Гастродуоденальные кровотечения дифференциальная диагностика

При подозрении на ЖКК хирургу необходимо ответить на следующие вопросы:

• Есть ли желудочно-кишечное кровотечение?
• Что послужило его источником?
• Продолжается ли кровотечение и каковы темпы кровопотери?
• Какова тяжесть состояния и существует ли угроза рецидива у больного, перенёсшего кровотечение?

Ответы на эти вопросы могут быть получены с помощью клинического и инструментального исследований.

Клиническое обследование

Клинические проявления острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно яркие. Они складываются из общих симптомов кровопотери и признаков поступления крови в просвет желудочно-кишечного тракта (гематомезис, мелена или гематохезия). Часто кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни, в этих случаях в анамнезе отмечают характерный «язвенный» болевой синдром и сезонность. У ряда больных при сборе анамнеза можно найти указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения.

Кровавая рвота (рвота «кофейной гущей») и дёгтеобразный стул — типичные признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще возникает только мелена.

Данные физикального исследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и, предположительно, о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, а также обнаружение при ректальном исследовании чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения, фактически геморрагического шока [дефицит глобулярного объёма (ГО) крови, как правило, свыше 30%].

При лёгкой и средней степени тяжести ЖКК (дефицит ГО менее 30%) клинические проявления менее выражены: общее состояние больных, как правило, удовлетворительное либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, а рвота и мелена редко бывают многократными.

Осмотр больного необходимо завершить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем выполнить зондирование желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дёгтеобразный стул, — важные признаки, обосновывающие клинический диагноз.

Инструментальные методы

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — ведущий метод диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а следовательно, играет важнейшую роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта — клиническая картина острого ЖКК либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его осуществляют (в идеале — в течение первых часов от поступления в стационар).

Показания к повторной (динамической) ЭГДС:

• необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива;
• рецидив кровотечения, возникший в стационаре;
• высокий операционно-анестезиологический риск.

Для характеристики источника язвенного кровотечения и угрозы рецидива используют классификацию Форреста (Forrest J.А., 1974):

FIa — продолжающееся струйное кровотечение;

FIb — продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания кровотечение;

FIIa — видимый крупный тромбированный сосуд;

FIIb — плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

FIIc — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

FIII — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Непосредственная подготовка к эндоскопическому исследованию верхних отделов пищеварительного тракта состоит в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки органов путём промывания желудка водой через толстый желудочный зонд.

Значительную часть экстренных эндоскопических исследований возможно выполнить под местной анестезией зева с использованием премедикации. При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, применяют внутривенную седацию, а также внутривенный или эндотрахеальный наркоз.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта в экстренной диагностике ЖКК в настоящее время отошло на второй план, его применяют после остановки кровотечения для дополнительной диагностики. Вместе с тем при отсутствии условий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке врача рентгенологический метод позволяет обнаружить язву в 60-80% случаев.

Ангиографический метод диагностики ЖКК имеет ограниченное использование, его применяют в специализированных учреждениях, имеющих необходимое оборудование. С помощью хорошо разработанной техники катетеризации сосудов по Сельдингеру возможна селективная или даже суперселективная визуализация чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и их ветвей, а также венозных стволов.

Показания к селективной ангиографии могут возникнуть и в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник кровотечения не установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами. Диагностическую ангиографию можно выполнять как этап лечебного эндоваскулярного вмешательства (селективная инфузия сосудосуживающих препаратов, эмболизация кровоточащей артерии или вены).

Ангиографическая диагностика эзофагогастродуоденальных кровотечений может быть хорошим подспорьем в определении редких заболеваний, приводящих к кровотечению (телеангиоэктазии, аневризмы ветвей аорты, кавернозные гемангиомы и др.).

Лабораторная диагностика

Экстренный анализ крови — ценный диагностический метод. Снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, могут ориентировать в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели меняются несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более на фоне гемодилюции вследствие восстановления внутрисосудистого объёма за счёт внесосудистой жидкости.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери. Среди способов определения ОЦК наряду со сложными существуют более подходящие для условий неотложной хирургии простые методы с использованием номограмм, например, определение глобулярного объёма по величине гематокрита и уровню гемоглобина. Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объёма. Этот показатель наиболее стойкий, так как восстановление дефицита глобулярного объёма происходит медленно, в то время как снижение показателей объёма плазмы и крови относительно быстро нивелируется.

Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесённую кровопотерю достаточно точно характеризуют ряд гемодинамических показателей (ЦВД, параметры центральной гемодинамики), величины, характеризующие транспорт кислорода (рО2, минутный транспорт кислорода) метаболизм (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Эти данные позволяют составить программу интенсивной терапии, особенно у больных в состоянии глубокой гиповолемии с тяжёлыми системными нарушениями.

Изменения показателей свёртывающей системы крови (увеличение времени свёртывания и кровотечения) помогают заподозрить заболевания, относящиеся к группе геморрагических диатезов (гемофилию, болезнь Верльгофа и др.). Следует иметь в виду, что кровопотеря (особенно тяжёлой степени) может привести к гипокоагуляции с изменением времени свёртывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена и даже к развитию острого фибринолиза.

Незначительное повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопутствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие значения билирубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Оценка степени тяжести больного с кровотечением

Данные клинического обследования, лабораторные и инструментальные показатели позволяют определить тяжесть кровопотери. Значение этих показателей возрастает при повторном исследовании, так как они позволяют оценить не только тяжесть кровопотери, но и эффективность гемостатического лечения, возможность рецидива кровотечения. Их используют также при определении тяжести общего состояния больного, перенесшего кровотечение, и операционно-анестезиологического риска. Наиболее важные показатели, используемые в клинической практике, приведены в табл. 52-1.

Таблица 52-1. Степень тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982)

Очевидно, что оценка только степени тяжести кровопотери не отражает всего комплекса изменений, произошедших в организме пациентов с различными по характеру и тяжести сопутствующими заболеваниями и разного возраста. По этой причине наряду с оценкой собственно степени тяжести кровопотери всё шире используют интегральный показатель степени тяжести состояния пациента (APACHE). Данный подход позволяет прогнозировать переносимость оперативного вмешательства, а также объективизировать выбор характера операции.

Прогнозирование рецидива кровотечения

Во время гастродуоденоскопии и после эндоскопического гемостаза крайне важно оценить вероятность повторения кровотечения, поскольку от этого во многом зависит лечебная тактика. Практический хирург может получить предупреждение об угрозе рецидива после анализа показателей тяжести кровотечения и эндоскопических характеристик кровоточащего язвенного дефекта. Не менее важно определить степень этой угрозы. Для объективизации и точного решения этой сложной проблемы обычно применяют многофакторный анализ большого числа клинических и лабораторно-инструментальных показателей.

На сегодняшний день лучший способ объективизации и повышения достоверности прогноза рецидива кровотечения — эндоскопическая ультрасонография. Исследование выполняют непосредственно после окончания эндоскопического гемостаза или в течение ближайших часов после него. При этом определяют точные размеры язвенного дефекта, глубину язвы, ульцерогенные изменения стенок желудка или двенадцатиперстной кишки. Устанавливают также точную локализацию дефекта, наличие в дне язвы сосудов. Выявленные в непосредственной близости от дна язвы сосудистые структуры в виде линейных дугообразных анэхогенных образований более 1 мм в диаметре (которые невозможно обнаружить при традиционной эндоскопии) свидетельствуют о высокой угрозе рецидива ЖКК.

Весьма важную информацию можно получить при динамической эндоскопической ультрасонографии (контроль эффективности эндоскопического и медикаментозного гемостаза). При исчезновении сосудистых структур в дне язвы после сочетанного гемостаза можно констатировать адекватность проведения мероприятий и прогнозировать малую вероятность рецидива кровотечения.

Прогноз рецидива остановленного кровотечения позволяет составить комплексный анализ клинико-лабораторных и эндоскопических критериев.

Клинико-лабораторные критерии высокой угрозы рецидива кровотечения:

• клинические признаки геморрагического шока;
• обильная рвота и/или массивная мелена;
• дефицит глобулярного объёма, соответствующий тяжёлой степени кровопотери.

Эндоскопические критерии высокой угрозы рецидива кровотечения:

• продолжающееся струйное артериальное кровотечение в момент исследования;
• крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере;
• язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции крупных сосудов.

Наличие 2 любых неблагоприятных факторов расценивают как свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения.

Для уточнения полученного в результате подобного анализа заключения можно выполнить эндоскопическую ультрасонографию.

Дифференциальная диагностика

У значительного числа пациентов язвенное кровотечение возникает на фоне обострения болезни, в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода (синдром Маллори-Вейсса) следует заподозрить у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, после приступов рвоты и появления алой крови в рвотных массах.

Неопределённые желудочные жалобы, похудание и нарушение общего состояния больного (синдром «малых признаков») позволяют заподозрить кровотечение из опухоли желудка. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют вид кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью; дёгтеобразный стул возникает обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь — цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита. Для уточнения причины кровотечения необходимо детально уточнить данные анамнеза (тяжёлые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями — инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), лечение лекарственными средствами, обладающими «ульцерогенным» эффектом (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды), системные заболевания (болезни крови, уремия и др.).

Дифференциальную диагностику в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.

Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.

Необходимо помнить, что чёрная окраска кала может возникать после приёма некоторых лекарственных средств (препаратов железа, викалина и др.).

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв