Гастродуоденальное кровотечение хирургическая тактика
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Черкасов М.Ф.
1
Лагеза А.Б.
1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России»
С целью совершенствования и упрощения дифференцированного подхода к тактике лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений авторами разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Выделены клинико-лабораторные и эндоскопические критерии высокого риска кровотечения, сочетание двух из которых является показанием к выполнению срочному оперативному лечению. Представлен опыт лечения 493 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в Городской больнице скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону. Оперированы 79 (16%) больных. Окончательный гемостаз достигнут эндоскопически у 414 пациентов, в том числе у 84 (17%) после рецидива кровотечения. Полученные данные послеоперационной и общей летальности позволяют говорить об эффективности метода, возможности его применения как одного из способов определения тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в хирургических стационарах с целью улучшения результатов лечения данной патологии.
оперативное лечение
тактика лечения
язвенное кровотечение
1. Бабкин О.В., Мовчун В.А., Бабкин Д.О. Выбор метода операции в лечении желудочно-кишечных кровотечений // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 647.
2. Василенко Ю.В., Филимонов М.И., Прокушев В.С. Оптимизация лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений // Материалы V Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – Москва, 2013. – С. 84-85.
3. Лагеза А.Б. Видеоэндохирургическое лигирование язвенных гастродуоденальных кровотечений // Современные проблемы науки и образования. – 2013. — № 2. – URL: https://www.science-education.ru/108-8803.
4. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия. – 2009. — № 11. – С. 10-13.
5. Лобанков В.М., Лызиков А.Н., Призенков А.А. Язвенные кровотечения в Беларуси: тенденции двух десятилетий // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 674.
6. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. – 2008. — № 1. – С. 4-7.
7. Савельев В.М., Сажин В.П., Юрищев В.А., Юрищев В.А., Грыженко С.В., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В. Эндоскопические подходы к лечению эзофагогастродуоденальных кровотечений // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. – Пятигорск, 2009. – С. 95.
8. Селезнев Ю.А., Баширов Р.С., Баширов С.Р., Гайдаш А.А., Гольчик А.В. Место лечебной эндоскопии в комплексном лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями // Эндоскопическая хирургия. – 2010. — № 1. – C. 48-51.
9. Таранов И.И., Мамедов М.А. Особенности хирургического лечения больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, пенетрирующими в гепатобиллиарную систему // В сб.VI Всероссийская конференция общих хирургов, объединенная с VI Успенскими чтениями. – Тверь, 2010. – С. 109.
10. Филонов Л.Г., Черкасов М.Ф., Мельнов А.В., Филонов И.Л. Хирургическая помощь больным желудочно-кишечными кровотечениями в Ростовской области за последнее 20-летие в зеркале статистики // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. – Пятигорск, 2009. – С. 98-99.
Введение
Число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) из года в год растет и составляет 46-103 на 100 000 взрослого населения в год. Общая летальность при данной патологии остается высокой, хотя в последние годы имеет тенденцию к снижению с 8-9 % до 1,5-3% [2, 5, 10].
В лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений на протяжении последних 15 – 20 лет основной приоритет принадлежит эндоскопическим методам, позволяющим добиться окончательного гемостаза в 80-97% случаев [7, 8]. Способствует данному факту комбинированное применение нескольких способов эндоскопического лечения при наличии современного оборудования и обученного персонала на фоне адекватной противоязвенной медикаментозной терапии. Однако до настоящего времени остаются спорными вопросы хирургической тактики, определения показаний к операций, сроков ее выполнения и объема оперативного вмешательства. Так, например, в резолюции Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003 г.) было сказано, что «экстренная операция показана больным с профузным кровотечением, у которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические, были неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения». Вместе с тем за последнее десятилетие появилось много публикаций о возможности достижения окончательной остановки кровотечения и после его рецидива с использованием комбинации эндоскопических методов гемостаза [2, 4, 6], что нашло отражение в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного Совета по хирургии РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.04.2012г., где рекомендуют использовать комбинированный метод эндоскопического гемостаза, а «оперативное лечение производить при невозможности достичь надежного гемостаза с помощью использования нехирургических методов». Доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений остается довольно высокой. По данным министерств здравоохранения разных регионов оперируются от 10 до 20% больных с ЯГДК [5, 10].
В структуре оперативных вмешательств, по данным разных авторов, преобладают резекционные методы – до 50 – 75 % [1, 2, 9]. Отказ от гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащего сосуда в язве связан с большим количеством рецидивов кровотечений, связанных с прорезыванием лигирующих швовмия,ое методы (иссечение язвы,осохраняющие методы (иссечение язвы, гастротомия, . При этом хирургические вмешательства сопровождаются высокой летальностью (до 15%) и большим количеством послеоперационных осложнений (от 30 до 45%), среди которых необходимо выделить: рецидивные кровотечения из прошитых язв, несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентрация, формирование послеоперационных грыж).
Цель исследования
Исследование выполнено с целью улучшения результатов лечения ЯГДК путем применения разработанного алгоритма лечебной тактики.
Материалы и методы
Нами проведен анализ результатов лечения 493 больных с ЯГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону. Мужчины составили 79,1%, женщины – 20,9%. Язвенный анамнез выявлен у 73% пациентов, у 17% – кровотечение явилось первой манифестацией язвенной болезни. Все пациенты получили адекватное обследование в объеме осмотра, клинического и биохимического анализов крови и мочи, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов диагностики. По степени кровопотери, согласно классификации А.И. Горбашко (1974), больные распределились следующим образом: легкая степень – 28%, средняя – 39,1%, тяжелая – 32,9%. Источник кровотечения локализовался в двенадцатиперстной кишке в 59%, в желудке – в 41% случаев. Продолжающееся кровотечение из язвы (Forrest 1a,b) при поступлении выявлено у 20,7% больных, в 45% случаев активность кровотечения была оценена как Forrest 2a,b,c и в 34,3% случаев признаков кровотечения на момент исследования в выявленном язвенном дефекте не обнаружено (Forrest 3).
Эндоскопически окончательный гемостаз достигнут у 414 больных (84%). Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовали введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярную и аргоноплазменную коагуляции.
Оперировано 79 больных (16%). Показания к оперативному лечению определяли согласно разработанному нами алгоритму лечебной тактики при ЯГДК. В структуре оперативных вмешательств преобладают органосохраняющие операции:
1. Лапаротомия, иссечение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой – 38 больных (73,0%).
2. Дистальные резекции желудка – 5 больных (9,6%). Выполнены у больных с сочетанием нескольких осложнений язвенной болезни.
3. Лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, прошивание источника кровотечения – 9 больных (17,3%). Произведены при крайне тяжелом состоянии больных и высоким риском выполнения радикальных операций.
4. Оригинальная методика видеоэндохирургического прошивания язвенного дефекта со стороны серозного слоя под эндоскопическим контролем – 27 пациентов (34,2%).
Для снижения инвазивности хирургического лечения нами разработан способ лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.), который заключается в прошивании кровоточащей язвы одним-тремя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляются путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии [3]. Применение данного метода оперативного лечения возможно при локализации язвы на передней стенке желудка или луковицы 12-ПК, а также при достаточной эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков, «слепков желудка»).
Результаты и обсуждение
С 2007 г. в лечении больных с ЯГДК использовали разработанный алгоритм лечебной тактики, учитывающий как эндоскопические, так и клинико-лабораторные показатели высокого риска рецидива кровотечения. Самым сложным и дискутабельным в предложенном алгоритме является оценка риска рецидива кровотечения в случае нестабильного гемостаза и выставление показаний к срочному оперативному лечению. Данному вопросу посвящено множество публикаций за последнее десятилетие. Общепринятым на данный момент является прогнозирование риска повторной геморрагии на основании эндоскопических данных с использованием классификации J. Forrest, на что есть непосредственное указание в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Пятигорск, 2011 г.). Данное положение, на наш взгляд, не совсем полно отвечает на поставленную задачу. Несомненно, необходимо учитывать клинико-лабораторные показатели общего состояния больного. По этому поводу предложены оригинальные методики, шкалы оценки риска рецидива кровотечения. Большинство из них содержит сложные формулы, таблицы, что не упрощает задачу и не экономит время принятия решения хирургом и определения тактики лечения конкретного больного [4].
Нами выделены следующие дополнительные критерии высокого риска рецидива кровотечения:
– Клинико-лабораторные:
1. Клинические признаки геморрагического шока, обильная рвота кровью, обильная многократная мелена, уровень гемоглобина ниже 50гл при поступлении в стационар.
2. Возраст пациента более 60 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии
– Эндоскопические:
3. Локализация язвы в проекции крупных сосудов (задняя стенка луковицы 12 перстной кишки, высокие желудочные язвы по малой кривизне).
4. Язвенный дефект более 1,3 см в желудке и 0,8 см в ДПК, наличие других осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз).
Алгоритм лечебной тактики при ЯГДК
Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению. Показаниями к экстренной операции является безуспешность эндоскопического гемостаза при активном кровотечении Forrest 1a,1b, а также рецидиве кровотечения после первичного или повторного комбинированного эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения не является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. При наличии опытного эндоскописта, необходимого оборудования при комбинированном применении методов эндоскопического гемостаза повторная эндоскопическая остановка кровотечения позволила завершить лечение 84 (17%) больных с рецидивом кровотечения консервативно. Особо важная роль при этом принадлежит круглосуточной парентеральной антисекреторной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы. Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев высокого риска рецидива кровотечения после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению.
Послеоперационная летальность составила 8,9%, общая – 1,4%. Осложнения развились в 24% случаев: рецидивные кровотечения из ушитой язвы – 5 % (у 3 пациентов кровотечение остановлено эндоскопически, а у 1 больного – путем повторного оперативного лечения); нагноения лапаротомной раны – 10,1 % (8 пациентов, у 2 из которых развилась эвентерация и потребовалась релапаротомия); несостоятельность гастродуоденотомной раны – 2,5 % (у одного больного свищ закрылся консервативно на 16 сутки, а во втором случае понадобилась повторная операция); острая сердечно-сосудистая недостаточность – 10,1% (8 пациентов); пневмония в раннем послеоперационном периоде – 5 % (3 пациента); тромбофлебиты вен нижних конечностей – у 2 пациентов (2,5 %).
Заключение
Таким образом, разработанный алгоритм и выделенные критерии высокого риска рецидива кровотечения позволяют оптимально выбрать дифференцированный подход к тактике лечения ЯГДК и добиться удовлетворительных результатов лечения данной патологии, согласующихся с большинством современных публикаций.
Рецензенты:
Таранов И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой военно-полевой и военно-морской хирургии с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Ростов-на-Дону.
Дегтярев О.Л., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=11165 (дата обращения: 08.05.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Гастродуоденальные кровотечения
Общие положения: немедленной госпитализации подлежат не только больные с продолжающимся кровотечением, но и больные с состоявшимся кровотечением. Госпитализация должна осуществляться в хирургические отделения.
В анамнезе: у 3/5 ранее имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки, либо язвенный анамнез с неуточненной язвой (боли в эпигастрии, отрыжка, изжога). Характерным является усиление болей и диспептических явлений накануне кровотечения и снижение или полное исчезновение их в момент или после кровотечения (симптом Бергмана).
Общие симптомы: наличие рвоты кровью, либо наличие стула «черного цвета». Признаки острой кровопотери: бледность, головокружение, тошнота, тахикардия, гипотония, холодный пот, обморочное состояние.
На основании анамнеза можно судить, в известной мере, о характере кровотечения до поступления больного в стационар, его интенсивности, количестве излившейся крови, наличии сопутствующих заболеваний. Следует относиться критически к данным анамнеза о количестве излившейся крови, так как показания больного и его родственников, как правило, бывают преувеличенными.
Сведения больных о лечении при сопутствующих заболеваниях аспирином, гормональными препаратами, антикоагулянтами, нестероидными противовоспалительными препаратами имеют определенное диагностическое значение, а также играют большую роль в определении консервативной тактики лечения.
Желтуха, болезни гепатобилиарной зоны, алкоголизм указывают на кровотечение при портальной гипертензии.
Почти патогномоничным симптомом для синдрома Маллори-Вейсса является кровавая рвота, появляющаяся после многократной рвоты без примеси крови, чаще всего после употребления алкоголя или тяжелой физической работы.
Наличие «малых желудочных» жалоб, похудание, признаки дисфагии свидетельствуют о раке желудка.
У 15-33% больных гастродуоденальное кровотечение является первым и единственным симптомом болезни.
После изучения анамнеза необходим тщательный осмотр больного с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки. В динамике отразить пульс, АД.
2. Обязательные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови однократно, затем Ег, Нв, Ht каждые 6 часов в первые сутки, затем 2 раза в сутки до достижения Нв до 100 г/л.
2. Однократно (в первые 2 часа после поступления):
— группа крови, Rh-фактор,
— общий анализ мочи,
— сахар крови, билирубин, мочевина, общий белок.
3. Обязательные инструментальные обследования:
1. Эзофагогастродуоденоскопия (ФГС) — обязательно при поступлении больного, необходимо повторить в течение первых суток при неуточненном источнике кровотечения. При язве желудка, пептической язве анастомоза, подозрении на рак желудка, лейомиоме желудка обязательно выполнять биопсию уже при выполнении первой ФГС, если нет угрозы рецидива кровотечения. ФГС-контроль выполнять на 5-7 сутки для уточнения динамики заживления язвы, при необходимости — повторная биопсия.
2. ЭКГ.
3. Рентгеноскопия желудка — выполняется при избрании консервативной тактики ведения больного на 3-5 сутки после поступления в стационар при уже установленном источнике кровотечения для исключения таких заболеваний, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфильтратив-ная форма рака желудка, дуоденостаз, а также для исключения осложнений язвенной болезни — пенетрация язвы, стеноз.
Выполнение R-скопии желудка в условиях анемии тяжелой степени может дать ложные сведения о наличии хронической дуоденальной непроходимости, стеноза за счет атонии желудка или двенадцатиперстной кишки.
4. ФЛГ — профилактическое исследование в плановом порядке.
4. Дополнительные исследования:
1. УЗИ печени, желчных протоков, поджелудочной железы, почек по показаниям.
2. Дуоденальное зондирование (причиной 30% всех видов язв является опистор-хоз).
3. Другие дополнительные обследования проводятся при подозрении на злокачественные заболевания, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Оценка тяжести кровопотери: (В.К. Гостищев, 2004 г.)
| Тяжесть кровопотери | Дефицит ОЦК (в %) | Критерии диагностики (1 и 2 отдельно или в совокупности *) | |
| 1. Клинические проявления | 2. Уровень Нb, Ht | ||
| I степень | £ 15% | Ортостатическая тахикардия или отсутствие симптомов | Нb ³ 100г/л Ht 40-45% |
| II степень | 15-25% | Ортостатическая гипотензия (АД ¯ > 15 мм рт. ст.) тахикардия (ЧСС чем на 20 уд.в /мин) | Нb 30-100 г/л Ht 30-40 % |
| III степень | 25-35% | Артериальная гипотензия (80 < АД сист. < 100 мм.рт.ст.), тахикардия (ЧСС > 100 в мин). Тахипноэ (30 > ЧДД > 25 в мин.) Периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), диурез < 20 мл/час, ортостатический коллапс | Нb – 60-80 г/л Ht 20-30% |
| IV степень | >35% | Артериальная гипотензия (АД сист. < 80 мм.рт. ст.), тахикардия (ЧСС > 120 в/ мин.), тахипноэ (ЧДД > 30 в / мин.) периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), анурия, нарушение сознания | Нb < 60 г/л Ht < 20 % |
Определение источника и интенсивности кровотечения:
(J. Forrest, 1989)
| Интенсивность кровотечения | Эндоскопические признаки |
| Forrest I а | Струйное артериальное кровотечение |
| Forrest I b | Активное венозное кровотечение |
| Forrest II а | Активного кровотечения нет. Видимый тромбированный сосуд в дне язвы |
| Forrest II b | Активного кровотечения нет. Сгусток крови на дне язвы. |
| Forrest II c | Активного кровотечения нет. Солянокислый гематин на дне язвы. |
Тактика хирурга при гастродуоденальных кровотечениях
Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпитализации в хирургический стационар независимо от степени тяжести кровотечения, общего состояния, причины, обусловившей возникновение кровотечения.
Перед ФГС при необходимости следует тщательно отмыть желудок ледяной водой зондом максимального диаметра, так как сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль. Запрещается возврат больного для отмывания желудка из эндоскопического кабинета назад в приемный покой или в отделение. При выявлении эндоскопистом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок больного и потерь драгоценного времени.
Противопоказания к ФГС: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.
При наличии технических возможностей, необходима хотя бы временная остановка кровотечения при выполнении ФГС:
1) электрокоагуляция кровоточащего сосуда, участка слизистой; (моно – или биполярный),
2) клипирование или лигирование кровоточащего сосуда,
3) обкалывание адреналином, 70° спиртом на растворе новокаина, 10% этоксисклеролом вокруг зоны кровотечения вокруг зоны кровотечения,
4) лазерная фотокоагуляция,
5) распыление клеевых и пленкообразующих веществ — ферракрил, трансамча, капрофер и др.,
6) местная гипотермия — хлорэтил, углекислый газ термозонд,
7) аргоноплазменная коагуляция,
8) комбинированный эндогемостаз.
Консервативная терапия
1. Полный физический и психический покой (то есть, строгий постельный режим). Все лечебные и диагностические процедуры, транспортировки должны проводиться больному в положении лежа.
2. Локальная гипотермия желудка с помощью пузырей со льдом.
3. Диета Мейленграхта с первых суток поступления в стационар при выборе консервативной тактики ведения больного.
4. Отмывание кишечника от крови — сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после поступления больного в стационар до появления стула коричневого цвета.
5. Гастопротекторы: альмагель по 1 столовой ложке 6 раз в сутки или его аналоги.
6. Парентеральное введение препаратов:
а) раствор кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-х суток, затем перейти на прием per os кваматела 40 мг в сутки (или омепразол, эзомепразол, париет, лосек).
б) этамзилат натрия 12,5% — 2,0 внутримышечно 4 раза в сутки или дицинон 12,5%-2,0 4 раза в сутки;
в) платифиллин 0,2% — 1,0 подкожно 3 раза в сутки;
7. Восполнение ОЦК — инфузионная терапия в зависимости от объема кровопотери. Переливание эритромассы, плазмы, перфторана показано только при кровопотере тяжелой степени (дефицит ОЦК более 30%, Нв крови ниже 70 г/л).
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник
