает на анемию

n  Следует учитывать, что при остановленном кровотечении через 24-48 часов возможно продолжение снижения показателей в результате гемодилюции

n  При отсутствии ФГДС – желудочный зонд

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эзофагогастродуоденоскопия

ЯВЛЯЕТСЯ ВЕДУЩИМ МЕТОДОМ В ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

n  -несёт не только диагностическую, но и лечебную нагрузку (заклеивание язвы, обработка ее спиртом, иньекция норадреналина под язву, диатермокоагуляция, в том числе аргоновым лазером и т. д.).

n  Наложение клипсы на кровоточащий сосуд

n  Эндоскопическая экстерриторизация язвы степлером

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

n  1 .Деформация шейного отдела позвоночника.

n  2.Нарушения мозгового кровообращения

n  З. Агональное состояние.

R – графия желудка и 12-перстной кишки

пример444

ЛЕЧЕНИЕ

n  1 Голод.

обед3

n  2.Постельный режим.

n  З. Инфузионная терапия:

а)субституция –замещение: эритроцитарная масса (гем. < 70г/л; гематокр. < 25%; эритр < 2.0), препараты крови, плазма, перфторуглероды.

4. При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, острых язвах – м — холинолитики, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, антациды.

n  ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При кровотечении из варикозно — расширенных вен пищевода 15-20 ед питуитрина:

a)  Зонд Блекмора

b)  интраорганная перевязка вен пищевода и кардиального отдела желудка (операция Таннера)

c)  Миниинвазивные эндоскопические методы (коагуляция аргоновым лазером, клипирование, эндовазальная полимеризация )

d)  портокавальное шунтирование,

n  Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях

Стабильным остается уровень послеоперационной летальности — около 10%.

Внедрение в широкую клиническую практику современной техники, позволяющей проводить остановку кровотечения селективной эмболизацией сосудов, появление новых поколений противоязвенных и гемостатических средств, совершенствование методов консервативного лечения пациентов с язвенной болезнью склоняют чашу весов в пользу активно-выжидательной тактики.

Без имени-9

n  Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях

n  Авторы отмечают, что «операции отчаяния», которые выполняют на фоне рецидива тяжелого кровотечения, приводят к гибели до 45% больных.

n  Вместе с тем срочная операция (на следующий день от момента поступления) сопровождается 5% летальностью.

Без имени-13

n  ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Желудок и 12-перстная кишка:

а)паллиативные операции:

n  -прошивание в ране кровоточащего сосуда,

n  -иссечение язвы

б)радикальные операции:

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1.  Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. ; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил.

2.  , , «Кровотечения при за­болеваниях пищеварительного тракта», М., 1987.

3.  Кузин болезни. М., 1995

4.  , , Белов -кишеч­ные кровотечения и фиброэндоскопия. М., 1977

5.  Горбашко желудочно-кишечные кровотечения. Л., 1974

6.  , , Зай­цев хирургия брюшной полости. Киев «Здоровье», 1989.

7.  с соавт., 2003г. М., Медиа-Медика.

50 лекций по хирургии.

Источник

Гастродуоденальные
кровотечения

Острые
гастродуоденальные кровотечения
являются одной из наиболее часто
встречающихся острохирургических
заболеваний, требующих оказания
экстренной помощи пациенту. Поступает
ежегодно 40-50 больных, из 20-30% оперируется,
операция выбора резекция желудка. Общая
летальность 2-4%. От сроков оказания
помощи, причем правильного лечения
зависят исходы заболевания. Летальность
в группе с тяжелыми кровотечениями
10-50%. Своевременно поставленный правильный
диагноз, правильно выбранная тактика
лечения больного позволяют спасти жизнь
больному, поэтому от любого врача
требуются знания данной патологии. Не
растеряться в нужный момент, помочь
больному.

Факторы, оказывающие
влияние на исход:

  1. Характер патологии,
    приведшей к кровотечению

  2. объем кровопотери

  3. возраст

  4. наличие тяжелых
    сопутствующих заболеваний

Кровопотеря менее 500 мл может быть
незаметна

Кровопотеря более
1500 мл – картина яркая – гиповолемия,
шок.

Учебные вопросы:

  1. Этиология и
    классификация острых гастродуоденальных
    кровотечений.

Классификация
строится на основе учета степени
кровопотери, причины и локализации
источника кровотечения.

По степени
кровопотери (формы):

  • легкая

  • средняя

  • тяжелая

По причинам,
локализации и источнику:

  • пищеводное

  • ГД кровотечение
    язвенной и неязвенной этиологии

  • связано с
    заболеваниями печени, желчевыводящих
    путей, ПЖЖ

  • связано с системными
    заболеваниями

КЛАССИФИКАЦИЯ

  1. Заболевания
    пищевода

    1. Варикозные вены
      (портальная гипертензия)

    2. опухоли

    3. язвенный эзофагит

    4. ожоги, травмы и
      др.

  2. Заболевания
    желудка и 12 п кишки

    1. язвенная болезнь

    2. рецидивные язвы
      после операций на желудке

    3. опухоли

    4. эрозии

    5. острые язвы
      (стресс, лекарственные)

    6. синдром Меллори-Вейса

    7. грыжи пищеводного
      отверстия диафрагмы

    8. дивертикулы

    9. травмы, инородные
      тела и др.

  3. Заболевания
    печени, желчных путей и ПЖЖ.

    1. опухоли,
      кисты, абсцессы, опухоли фатерова
      сосочка, ЖКБ, после операции на данных
      органах

  4. Системные
    заболевания

    1. заболевания крови
      (лейкозы, гемофилия)

    2. заболевания
      кровеносных сосудов (гемангиомы,
      болезнь Рандю-Вебера-Ослера (мноржественные
      телеангиоэктазии))

    3. уремия

    4. амилоидоз

Частота различных
кровотечений

Вид
и источник кровотечения

Частота,
%

Пищеводное
– варикозные вены

3,9

Язва
желудка

14,8

Язва
12 п кишки

33,7

рецидивная
пептическая язва

0,8

злокачественные
опухоли

11,5

доброкачественные
опухоли

1,2

эрозивный
гастродуоденит

11,7

острые
язвы

4,7

Синдром
Меллори-Вейса

10,8

Другие
причины

4,3

Источник
неустановлен

2,6

Всего

100,0

  1. Клиника и
    диагностика острых гастродуоденальных
    кровотечений.

ДИАГНОСТИКА:

Рвота кофейной
гущей

Мелена

Диагностические
мероприятия должны дать ответы на
вопросы:

  • каков объем
    кровопотери?

  • продолжается ли
    кровотечение?

  • что послужило
    источником кровотечения?

Ответить на эти
вопросы помогут

  • Сбор анамнеза

  • объективное
    исследование (учащение пульса более
    100 и снижение АД ниже 100 – кровопотеря
    20%)

  • лабораторные
    исследования (геиоглобин, эр, гематокрит,
    лейкоцитоз)

  • Исследование ОЦК
    – красочный метод с краской Эванса –
    но в экстренной ситуации данный метод
    не используется

Показатель
кровопотери

Степень
кровопотери

легкая

средняя

тяжелая

эритроциты

более
3,5

2,5-3,5

менее
2,5

гемоглобин

более
100

83-100

менее
83

пульс

до
80

80-100

более
100

АД
сист

более
110

90-110

менее
90

гематокрит

более
30

25-30

менее
25

Кроме того,
гемодинамические показатели:

ЦВД,
насыщение крови кислорода (парциальное
давление), мочевина, электролиты,
осмолярность плазмы, КОС и др.

Определение
источника кровотечения и характера
заболевания

анамнез (например,
похудание, предшествующая многократная
рвота и т.п., лечение аспирином)

объективное
исследование (осмотр – голова медузы
на животе; множествнные телеангиоэктазии
при патологии сосудов; обязательно
зондирование желудка и ректальное
пальцевое исследование)

лабораторные
исследования (коагулограмма – гемофилия,
болезнь Верльгофа)

специальные
диагностические методы (ЭНДОСКОПИЯ –
диагноз: продолжающееся кровотечение,
нестабильный гемостаз, стабильный
гемостаз) Рентгенография, ангиоргафия.

Дифференциальный
диагноз с
кровотечением из верхних дыхательных
путей.

  1. Принципы лечения
    острых гастродуоденальных кровотечений.

На догоспитальном
этапе:

  • постельный режим

  • холод на живот

  • хлористый кальций
    в/в 10% 10 мл

  • викасол 5 мл в/м

  • запрещается прием
    пищи и жидкости через рот

  • транспортировка
    в стационар в горизонтальном положении

  • в
    машине скорой помощи инфузионная
    терапия может быть начата

Все больные
госпитализируются.

Диагностика
– уточнение источника, продолжается
или нет, степень кровопотери.

В 75% случаев
консервативное лечение успешно.

КОНСЕРВАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ

промывание желудка
ледяной водой

Эндоскопическая
остановка кровотечения (электрокоагуляция,
обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих
веществ, клеевых веществ; лазерное
излучение)

Нативная плазма,
фибриноген.

Антифибринолитические
вещества (аминокапроновая кислота,
контрикал)

Снижение
кислотности (антациды, Н2 блокаторы,
блокаторы водородной помпы)

Гемотрансфузия.

Питание –
Мейленграхта.

При варикозном
расширении вен пищевода – зонд Блэкмора.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ

Показания к
неотложной операции:

  • продолжающееся
    кровотечение

  • рецидив кровотечения

Выбор метода
операции

Последовательность
действий при операции (верхнесрединная
лапаротомия, ревизия, гастротомия и
т.д.)

Послеоперационный
период

  • Питание начинается
    со следующего дня – жидкость через рот
    до 500 мл, со 2-3 дня пьет без ограничений.
    С 6 дня диета 1а.

  • послеоперационное
    дренирование желудка или постоянное
    или 2 раза в день.

  • Инфузиооная
    терапия. 1,5-2 л жидкости в 1-2 сутки

  • антибиотики,
    противоязвенная терапия и т.д.

  • очистительные
    клизмы для освобождения толстой кишки
    от крови

  • двигательная
    активность. Раннее вставание со 2-3 дня.

  • Швы снимают на
    9-10 сутки

ОСЛОЖНЕНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

  • перитонит

  • инфильтраты и
    абсцессы БП

  • кровотечения

  • панкреатит

  • кишечная
    непроходимость

  • нарушение эвакуации
    из желудка или его культи

Заключение:

Повторить
алгоритм действия врача при
гастродуоденальном кровотечении:

Характерные жалобы
(мелена, рвота кофейной гущей».

Сбор анамнеза.

Исследование
ректальное.

Осмотр – характерные
изменения (холодный пот, снижение АД,
бледность кожных покровов).

ФГДС.

Кровотечение
остановилось – консервативная терапия.

Кровотечение
продолжается – хирургическое лечение
или эндоскопический гемостаз.

Рецидив кровотечения
в стационаре – хирургическое лечение.

Список рекомендуемой
литературы:

  1. Справочник «Частная
    хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко.- СПб,
    1998.

  2. Рук-во по неотложной
    хирургии под ред. Савельева, М.1987, с.
    485-519.

5

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

По В. И. Стручкову и Э. В. Луцевичу выделяют 4 степени тяжести кровотечения:
Степень I — кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики. Общее сотояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5 % от должного. Гемоглобин выше 100 г/л. Капилляроскопия: розовый фон, 3-4 капиллярные петли с быстрым гомогенным кровотоком.
Степень II — выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное сотояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной мобильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15 % от должного, гемоглобина 80 г/л. Капилляроскопия: бледный фон, уменьшение количества капилляров, кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.
Степень III — общее сотояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пуль частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 600 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30 % от должного, гемоглобина 50 г/л. Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1-2 петли с трудно различимой артериальной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным сотоянием.
Степень IV — обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30 % от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны.
Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение показаний к операции, срок проведения, выбор метода операции.
Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
1) бесперспективность или безуспешность консервативного лечения;
2) массивность кровопотери;
3) локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением;
4) неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами);
5) пожилой возраст больного.
Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана для больных:
а) в состоянии геморрагического шока;
б) с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны;
в) с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.
Срочную операцию целесообразно провести в течение 24-48 часов при массивном кровотечении и неэффективности гемотрансфузионной терапии.
При выборе метода операции необходимо учитывать объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия (локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.
Методы операций:
1) при язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — ваготомия с пилороантрумэктомией;
2) при язве желудка:
а) резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с относительно небольшой степенью операционного риска;
б) у пожилых больных с высокой степенью риска — иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.
В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.
Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение не возобновилось, больных при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10-12 дней. Больным с коротким язвенным анамнезом или без него, с кровотечением I-II степени, после остановки кровотечения показана консервативная терапия.

Источник

Далее
представлены все кровотечения, в т.ч. и
язвенные…

Желудочно-кишечное
кровотечение

У
30% больных этот феномен может быть
единственным признаком ЖК патологии.
Hematemesis
— это
рвота с кровью. Источник кровотечения
обычно располагается проксимальнее
связки Трейтца, возможно, одновременно
с сосуществующей меленой. Рвота массами,
напоминающими кофейную гущу, говорит
о неинтенсивном кровотечении. Мелена
—
это темный дегтеобразный стул. Мелена
может, появиться после кровотечения
объемом до 50 мл, причем после окончания
кровотечения еще в течение 5 сут характер
стула сохраняется. А положительная
реакция на скрытую кровь может сохраняться
в течение 3 нед. Обычно это является
следствием кровотечения из верхних
отделов ЖКТ,

Последствия
желудочно-кишечного кровотечения. В
острой ситуации гематокрит не является
точным показателем объема кровопотери.
Первоначально возникают вазовагальные
признаки, потом симптомы гипо-волемии,
далее картина шока, включающая олигурию
и анурию. При лабораторном исследовании
могут выявляться признаки азотемии,
особенно после кровотечения из варикозных
вен; но
этого нет при кровотечении на уровне
толстой кишки.

КРОВОТЕЧЕНИЕ
ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА

Этиология.
В
большинстве случаев это следствие
пептический язвы, гастрита, варикоза
вен пищевода, эзофагита или опухоли
желудка. Пеп-тическая
язва является
причиной в 50-67% случаев. Соотношение
локализации язвы в желудке и
двенадцатиперстной кишке равно 4:1.
Кровотечение служит начальным симптомом
в 15% случаев. Хирургическое вмешательство
требуется в 10-20% случаев. Иногда после
произведенной резекции желудка возникает
краевое изъязвление тканей. Летальность
находится в четкой зависимости от
возраста пациента и колеблется в пределах
10-20%. Острое
повреждение слизистой оболочки — это
эрозии, располагающиеся в ней и
отличающиеся от язвы. Стрессорные
язвы возникают
при шоке, сепсисе, ожогах (язвы Керлинга),
травме, краниотомии (язвы Кушинга),
обширных(
оперативных вмешательствах, а могут
быть связаны с ослаблением мезентериального
кровообращения и ишемическим повреждением
тканей. Такие препараты,
как
алкоголь, стероиды и аспирин могут
привести к образованию эрозивного
геморрагического гастрита. Варикозное
расширение вен пище’вода ответственно
за 10% всех случаев кровотечений из
верхних отделов ЖКТ и за 95% всех массивных
рвот с кровью у детей. Кровотечение
может быть следствием цирроза печени
и портальной гипертензии (при внепеченоч-ной
портальной блокаде у детей) и быть более
интенсивным, чем при алкогольном
гастрите. Другая
патология — это
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
опухоль желудка, лейомиома, сосудистая
патология, разрывы Мэллори—Вейсс,
гематобилия и дивертикул двенадцатиперстной
кишки.

Диагноз.
Анамнез и физикальное исследование. В
анамнезе должны быть отражены уже
встречавшаяся патология, особенно
язвенного характера, частота и
интенсивность рвоты (разрывы Мэллори—Вейсс).
Прием лекарств, тенденция к кровоточивости,
перенесенные ранее операции на желудке,
симптоматика рефлюкса и недавние травмы
должны учитываться в качестве вероятных
причин. При физикальном обследовании
должны быть проанализированы возможные
признаки этиологических заболеваний
(например, цирроз, сосудистая патология).

Диагностика.
При
остром кровотечении гематокрит не
указывает на объем кровопотери. SMA7,
содержание аммиака в крови — такие
исследования весьма полезны. Отсасывание
через назогастральный зонд содержащего
желчь содержимого
без крови, как правило, исключает
кровотечение из источника проксимальнее
связки Трейтца. Вместе с тем аспирация
чистого
содержимого без
примеси желчи не позволяет это исключить.

Эндоскопическое
исследование
целесообразно при кровотечении из
верхнего отдела ЖКТ. При диагностике
медленного (0,1 мл/мин) или периодического
кровотечения показано исследование с
эритроцитами, мечеными технецием-99m.
При интенсивности кровотечения более
1-2 мл/мин целесообразно проведение
ангиографии через чревную или
верхнебрыжеечную артерию, достоверность
результата исследования примерно 90%. В
качестве лечебной меры может быть
использована селективная локальная
эмболизация. При внутриартериальном
введении вазопрессина через катетеры
эффект достигается не больший, чем при
периодическом введении его через вену.
Если при артериографии и эндоскопическом
исследовании патологию выявить не
удается, то показана рентгенография
верхних отделов ЖКТ. В конечном итоге
возможно выполнение диагностической
лапаротомии, особенно при массивном
кровотечении. Используют широкое
рассечение желудка для обследования
его внутренней стенки, поджелудочной
железы и пищеводного отверстия.

КРОВОТЕЧЕНИЕ
ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА

Источник
данного кровотечения располагается
дистальнее связки Трейтца, цвет каловых
масс может быть черный, дегтеобразный
(мелена)
или
окрашенный красной кровью (hematochezia).

Этиология.
В
различном возрасте причины кровотечения
различны (табл.22.6). В зависимости от
анатомического расположения: тощая
или
подвздошная
кишка — дивертикулы
Меккеля, инвагинация, локальный энтерит;
толстая
кишка — опухоль,
дивертикулит (выраженный), варикозное
расширение сосудов (восходящее колено),
колит, полипоз; прямая
кишка и
anus
— неизмененная
кровь в стуле, трещины и проктит. Но
могут быть и другие
источники кровотечения.

Таблица
22.6. Причины кровотечения из нижних
отделов желудочно-кишечного тракта в
зависимости от возраста в соответствии
с частотой встречаемости

 

Младенцы
и дети до 3 лет

Подростки
и молодые люди

Взрослые
в возрасте до 60 лет

Старше
60 лет

Дивертикул
Меккеля

Дивертикул
Меккеля

Дивертикулез

Варикозное
расширение

Полипы

Воспалительная
патология кишечника

Воспалительная
патология кишечника

Дивертикулез

Язвенный
колит

Полипы

Полипы

Злокачественные
опухоли

Удвоение

Злокачественные
опухоли Врожденная артериовенозная
трансформация

Полипы

*
Реже встречающиеся этиологические
факторы не связаны с определенным
возрастом. Это — инфекционная диарея
(амебиаз, шигеллез), ишемический колит,
обусловленное лекарством изъязвление
слепой кишки (например, винкристин),
сосудистая патология, ангиомы, варикозное
расширение сосудов, коагулопатии.

По:
Boley
S. /.,
Brandt
L. S., Frank M. S., 1981.

Диагноз.
Необходимо
собрать точный анамнез, в том числе
семейный (полипоз), информацию о приеме
лекарств, а также провести обследование
слизистой оболочки на наличие повреждений,
xapakrep-ных для болезней Рендю—Ослера
(Rendu—Osier), Пейтца—Егерса (Peutz—Jeghers). При
обследовании живота обнаруживается
(+) ткань. Для определения опухолевого
процесса и повреждения анальной области
необходимо исследование per rectum. На
ранних этапах диагностики
показана проктосигмоидоскопия.
Если
отсутствует массивное кровотечение,
то необходима колоноскопия.
При
медленном кровотечении (меньше 1 мл/мин)
показано радиоизотопное исследование
и ангиография (наиболее точный метод)
при быстром кровотечении (2-3 мл/мин).
Рентгено-контрастное исследование с
барием показано при неострой кровоточивости
(опухоль, полипы).

Источник

Предыдущая статья
Кофе вредно при мастопатии
Следующая статья
Остановить маточное кровотечение регивидоном
© Кровотечения