Гастродуоденальное кровотечение неотложная помощь алгоритм

Желудок — резервуар для временного хранения пищи, поступившей из пищевода. Он синтезирует все необходимые ферменты и биологически активные вещества, направляет пищевой комок дальше по ходу желудочно-кишечного тракта. В данной статье будет рассмотрена неотложная помощь при желудочном кровотечении.

Особенности кровоснабжения

Артериальные сосуды огибают этот полый орган вдоль большой и малой кривизны. В области перехода пищевода в желудок расположено венозное сплетение, которое может послужить развитию массивного кровотечения в случае заболевания вен, а также при чрезмерном повышении нагрузки.

Классификация кровотечений

Желудочное кровотечение (по МКБ-10 его код K92.2) – это очень опасное состояние, которое в случае отсутствия своевременного лечения может привести к смерти.

По этиологии:

• Язвенные (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).
• Неязвенные, возникшие по другим причинам.

По длительности кровотечения:

• Острые — быстрое, достаточно выраженное излитие крови в течение небольшого промежутка времени.
• Хронические — длительные, менее интенсивные.

В зависимости от выраженности признаков желудочные кровотечения могут быть:

• Явные. При их наличии, несомненно, можно говорить о кровоизлиянии, постановка диагноза не составляет никакого труда.
• Скрытые. Ярко выраженные симптомы отсутствуют, требуется проведение других диагностических исследований для определения причины бледности кожных покровов.

Неотложная помощь при желудочном кровотечении будет описана ниже.

Причины

Причины, затрагивающие изменения со стороны желудка, перечислены ниже:

• Язвенная болезнь. Эта патология более чем в 20% случаев имеет тенденцию к осложнению в виде кровотечения, возникает при агрессивном воздействии желудочного сока.
• Тромбоз сосудов, следовательно, повышения давления, что приводит к истончению стенки и излиянию содержимого в полость органа.
• Злокачественные новообразования. Рак в данном случае возникает либо первично (то есть, нет никаких патологических процессов, предрасполагающих к его развитию) либо является осложнением, например, той же самой язвенной болезни. Первая помощь при желудочном кровотечении должна быть оказана своевременно.
• Дивертикул — наличие выпячивания стенки либо всех его слоев. Это будет истинным дивертикулом. Либо без вовлечения какого-либо слоя — ложным. Диагностика не составляет никаких трудностей: при рассмотрении рентгенологической картины виден симптом «пальца».

• Диафрагмальная грыжа, при которой через имеющееся физиологическое отверстие в диафрагме, сообщающее грудную и брюшную прости, проходит желудок. Это наблюдается при следующих патологиях: изъязвлении слизистой оболочки под влиянием агрессивного желудочного сока и при сочетании с язвенным поражением.
• Полипы — разновидность доброкачественно протекающей опухоли. Причина кровотечений при их наличии состоит в травмировании активными составляющими желудочного сока и нарушении «питания» полипа, например, при ущемлении или перекруте ножки. Лечение желудочного кровотечения во многом будет зависеть от причины его возникновения.
• Синдром Маллори-Вейсса. Возникает при образовании трещины в области перехода слизистой пищевода в слизистую желудка. Это может быть спровоцировано приемом алкогольных напитков в сочетании с большим количеством пищи либо при наличии уже возникшей у больного диафрагмальной грыжи.
• Геморрагический гастрит. При данной разновидности гастрита на поверхности верхней стенки возникают язвенные изменения, вначале представленные в виде эрозий, с возможностью перехода в огромные (более 3 сантиметров) язвы.
• Стрессовые язвы. Возникают от какого-либо сильно выраженного стресса, в ходе которого защитная реакция нашего организма становится «декомпенсированной», в результате чего наблюдается резкий выброс гормонов надпочечников. Это приводит к повышению кислотности сока и, соответственно, формированию поверхностных дефектов, таких как эрозии или язвы. Какие еще причины желудочного кровотечения бывают?

К кровотечению может привести заболевание сосудов. Варикозное расширение венозного сплетения нижнего отдела пищевода и верхнего участка желудка, наблюдаются при:

• циррозе печени;
• новообразованиях;
• тромбозе воротной вены, сдавлении различной этиологии;
• хроническом лимфолейкозе.

Опасны системные васкулиты, такие как узелковый периартериит и пурпура Шенлейна-Геноха. Это аутоиммунные заболевания, протекающие с поражением стенок кровеносных сосудов.

Атеросклероз и артериальная гипертензия также могут вызвать кровотечение в желудке. При данной категории патологии возможен риск в виде перенапряжения сосудистой стенки и последующем разрыве, сопровождающемся желудочным кровотечением.

Нарушение свертываемости крови вызывает опасное состояние в желудке:

• Гемофилия-сниженная свертываемости крови. Это наследственное заболевание.
• Лейкозы острые и хронические, в частности, при нарушении образования тромбоцитов.
• Геморрагические диатезы. Сочетают в себе нарушения как со стороны свертывания крови, так и со стороны повышенной кровоточивости.
• Нехватка витамина группы К. Приводит к кровоизлияниям в различные группы органов, в том числе и жизненно важные, например, головной мозг.

Признаки желудочного кровотечения

Общая симптоматика:

• Чувство слабости, вялость.
• Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
• Холодный пот.
• Снижение значения артериального давления.
• Частые слабые пульсовые колебания.
• Головокружение и чувство заложенности в ушах.
• Проявления заторможенности, спутанности сознания вплоть до его потери.

Соответственно, чем массивнее кровопотеря, тем быстрее и ярче проявляется клиническая картина. Если в сложившейся ситуации не была выполнена первая помощь при желудочном кровотечении, то риск летального исхода очень высок.

Отличительным признаком является характер рвотных масс, которые напоминают «кофейную гущу» по цвету.

Окрашивание в такой цвет обеспечивается воздействием соляной кислоты. Если же кровь в рвоте имеет неизмененный цвет, то можно предположить, что это кровотечение из вышерасположенных отделов (например, пищевода) или массивное кровотечение, при котором кровь просто не успевает взаимодействовать с кислотой.

Специфическим признаком также является наличие черного дегтеобразного стула — мелена.

Степени тяжести

• Легкая — незначительная кровопотеря. Состояние больного удовлетворительное, пульс не выше 80 ударов в минуту, а систолическое артериальное давление не падает ниже 110 мм. рт. ст. Больной находится в сознании.
• Средняя степень — учащение сердцебиения до 90 -100 ударов в минуту, снижение АД до 100-110 мм. рт. ст. Кожные покровы и слизистая бледные, покрыты липким холодным потом, пациент испытывает сильное головокружение.
• Тяжелая степень — сильная заторможенность, а в некоторых случаях и бессознательное состояние с отсутствием реакции на сильные раздражители. Пульс чаще 110 ударов, артериальное давление, соответственно, значительно меньше 110 мм. рт. ст.

Неотложная помощь при желудочном кровотечении

В чем состоит экстренная помощь при кровотечении из желудка? Все необходимые действия перечислены ниже:

• Обеспечение постельного режима, что способствует уменьшению скорости кровотечения.
• Постановка холодного компресса (алгоритм рассмотрим ниже).
• Промывание желудка ледяной водой, суть заключается в спазмировании кровоточащих сосудов и последующей остановке или замедлению тока крови.
• Назначение препаратов адреналина или норадреналина посредством желудочного зонда. Данная группа гормонов относится к факторам стресса, вызывающим компенсаторное сужение просвета сосудов.
• Восполнение запасов общего объема циркулирующей крови (ОЦК) путем введения кровоостанавливающих растворов внутривенно-капельным способом.
• Использование в качестве замены потерянной крови донорской, кровезаменителей и замороженной плазмы.

Другая терапия проводится при наличии показаний.

Холодный компресс

С пациентом должны быть установлены доверительные отношения. Ему необходимо понимать цель и ход постановки холодного компресса. Алгоритм действий, производимых с его согласия, следующий:

• Руки необходимо вымыть и обсушить.
• Подготовить все необходимые предметы (марлевые салфетки, таз с водой, лед).
• Одна из салфеток смачивается в холодной воде, слегка отжимается.
• Прикладывается к нужному участку тела.
• Компресс сменяется каждые две минуты, в это время прикладывается вторая салфетка.

  

Эндоскопический способ лечения

Данный метод лечения проводится:

• Путем обкалывания язвенного дефекта растворами адреналина и норадреналина для достижения спазмирования сосудов.
• Прижигание — электрокоагуляция слизистой.
• Лазерная коагуляция.
• Установка клипс и прошивание сосудистого аппарата.

Использование специального медицинского клеящего средства.

Показания к хирургическому методу лечения

Острые желудочные кровотечения являются показанием к операции при:

• отсутствие положительных результатов от проведенных ранее консервативных и эндоскопических мероприятий;
• нестабильном состоянии больного либо тяжелом, которое может в ближайшее время осложниться (например, ишемическая болезнь или инсульт);
• повторных кровотечениях.

Виды вмешательств

Проводятся следующие типы оперативных вмешательств:

• Ушивание дефекта.
• Резекция части желудка.
• Осуществление пластики в области границ пищевода и желудка.
• Эндоваскулярные вмешательства.

Реабилитационные мероприятия после операции

Важно соблюдать все рекомендации врача, тогда выздоровление наступит быстрее.

• День первый — можно двигать руками и ногами.
• День второй — начало введения упражнений дыхательной гимнастики.
• День третий — можно попробовать становиться на ноги.
• День восьмой — снимаются послеоперационные швы.
• День четырнадцатый — выписка из отделения с рекомендациями ограничения физических нагрузок в течение месяца и необходимостью выполнения комплекса упражнений лечебной физкультуры.

Диета после операции

В отношении диеты применяются следующие правила:

• День первый — нельзя пить и кушать, только осушать поверхность губ.
• День второй — разрешено пить воду по полстакана чайной ложкой.
• День третий — возможно увеличение количества потребляемой жидкости (воды, бульона, сока) до полулитра.
• День четвертый — разрешено употребление до четырех стаканов жидкости при учете разделения этого количества на 8-12 приемов. Можно кушать слизистые супы.

Начиная с пятого дня, в рацион добавляется творог, манная каша, а с седьмого — вареное мясо. Переход на обычное питание небольшими порциями разрешен с девятого дня.

Итак, нами была рассмотрена неотложная помощь при желудочном кровотечении.

I. Первая помощь:

· вызвать «скорую помощь»;

· уложить пациента горизонтально без подушки в удобное для него положение;

· обеспечить доступ свежего воздуха;

· положить любой холодный предмет на эпигастральную область;

· обеспечить пациента всем необходимым, чтобы он не вставал (горшок, таз, полотенце);

· дать глотать кусочки льда, мороженое;

· дождаться «скорой помощи».

П. Доврачебная помощь:

· транспортировать на носилках в горизонтальном положении, повернув голову на бок;

· проводить ингаляцию увлажнённого кислорода;

· ввести внутривенные растворы хлорида кальция, дицинона, викасола;

· провести инфузию полиглюкина, раствора аминокапроновой кислоты;

· измерить и контролировать АД, ЧСС;

· госпитализировать в хирургический стационар или реанимационное отделение.

Ш. Работа медсестры приемного отделения хирургического стационара.

· вызвать врача-хирурга;

· вызвать лаборанта для определения уровня гемоглобина и эритроцитов в крови пациента;

· заполнить паспортную часть истории болезни пациента;

· измерить АД, ЧСС, собрать мочу для общего анализа;

· переложить пациента на кушетку (при стабильной гемодинамике) или оставить на каталке (при низком АД);

· продолжить инфузию, начатую в машине «скорой помощи»;

· обеспечить пациента всем необходимым, чтобы он не вставал;

· подготовить набор для определения группы крови по системе АВ0 и pезус-фактору;

· провести проверку на педикулез и осуществить санобработку;

· выполнить назначения врача (в том числе — премедикацию перед гастроскопией);

· транспортировать пациента на каталке в кабинет эндоскопии или в хирургическое отделение (по назначению врача).

IV. Работа палатной месестры хирургического отделения:

· переложить пациента на постель в горизонтальном положении;

· начать ингаляцию увлажненного кислорода;

· положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

· измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД, следить за характером стула, рвотных масс. Измерять диурез, температуру тела;

· подать заявку в лабораторию для контроля уровня гемоглобина и эритроцитов крови пациента каждые 3 ч;

· выполнять назначения врача (инфузия плазмозаменителей, введение гемостатиков) (см. урок №2);

· следить за соблюдением пациентом диеты: в первые 48 ч – диета Мейленграхта, затем диета № 1А или №1 (по назначению врача);

· поставить врача в известность при ухудшении состояния пациента (повторная рвота «кофейной гущей», снижение АД, учащение пульса);

· готовить к повторной гастроскопии или операции при неэффективности консервативной терапии (по указанию врача).

Сестринская помощь пациентам при подготовке к экстренной операции на желудке и тонкой кишке.

· Провести минимальную санобработку: снять макияж, лак с ногтей,

· украшения,

· Побрить операционное поле от реберных дуг до лобка включительно.

· Попросить пациента помочиться.

· Поставить зонд в желудок (не промывать!).

· Выполнить премедикацию по назначению врача-анестезиолога и премедикацию антибиотиком широкого спектра действия по назначению врача-хирурга.

· Перевезти пациента в операционную на каталке в горизонтальном положении в голом виде с зондом в желудке.

Примечание. Инфузионную терапию с целью коррекции нарушений гомеостаза и гемодинамики проводят в операционной анестезиологическая бригада.