Гастродуоденальное кровотечение дифференциальный диагноз

При подозрении на ЖКК хирургу необходимо ответить на следующие вопросы:

Есть ли желудочно-кишечное кровотечение?
Что послужило его источником?
Продолжается ли кровотечение и каковы темпы кровопотери?
Какова тяжесть состояния и существует ли угроза рецидива у больного, перенёсшего кровотечение?

Ответы на эти вопросы могут быть получены с помощью клинического и инструментального исследований.

Клиническое обследование

Клинические проявления острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно яркие. Они складываются из общих симптомов кровопотери и признаков поступления крови в просвет желудочно-кишечного тракта (гематомезис, мелена или гематохезия). Часто кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни, в этих случаях в анамнезе отмечают характерный «язвенный» болевой синдром и сезонность. У ряда больных при сборе анамнеза можно найти указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения.

Кровавая рвота (рвота «кофейной гущей») и дёгтеобразный стул — типичные признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще возникает только мелена.

Данные физикального исследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и, предположительно, о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, а также обнаружение при ректальном исследовании чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения, фактически геморрагического шока [дефицит глобулярного объёма (ГО) крови, как правило, свыше 30%].

При лёгкой и средней степени тяжести ЖКК (дефицит ГО менее 30%) клинические проявления менее выражены: общее состояние больных, как правило, удовлетворительное либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, а рвота и мелена редко бывают многократными.

Осмотр больного необходимо завершить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем выполнить зондирование желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дёгтеобразный стул, — важные признаки, обосновывающие клинический диагноз.

Инструментальные методы

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — ведущий метод диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а следовательно, играет важнейшую роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта — клиническая картина острого ЖКК либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его осуществляют (в идеале — в течение первых часов от поступления в стационар).

Показания к повторной (динамической) ЭГДС:

необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива;
рецидив кровотечения, возникший в стационаре;
высокий операционно-анестезиологический риск.

Для характеристики источника язвенного кровотечения и угрозы рецидива используют классификацию Форреста (Forrest J.А., 1974):

FIa — продолжающееся струйное кровотечение;

FIb — продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания кровотечение;

FIIa — видимый крупный тромбированный сосуд;

FIIb — плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

FIIc — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

FIII — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Непосредственная подготовка к эндоскопическому исследованию верхних отделов пищеварительного тракта состоит в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки органов путём промывания желудка водой через толстый желудочный зонд.

Значительную часть экстренных эндоскопических исследований возможно выполнить под местной анестезией зева с использованием премедикации. При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, применяют внутривенную седацию, а также внутривенный или эндотрахеальный наркоз.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта в экстренной диагностике ЖКК в настоящее время отошло на второй план, его применяют после остановки кровотечения для дополнительной диагностики. Вместе с тем при отсутствии условий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке врача рентгенологический метод позволяет обнаружить язву в 60-80% случаев.

Ангиографический метод диагностики ЖКК имеет ограниченное использование, его применяют в специализированных учреждениях, имеющих необходимое оборудование. С помощью хорошо разработанной техники катетеризации сосудов по Сельдингеру возможна селективная или даже суперселективная визуализация чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и их ветвей, а также венозных стволов.

Показания к селективной ангиографии могут возникнуть и в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник кровотечения не установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами. Диагностическую ангиографию можно выполнять как этап лечебного эндоваскулярного вмешательства (селективная инфузия сосудосуживающих препаратов, эмболизация кровоточащей артерии или вены).

Ангиографическая диагностика эзофагогастродуоденальных кровотечений может быть хорошим подспорьем в определении редких заболеваний, приводящих к кровотечению (телеангиоэктазии, аневризмы ветвей аорты, кавернозные гемангиомы и др.).

Лабораторная диагностика

Экстренный анализ крови — ценный диагностический метод. Снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, могут ориентировать в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели меняются несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более на фоне гемодилюции вследствие восстановления внутрисосудистого объёма за счёт внесосудистой жидкости.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери. Среди способов определения ОЦК наряду со сложными существуют более подходящие для условий неотложной хирургии простые методы с использованием номограмм, например, определение глобулярного объёма по величине гематокрита и уровню гемоглобина. Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объёма. Этот показатель наиболее стойкий, так как восстановление дефицита глобулярного объёма происходит медленно, в то время как снижение показателей объёма плазмы и крови относительно быстро нивелируется.

Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесённую кровопотерю достаточно точно характеризуют ряд гемодинамических показателей (ЦВД, параметры центральной гемодинамики), величины, характеризующие транспорт кислорода (рО2, минутный транспорт кислорода) метаболизм (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Эти данные позволяют составить программу интенсивной терапии, особенно у больных в состоянии глубокой гиповолемии с тяжёлыми системными нарушениями.

Изменения показателей свёртывающей системы крови (увеличение времени свёртывания и кровотечения) помогают заподозрить заболевания, относящиеся к группе геморрагических диатезов (гемофилию, болезнь Верльгофа и др.). Следует иметь в виду, что кровопотеря (особенно тяжёлой степени) может привести к гипокоагуляции с изменением времени свёртывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена и даже к развитию острого фибринолиза.

Незначительное повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопутствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие значения билирубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Оценка степени тяжести больного с кровотечением

Данные клинического обследования, лабораторные и инструментальные показатели позволяют определить тяжесть кровопотери. Значение этих показателей возрастает при повторном исследовании, так как они позволяют оценить не только тяжесть кровопотери, но и эффективность гемостатического лечения, возможность рецидива кровотечения. Их используют также при определении тяжести общего состояния больного, перенесшего кровотечение, и операционно-анестезиологического риска. Наиболее важные показатели, используемые в клинической практике, приведены в табл. 52-1.

Таблица 52-1. Степень тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982)

Показатели	Степень кровопотери
Показатели	лёгкая	средняя	тяжелая
Количество эритроцитов	>3,5х1012/л	>2,5х1012/л	<2,5х1012/л
Уровень гемоглобина, г/л	>100	83-100	<83
Частота пульса в минуту	<80	80-100	>100
Систолическое АД, мм рт.ст.	>110	110-90	<90
Гематокритное число, %	>30	25-30	<25
Дефицит глобулярного объёма, % от нормы	<20	20-30	≥ 30

Очевидно, что оценка только степени тяжести кровопотери не отражает всего комплекса изменений, произошедших в организме пациентов с различными по характеру и тяжести сопутствующими заболеваниями и разного возраста. По этой причине наряду с оценкой собственно степени тяжести кровопотери всё шире используют интегральный показатель степени тяжести состояния пациента (APACHE). Данный подход позволяет прогнозировать переносимость оперативного вмешательства, а также объективизировать выбор характера операции.

Прогнозирование рецидива кровотечения

Во время гастродуоденоскопии и после эндоскопического гемостаза крайне важно оценить вероятность повторения кровотечения, поскольку от этого во многом зависит лечебная тактика. Практический хирург может получить предупреждение об угрозе рецидива после анализа показателей тяжести кровотечения и эндоскопических характеристик кровоточащего язвенного дефекта. Не менее важно определить степень этой угрозы. Для объективизации и точного решения этой сложной проблемы обычно применяют многофакторный анализ большого числа клинических и лабораторно-инструментальных показателей.

На сегодняшний день лучший способ объективизации и повышения достоверности прогноза рецидива кровотечения — эндоскопическая ультрасонография. Исследование выполняют непосредственно после окончания эндоскопического гемостаза или в течение ближайших часов после него. При этом определяют точные размеры язвенного дефекта, глубину язвы, ульцерогенные изменения стенок желудка или двенадцатиперстной кишки. Устанавливают также точную локализацию дефекта, наличие в дне язвы сосудов. Выявленные в непосредственной близости от дна язвы сосудистые структуры в виде линейных дугообразных анэхогенных образований более 1 мм в диаметре (которые невозможно обнаружить при традиционной эндоскопии) свидетельствуют о высокой угрозе рецидива ЖКК.

Весьма важную информацию можно получить при динамической эндоскопической ультрасонографии (контроль эффективности эндоскопического и медикаментозного гемостаза). При исчезновении сосудистых структур в дне язвы после сочетанного гемостаза можно констатировать адекватность проведения мероприятий и прогнозировать малую вероятность рецидива кровотечения.

Прогноз рецидива остановленного кровотечения позволяет составить комплексный анализ клинико-лабораторных и эндоскопических критериев.

Клинико-лабораторные критерии высокой угрозы рецидива кровотечения:

клинические признаки геморрагического шока;
обильная рвота и/или массивная мелена;
дефицит глобулярного объёма, соответствующий тяжёлой степени кровопотери.

Эндоскопические критерии высокой угрозы рецидива кровотечения:

продолжающееся струйное артериальное кровотечение в момент исследования;
крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере;
язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции крупных сосудов.

Наличие 2 любых неблагоприятных факторов расценивают как свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения.

Для уточнения полученного в результате подобного анализа заключения можно выполнить эндоскопическую ультрасонографию.

Дифференциальная диагностика

У значительного числа пациентов язвенное кровотечение возникает на фоне обострения болезни, в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода (синдром Маллори-Вейсса) следует заподозрить у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, после приступов рвоты и появления алой крови в рвотных массах.

Неопределённые желудочные жалобы, похудание и нарушение общего состояния больного (синдром «малых признаков») позволяют заподозрить кровотечение из опухоли желудка. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют вид кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью; дёгтеобразный стул возникает обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь — цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита. Для уточнения причины кровотечения необходимо детально уточнить данные анамнеза (тяжёлые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями — инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), лечение лекарственными средствами, обладающими «ульцерогенным» эффектом (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды), системные заболевания (болезни крови, уремия и др.).

Дифференциальную диагностику в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.

Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.

Необходимо помнить, что чёрная окраска кала может возникать после приёма некоторых лекарственных средств (препаратов железа, викалина и др.).

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв

Источник

Разнообразие причин профузных гастродуоденальных кровотечений, общность симптомов, связанных с потерей крови, нередко ставят врача в весьма затруднительное положение при выяснении источника кровотечения, в том числе кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. К этому необходимо добавить, что многие заболевания (портальная гипертония, острый эрозивный гастрит, рак желудка и др.), осложняющиеся желудочными кровотечениями, по своему клиническому течению сходны с течением язвенной болезни и в особенности с пенетрирующей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика язвенных кровотечений может осложниться еще и тем, что у ряда больных кровотечение из язв может возникать внезапно, без предшествующих болевых ощущений в животе и характерного анамнеза (безанамнезная кровоточащая язва). Поэтому заключение о язвенном источнике кровотечения ставится только после проведения дифференциальной диагностики. Кровотечения, связанные с заболеваниями желудка, встречаются наиболее часто и составляют 72—86% к общему числу больных, поступающих в лечебные учреждения с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Из числа больных с желудочными кровотечениями на долю язвенных приходится в среднем 82%, раковых—12,5%, острого геморрагического гастрита —4,5% и других заболеваний—1%. Желудочные кровотечения раковой этиологии. Профузные кровотечения при злокачественных новообразованиях желудка занимают третье место среди всех причин гастродуоденальных кровотечений и второе — среди кровотечений, связанных с заболеваниями желудка. Кровотечения при раке желудка чаще всего развиваются в терминальной стадии заболевания, когда происходит распад и изъязвление опухоли. По наблюдениям большинства хирургов, кровотечения из раковых опухолей редко бывают острыми и профузными, так как источником геморрагии при этом являются не крупные сосуды, а мелкие сосуды распадающейся опухолевой ткани. Однако в запущенной стадии некротический процесс опухоли желудка может распространиться на крупные артерио-венозные стволы соседних органов и тканей (малый и большой сальник, поджелудочная железа, селезенка и др.) и вызвать профузное, даже смертельное кровотечение. Ввиду того что желудочные геморрагии при раковых опухолях возникают в поздней стадии заболевания, диагностика источника кровотечения не представляет больших трудностей. К этому времени у большинства больных отчетливо выявляются клинические признаки злокачественной опухоли: упадок сил, похудание, потеря аппетита, рвота, ахилия, вторичная анемия и т. п. Кровотечение возникает на этом фоне и проявляется многократной кровавой рвотой с небольшим количеством рвотных масс цвета кофейной гущи и дегтеобразным стулом. После исчезновения кровавой рвоты стул вскоре приобретает нормальный цвет, однако вследствие продолжающегося кровотечения из распадающейся опухоли следы крови остаются в кале и всегда определяются лабораторным способом (положительная бензидиновая проба). Характерным для желудочных кровотечений раковой этиологии является и то, что у ряда больных в начале геморрагии появляются распирающие боли в эпигастральной области. Этот признак имеет важное значение для дифференциальной диагностики с кровоточащей язвой желудка и другими причинами гастродуоденальных кровотечений. Следует указать, что в клинической практике приходится встречаться с профузными желудочными кровотечениями раковой этиологии, где кровавая рвота и дегтеобразный стул являются первыми проявлениями заболевания и опухоль желудка как источник кровотечения распознается только во время операции.

Источник

В процессе диагностики острых гастродуоденальныхкровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

4) определить величину кровопотери;

5) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний;

6) определить группу риска, которой соответствует пациент, согласно классификации ASA (американского общества анестезиологов).

В основе диагностики любого патологического процесса лежит клиническая картина заболевания. По мере совершенствования технического оснащения незаслуженно забываются традиционные приемы обследования больного, в частности тщательное выяснение анамнеза. Следует помнить, что любой метод локальной диагностики не абсолютен, эффективность его зависит от многих факторов, в то время как правильно собранный анамнез нередко решает суть дела. Так, голодные, ночные и сезонные боли в подложечной области почти безошибочно свидетельствуют о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и задачи инструментальных методов исследования состоят в определении точной локализации и размеров язвы, а также самого факта кровотечения. Наоборот, короткий анамнез, утрата аппетита, похудание и отсутствие четкой связи болей с приемом пищи заставляют подумать о раке желудка.

Известно, что разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода происходит, как правило, во время натужных рвотных движений, связанных с алкогольным опьянением, когда нарушается координация между “запирательной” функцией кардиального жома и привратника и сильными антиперистальтическими сокращениями желудка. В этом случае во время рвоты оба сфинктера одновременно замыкаются, в результате чего резко повышается внутрижелудочное давление, что и приводит к разрыву стенки гастроэзофагеального перехода. В редких наблюдениях синдром Меллори-Вейсса возникает в результате сильного физического напряжения при наполненном желудке.

У больных циррозом печени наиболее вероятным источником кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода.

Однако необходимо помнить, что у одного пациента возможны разные заболевания, каждое из которых может осложниться кровотечением. Например, на фоне цирроза печени язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно острые, встречаются во много раз чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием.

Основанием для предварительного диагноза желудочно-кишечного кровотечения при поступлении больного в приемное отделение являются любое сочетание или даже какой-либо один из следующих признаков:

— рвота малоизмененной кровью или содержимым характера “кофейной гущи”;

— мелена или черный оформленный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;

— коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с язвенным анамнезом;

— бледность кожных покровов, тахикардия и снижение гемоглобина (особенно в сочетании с язвенным анамнезом).

Действия врача при поступлении больного с острым желудочно-кишечным кровотечением должны, во-первых, быть оперативными, во-вторых — отвечать существующим стандартам и, в-третьих, быть рациональными соответственно условиям лечебного учреждения и индивидуальным особенностям пациента.

Диагностический алгоритм при гастродуоденальных кровотечениях:

1) в приемном отделении больные с признаками внутреннего кровотечения или с подозрением на него осматриваются дежурным хирургом в первую очередь;

2) сразу же определяются артериальное давление, частота пульса,
выясняются жалобы и анамнез, производится физикальное обследование с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки;

3) выполняется срочный сокращенный общеклинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты), определяются время свертывания крови, протромбиновый индекс, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, группа крови и резус-фактор, при этом 10 мл крови должны храниться в холодильнике до последующих гемотрансфузий. При подозрении на острое нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови необходимо вызвать дежурную гематологическую бригаду;

4) в срочном порядке всем пациентам назначается ЭКГ. За исключением больных, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, выполняются рентгеноскопия легких и УЗИ органов живота;

5) последовательность диагностических мероприятий и место их выполнения в значительной степени зависят от тяжести состояния пациента. При удовлетворительном состоянии и состоянии средней степени тяжести диагностический алгоритм реализуется в обычном порядке сначала в приемном покое, а затем в общехирургическом отделении стационара. Больные в тяжелом и крайне тяжелом состояниях максимально быстро эвакуируются из приемного покоя в отделение реанимации и интенсивной терапии, где и выполняются обязательные диагностические мероприятия одновременно с проведением интенсивной терапии;

6) ключевое место в диагностическом алгоритме занимает эндоскопия. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются фиброгастродуоденоскопии в эндоскопическом кабинете стационара сразу после осмотра дежурного хирурга, забора крови на анализ, выполнения ЭКГ и УЗИ. Больным с тяжелой кровопотерей ФГДС выполняется в отделении хирургической реанимации и интенсивной терапии. В зависимости от диагноза заболевания (причины кровотечения), тяжести кровопотери и степени устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативное лечение или выполняется оперативное вмешательство (неотложное или отсроченное). Абсолютным противопоказанием к фиброгастродуоденоскопии может быть только терминальное состояние больного.

Если при поступлении у пациента имеются очевидные признаки продолжающегося профузного кровотечения, он направляется сразу в операционную, где в условиях анестезиологического обеспечения выполняется экстренная лечебно-диагностическая эндоскопия с целью временной остановки кровотечения. Но даже в случае успешной манипуляции больному показано неотложное хирургическое вмешательство в связи с тяжелой кровопотерей и неустойчивым гемостазом.

7. Важным компонентом диагностического алгоритма и обязательной составляющей полного диагноза больного является оценка тяжести состояния пациента и выраженности сопутствующей патологии, которая может выступать в роли конкурирующего или даже второго основного заболевания. Адекватная оценка общего состояния больного необходима для определения степени риска возможного оперативного вмешательства и анестезии. Согласно общепринятой классификации Американского общества анестезиологов (ASA), выделяется пять “групп риска” по степени тяжести соматического состояния. Больные IV и V групп имеют, соответственно, высокий и крайне высокий риск оперативного вмешательства в условиях общей анестезии.

Представленная система диагностики и оказания помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями возможна лишь в тех случаях, когда в лечебном учреждении организована круглосуточная эндоскопическая служба или в состав дежурной хирургической бригады включается квалифицированный специалист, владеющий современными методами лечебной эндоскопии.

Одной из задач диагностической фиброгастродуоденоскопии является оценка степени устойчивости гемостаза в случаях остановившегося кровотечения. Понятие устойчивого гемостаза предусматривает отсутствие каких-либо следов крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке при наличии на источнике кровотечения (язве, эрозии, трещине слизистой) пленки фибрина белого или серого цвета без видимых тромбированных сосудов.

Диагноз неустойчивого гемостаза ставится при обнаружении хотя бы одного из следующих признаков: свежая или измененная кровь в любом количестве в просвете пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, источник кровотечения покрыт свертком красного или бурого цвета, на дне источника геморрагии виден тромбированный (иногда пульсирующий) сосуд.

Напомним, что в обоих наших клинических наблюдениях гемостаз был признан неустойчивым.

В целях диагностики гастродуоденальных кровотечений другие инструментальные методы исследования используются крайне редко. К ним прибегают в тех случаях, когда источник остановившегося кровотечения не удается обнаружить даже при повторной фиброгастродуоденоскопии после тщательной санации желудка. В подобных ситуациях, когда по клиническим признакам источник кровотечения подозревается в верхних отделах пищеварительного тракта, следует думать о таких редких патологических состояниях как синдром Дьелафуа, гемангиома желудка или двенадцатиперстной кишки, гемобилия и некоторые другие, а также попытаться исключить локализацию источника кровотечения в проксимальных сегментах тощей кишки. С этими целями могут выполняться зондовая энтерография, фиброеюноскопия, селективная ангиография (целиакография), спиральная компьютерная томография с контрастированием, радиоизотопное исследование. Естественно, что некоторые из перечисленных методов диагностики доступны только в крупных медицинских центрах.

Крайне важным звеном диагностического алгоритма является определение степени кровопотери, которая имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики. Наиболее удобна в практическом отношении трехстепенная классификация тяжести кровопотери (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика кровопотери по степеням

Признаки кровопотери	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Клинические признаки	Нормальная окраска или легкая бледность кожных покровов. Физическая активность сохранена, больной свободно переносит вертикальное состояние. Резкий переход в него из горизонтального положения не сопровождается снижением АД более чем на 10 мм рт. ст. (ортостатический градиент АД). Возможна однократная рвота свежей или измененной кровью. Оформленный стул черного цвета может быть повторным	Выраженная (хорошо заметная) бледность кожных покровов. Физическая активность значительно ограничена, сопровождается головокружением и одышкой, в вертикальном положении возможен обморок. В анамнезе неоднократная рвота свежей или измененной кровью, мелена, нередко повторная, могла быть однократная потеря сознания. Ортостатический градиент АД составляет более 20 мм рт. ст.	Резкая бледность и снижение температуры кожных покровов, часто имеется холодный липкий пот. Больной адинамичен, нередко нарушено сознание. В анамнезе многократная рвота кровью и обильная повторная мелена с эпизодами потери сознания
Систолическое АД (мм рт. ст.)	Выше 100	90–100	Ниже 90
Частота пульса в 1 мин	Ниже 100	100–120	Свыше 120
Гемоглобин (г/л)	Более 100	80–100	Менее 80
Венозный гематокрит (%)	Более 35	25–35	Менее 25
Удельный вес крови	1,053–1,050	1,050–1,044	Ниже 1,044
Дефицит ОЦК (%)	До 15	15–30	Более 30
Ориентировоч-ный объем кровопотери (мл)	Около 500	Около1000	Более 1500

Если от начала кровотечения прошло 12 и более часов, объем кровопотери целесообразно рассчитать по формуле Мура:

V = P<$E ~ times ~ >q<$E ~ times ~ >(Ht1 – Ht2) / Ht1,

где V — объем кровопотери (мл); P — масса тела больного (кг); q — эмпирическое число, показывающее среднее количество крови в 1 кг массы тела человека (для мужчин — 70 мл/кг, для женщин — 65 мл/кг); Ht1 — гематокритное число в норме (мужчины — 45, женщины — 40); Ht2 — гематокритное число больного.

Источник