Фиброзно кистозная мастопатия клинические рекомендации
Мастопатия — самая частая женская патология, которая
встречается у 50–60% всех женщин. Мастопатия представляет собой группу
гетерогенных заболеваний, различных по клиническим, морфологическим и
этиологическим признакам, развивающихся вне периода беременности и
характеризующихся нарушением гистологической структуры тканей молочной
железы (МЖ) [1]. ВОЗ определяет данную патологию как фиброзно-кистозную
болезнь. В отечественной литературе обычно применяют термины
мастопатия, фиброаденоматоз, дисгормональная гиперплазия МЖ [2]. В
нашей стране наиболее часто используется клинико-рентгенологическая
классификация мастопатии, предложенная Минздравом России в 1985 г. [3].
I. Диффузная мастопатия:
- с преобладанием железистого компонента (аденоз),
- с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз),
- с преобладанием кистозного компонента,
- смешанная форма (фиброзно-кистозная мастопатия).
II. Узловая мастопатия.
III. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы:
- аденома,
- фиброаденома,
- внутрипротоковая папиллома,
- киста.
Мастопатия — заболевание полиэтиологической природы. Главной
причиной столь широкой распространенности мастопатии и рака МЖ в
экономически развитых странах является изменение акушерской картины
женщины. Если в XIX в. менархе у девочек наступала примерно в 17 лет, а
менопауза у женщин — в 40 лет, то сейчас соответственно в 12–14 и 50–52
года. В XIX в. женщины часто рожали и длительно кормили грудью, в XX в.
большинство женщин рожали по одному-два ребенка. В результате период
репродуктивного возраста женщины увеличился в 2 раза, в среднем с 20 до
40 лет, а количество менструальных циклов на протяжении жизни выросло в
4 раза — в среднем со 100 до 400. Современная женщина испытывает
значительно более длительное воздействие эстрогенов. Причинами
мастопатии является еще целый ряд факторов: нарушения репродуктивной
функции и сексуальной жизни; психотравмирующие ситуации и стрессы;
гормональные и обменные нарушения; заболевания яичников, печени,
щитовидной железы и других органов; генетическая предрасположенность;
факторы внешней среды и образа жизни. Все это, вместе взятое, прямо или
опосредованно приводит к дисбалансу половых гормонов в женском
организме. Мастопатию вызывает абсолютное или относительное
преобладание эстрогенов — гиперэстрогения, избыточная выработка
пролактина, недостаток тиреоидных гормонов, нарушение выработки
факторов роста [1–4].
Диагноз мастопатии ставится на основании клинического,
инструментального, цитологического и гистологического обследования.
Клинически бывает трудно дифференцировать физиологические изменения в
МЖ от мастопатии. Поэтому в практике нередко встречается как гипер-,
так и гиподиагностика мастопатии. Для диагностики следует использовать
все доступные диагностические методы, из которых маммография наиболее
информативна для диагностики патологических изменений в МЖ.
Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину нарушений МЖ и
при этом является методом выбора у женщин в возрасте до 35 лет.
Морфологические методы обследований при мастопатии проводят не всегда,
их обязательно применяют при подозрении на злокачественную опухоль МЖ.
При анализе цитологических и гистологических препаратов можно выявить
морфологические признаки фиброзно-кистозной болезни —
гиперпролиферацию, атипию и атипичную пролиферацию эпителиальных
клеток, разрастание соединительной ткани. Обследование гормонального
статуса важно для выбора лечебной тактики у больных мастопатией. При
мастопатии можно выявить нарушения гормонального баланса: абсолютную
или относительную гиперэстрогенемию и гипопрогестеронемию,
гиперпролактинемию, нарушение соотношения фолликулостимулирующего
гормона к лютеинизирующему, субклинический или явный гипотиреоз [1, 3,
4].
Мастопатия не является предраковым состоянием МЖ. Однако не следует
и недооценивать роль мастопатии в развитии рака МЖ. У них общие факторы
риска, причины и механизмы развития. Ключевую роль играет хроническая
гиперэстрогения. Мастопатию рассматривают сегодня как один из факторов
риска развития рака МЖ. У больных мастопатией при гиперпролиферации
эпителия без атипии риск рака повышается в 1,5–2 раза, при
гиперпролиферации эпителия с атипией — в 4–5,3 раза [2].
Лечебная тактика при диффузной и узловой мастопатии различна. Первую
лечат консервативно, вторую в большинстве случаев — хирургически. Для
лечения диффузной мастопатии в настоящее время используют как
немедикаментозные методы, так и различные лекарственные средства,
которые можно разделить на две группы: гормональные и негормональные.
Гормональные средства: гестагены, андрогены, препараты тиреоидных
гормонов, низкодозные комбинированные эстроген-гестагенные препараты;
антагонисты и ингибиторы выработки гормонов: антигонадотропины,
антиэстрогены, агонисты дофамина. Негормональные: витамины,
витаминно-минеральные комплексы, адаптогены, галеновые препараты,
мочегонные, седативные, гепатопротекторы, препараты калия, ферменты,
нестероидные противовоспалительные средства, препараты йода и др.
Назначение гормональной терапии является серьезным шагом, который
должен быть обоснован в каждом конкретном случае [1, 3, 4].
Несмотря на важность проблемы мастопатии, общепринятых стандартов
лечения этой распространенной патологии нет. На практике одни врачи
считают нужным назначать пациентке одновременно несколько препаратов,
другие полагают, что мастопатия вообще не требует какого-либо лечения.
К общим недостаткам большинства применяемых сегодня для лечения
мастопатии средств можно отнести невысокую эффективность, наличие
побочного и токсического действия, необходимость применения в виде
комплекса с другими средствами, нацеленность только на облегчение
патологической симптоматики, а не на более серьезную задачу —
патогенетическое лечение и профилактику рака МЖ.
Недавно разработан и внедрен в клиническую практику препарат
Мамоклам — таблетки, покрытые оболочкой, 0,1 г. Мамоклам производят по
уникальной технологии из липидного комплекса бурой морской водоросли
ламинарии. Состав мамоклама на 1 таблетку: йод в органической форме —
100 мкг, полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 типа — 40 мг,
хлорофилл — 10 мг. Мамоклам зарегистрирован в качестве специального
лекарственного средства для лечения мастопатии [5].
Клинические испытания мамоклама проведены по протоколу
Фармакологического комитета в трех клиниках: НИИ онкологии им. проф. Н.
Н. Петрова, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии,
Городской маммологический диспансер комитета здравоохранения Москвы.
Оценивали клиническую симптоматику мастопатии, характер менструального
цикла, пальпаторные, эхографические и маммографические изменения в МЖ.
Мамоклам назначали по 2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 3 мес.
Сравнивались данные обследований до и после лечения.
В НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова клинические испытания
мамоклама проведены в отделении опухолей МЖ. Для исследования были
набраны 33 пациентки позднего репродуктивного возраста, средний возраст
—42,5 ± 1,1 года. Всем больным на основании клинического,
эхографического и маммографического обследования МЖ был поставлен
основной диагноз — диффузная мастопатия. До начала лечения и ежемесячно
оценивали клиническую симптоматику и характер менструального цикла,
пальпаторные признаки мастопатии. По специально разработанной
количественной шкале проводили оценку масталгии, предменструального
синдрома, альгоменореи. При пальпации МЖ по специально разработанной
шкале проводили количественную оценку уплотнений, степень
распространения по квадрантам, выраженность уплотнений в каждом
квадранте, болезненность при пальпации, выделения из сосков. Эхография
выполнялась на аппарате «ССД-650» фирмы «Алока» механическим секторным
датчиком 10 МГц. Маммография выполнялась на маммографе «Вертикс-М»
фирмы «Сименс». Делались 4 снимка в прямой и косой проекциях. Все
обследования проводили в первой половине менструального цикла.
Статистическая обработка результатов осуществлялась стандартными
статистическими методами с использованием критериев χ2 и точного метода Фишера.
Кроме мастопатии, у всех пациенток имелись и другие факторы риска рака
МЖ, как правило, несколько у каждой: генетические — рак МЖ у кровных
родственников; репродуктивные — аборты, отсутствие родов, поздние
первые роды, отсутствие кормления грудью; гормональные и обменные —
нарушения менструального цикла в анамнезе, гинекологические
заболевания, ожирение, диффузный зоб; у части больных в анамнезе была
секторальная резекция МЖ в связи с узловой мастопатией или
фиброаденомой.
До лечения практически у всех больных были жалобы на масталгию и
предменструальный синдром. В результате лечения мамоклам уменьшал
проявления масталгии и предменструального синдрома у 94% больных. При
этом полную регрессию масталгии наблюдали у 21 пациентки (65,6%) и
полную регрессию предменструального синдрома у 22 (66,7%). До лечения
проявления дисменореи (продолжительность овариальных циклов > 28
дней и/или продолжительность менструаций > 5 дней, обильные
менструации) были у 18 больных. Мамоклам оказывал лечебное действие на
проявления дисменореи у 13 больных (72,2%), что выражалось в сокращении
овариальных циклов, уменьшении продолжительности менструаций и
ослаблении их обильности. До лечения явления альгоменореи отмечались у
17 больных. Мамоклам приводил к полной регрессии альгоменореи у 14
(82,4%) из них. До лечения пальпаторные признаки мастопатии выявлены у
33 пациенток, болезненность при пальпации МЖ — у 17. В результате
лечения мамокламом регрессия пальпаторных признаков мастопатии
наблюдалась у 28 больных (84,8%), полное исчезновение болезненности при
пальпации — у 12 (70,6%). При эхографическом исследовании до лечения у
21 пациентки выявлены кисты в МЖ. В результате лечения мамокламом у 15
из них (71,4%) наблюдали регрессию одной или всех измеренных кист в МЖ,
причем у 4 (19%) — полную регрессию кист. После проведенного курса
лечения мамокламом маммографическая картина у большинства пациенток
оставалась без динамики, у 2 — отмечено явное уменьшение интенсивности
и площади фиброаденоматозных уплотнений. В результате лечения
мамокламом общий положительный лечебный эффект наблюдался у 93,9%
женщин. Ни у одной больной не было ухудшения.
Во всех трех клиниках, где проведены клинические испытания, мамоклам
проявил выраженное лечебное действие у больных диффузной мастопатией:
существенно ослаблял проявления масталгии, предменструального синдрома,
дисальгоменореи; ослаблял пальпаторные признаки мастопатии и
болезненность при пальпации МЖ; вызывал регрессию кист в МЖ, приводил к
уменьшению распространенности и плотности фиброаденоматозных изменений
по данным эхографии и маммографии. При проведении испытаний у мамоклама
не зарегистрированы клинически значимые токсические и побочные эффекты.
Действующие вещества мамоклама — йод, омега-3 полиненасыщенные
жирные кислоты и хлорофилл — нормализуют баланс тиреоидных и половых
гормонов, пролиферацию клеток в тканях МЖ, что оказывает лечебный
эффект у больных с мастопатией. В экспериментальных и клинических
исследованиях доказана способность действующих веществ мамоклама
снижать риск рака МЖ [5].
Преимущества мамоклама: клиническая эффективность в лечении
мастопатии около 90%; принадлежность к негормональным лекарственным
средствам, безопасность применения, отсутствие клинически значимых
побочных и токсических эффектов; способность не только устранять
патологическую симптоматику мастопатии, но и служить средством
патогенетического лечения данного заболевания, а также профилактики
рака МЖ; возможность применения в течение длительного времени и
назначения как в виде монотерапии, так и в комплексе с другими
средствами.
Мамоклам назначается для лечения больных с различными формами
диффузной мастопатии в дозе по 1–2 таблетки 2–3 раза в день, курсы
лечения 1–3 мес. Рекомендуется повторять курсы лечения после перерыва
продолжительностью от 2 нед до 3 мес. Противопоказания: повышенная
чувствительность к компонентам препарата, тяжелые заболевания почек,
гиперфункция щитовидной железы, многоузловой зоб, тиреотоксикоз,
беременность, лактация.
Литература
- Зотов А. С., Белик Е. О. Мастопатии и рак молочной железы. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 112 с.
- Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Клецель А. Е. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. СПб., 2006. С. 6-60.
- Ильин
А. Б., Цвелев Ю. В., Абашин В. Г. Диагностика и лечение
доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин: метод.
рекомендации. СПб., 2005. 44 с. - Guray M., Sahin A. A. Benign breast diseases: classification, diagnosis, and management// Oncologist. 2006; 11: 435-449.
- Беспалов В. Г. Лечебно-профилактические препараты из морских водорослей. СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2005. 160 с.
В. Г. Беспалов, доктор медицинских наук
НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург
Источник
Фиброзно-кистозная мастопатия – это патологическое изменение тканей молочной железы.
Фиброзно-кистозная мастопатия или ФКМ МКБ 10 N 60 – это большая группа разных по строению, но общих по происхождению заболеваний молочной железы, по сути представляющих собой разросшуюся под влиянием гормональных причин ткань этого органа.
ФКМ носит доброкачественный характер, а ее прогноз зависит от формы заболевания, своевременности врачебного вмешательства, возраста пациентки и ряда других факторов.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Классификации мастопатий основаны на:
- функциональных расстройствах;
- структурных изменениях;
- клинической картине заболевания;
- факторах его возникновения.
Большая часть принятых сегодня классификаций ФКМ берет за основу морфологические исследования.
Классификация ФКМ по МКБ-10
МКБ-10 – это общепринятая международная классификация болезней, включающая в себя, в том числе, и все разновидности мастопатии. Это основной информативный документ, используемый медработниками всего мира. Международная классификация болезней пересматривается каждые 10 лет.
ФКМ имеет официальное название – доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ).
Данное заболевание характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз и формированием неадекватных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, а также образованием в молочной железе фиброзных, кистозных, пролиферативных изменений, которые часто (но не всегда) встречаются все вместе.
У ФКМ код по МКБ-10 N 60 включает в себя следующие подпункты:
С клиническими рекомендациями по лечению ФКМ можно ознакомиться в письме МЗ РФ от 7.11.2018 № 15-4/10/2-7235.
Формы фиброзно-кистозной мастопатии
От разновидности ДФКМ (МКБ-10 — N 60) зависит выбор тактики лечения и дальнейший прогноз заболевания.
Диффузная
При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии происходит избыточный рост участков соединительной ткани, что может приводить к нарушениям строение каналов и дольчатой структуры железистого органа, а также провоцировать появление кист небольшого размера.
Основные факторы риска развития диффузной ФКМ:
- генетическая предрасположенность;
- экологическая ситуация;
- расстройство нейрогуморальных процессов, повышение секреции эстрогенов в сочетании с недостатком прогестерона.
Разновидности диффузной фиброзно-кистозной мастопатии:
- с преобладанием железистого компонента (аденоз);
- с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз);
- с преобладанием кистозного компонента (кистоз);
- диффузная ФКМ смешанного течения;
- склерозирующий аденоз.
В зависимости от степени интенсивности обнаруженных нарушений доброкачественная дисплазия молочной железы делится на три формы – незначительную, умеренную и выраженную.
Узловая
Узловая ФКМ также носит название очаговой. Данная форма проявляется разрастанием соединительнотканных участков и формированием кист, напоминающих единичные или множественные узлы.
Они имеют четкие ограниченные контуры, их легко можно пальпировать. Перед менструацией узловатые образования отекают, может возникать боль.
После ее завершения можно легко нащупать малоболезненные узелки различной формы, плотно-эластичной консистенции, с четкими границами, не спаянные с окружающими тканями.
Примечательно то, что в положении лежа нащупать узелки очень сложно или совсем невозможно. Периферические узлы, как правило, не увеличиваются.
Болезненность может быть слабой или отсутствовать вовсе, а узелки нащупываются чаще всего случайно.
Таким образом, клинические проявления ДФКМ (МКБ-10 — N 60) очень индивидуальны. Узловая форма часто развивается в результате диффузного заболевания.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Непролиферативная
Непролиферативная форма ФКМ не имеет признаков пролиферации – тканевого разрастания молочной железы с последующим формированием новообразования и интенсивного деления клеток.
При данном заболевании количество структурных компонентов ткани и органа в целом не происходит, ткани не разрастаются. Может наблюдаться отек (значительный или локализованный), который не относится к новым структурам молочной железы.
Пролиферацией называется процесс клеточного размножения, возникающий чаще всего в результате какого-либо воспаления, при котором четко разграничиваются патологический очаг и здоровые ткани.
Непролиферативная форма фиброзно-кистозной мастопатии в целом отличается более благоприятным течением и прогнозам, однако требует не менее тщательного врачебного наблюдения.
Смешанная
Смешанная форма ФКМ характеризуется появлением клинических признаков всех перечисленных выше форм заболевания одновременно.
К таковым относятся:
- появление в грудной железе небольших полостных образований, заполненных жидкостью (кист);
- разрастание участков соединительной ткани (фиброзный компонент);
- избыточный рост тканей железы, проявляющийся значительным увеличением размера груди (признаки аденоза);
- узлы, поражающие грудную железу как в виде единичных проявлений, так и в виде тотальных множественных опухолей, хорошо прощупывающихся в положении стоя;
- одновременное развитие фиброаденомы – округлого, подвижного и плотного доброкачественного образования в молочной железе.
Смешанная ФКМ (код МКБ — N 60) представляет собой уже запущенный вариант болезни, требует длительного лечения и сложнее поддается терапевтическому воздействию.
Двусторонняя
При двусторонней фиброзно-кистозной мастопатии патологический процесс затрагивает сразу обе молочные железы.
Изменения проявляются гиперплазией соединительнотканных, фиброзных, железистых элементов в обеих железах, затрагивают сами органы и их млечные протоки.
Все это способствует расстройству трофических процессов и формированию кист.
Чаще ФКМ не представляет опасности в плане развития рака молочной железы, однако при двусторонней форме этот риск возрастает в 2 раза.
Двусторонняя ФКМ является следствием длительного и стойкого гормонального дисбаланса в организме женщины.
Ее лечение должно быть в первую очередь нацелено на восстановление нормального естественного уровня гормонов и выяснение причины возникшего гормонального сбоя (он может быть вызван болезнями яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и др.).
Симптомы
Ранее фиброзно-кистозная мастопатия не рассматривалась как патология, способная со временем перейти в онкологическое заболевание молочной железы.
Однако проведенные клинические исследования сегодня дают все основания считать ФКМ (код МКБ-10 — N 60) предраковым заболеванием, склонным к малигнизации и способным в определенных обстоятельствах спровоцировать рак.
Вероятность развития злокачественной опухоли МЖ в результате фиброзно-кистозной мастопатии зависит от множества факторов – общей продолжительности болезни, стадии, интенсивности и яркости симптомов.
Кроме того, наличие в анамнезе множественных и крупных кист, фиброаденомы, аденоза, гиперплазии и пролиферативной формы мастопатии увеличивают риск онкологии в 2-4 раза.
В целом ФКМ относится к доброкачественным патологиям, но в ряде случаев она выступает промежуточным элементом в процессе формирования злокачественной опухоли.
Именно поэтому длительное наблюдение за состоянием пациенток с пролеченной фиброзно-кистозной мастопатией очень важно для профилактики онкологических заболеваний молочной железы.
Симптомы ДФКМ:
- болезненность;
- уплотнение молочной железы;
- выделения из сосков.
При пальпации ощущаются мелко- и крупнозернистые образования, уплотнение тканей МЖ.
Боль может появляться спонтанно или возникать только при попытках прикоснуться к пораженному участку. При этом ощущение некоторого дискомфорта может сменяться очень сильной болью даже от небольшого прикосновения.
Боль может сопровождаться чувством тяжести и сдавливания, иногда иррадиирует в плечо или в подмышечную впадину.
Пациентки часто предъявляют жалобы на выделения из сосков. Отделяемое напоминает молозиво, иногда имеет зеленоватый или желтоватый оттенок.
Симптомы ФКМ могут усиливаться с наступлением менструации. При прогрессировании заболевания клиническая картина становится более яркой, боль усиливается, а уплотнения могут нащупываться уже независимо от дня цикла.
Диагностика
Чаще всего женщины обнаруживают ДФКМ самостоятельно при пальпации. Для подтверждения диагноза и исключения злокачественной природы патологического процесса пациенткам назначают:
- УЗИ молочных желез (позволяет детально исследовать образования, рассмотреть кистозную стенку);
- маммографию (рентгеновское исследование) молочных желез (отличается большой информативностью и позволяет точно определить количество, величину и контуры кист);
- МРТ (применяется редко, но позволяет тщательно рассмотреть каждый слой тканей и образований);
- аспирационная биопсия МЖ (определяет характер кистозного образования);
- пневмокистография (также определяет характер кист);
- гистологическое исследование кусочка ткани МЖ (относится к обязательным исследованиям, позволяет изучить клеточную структуру кисты и опровергнуть либо подтвердить злокачественный характер образований, определить наличие внутрипротоковой папилломы или уточнить наличие воспалительных и гнойных процессов в кисте).
Рутинная диагностика мастопатии включает в себя проведение пальпации МЖ, а также сбор анамнеза, характерного для данной патологии.
Иногда могут быть назначены исследования крови на определение степени гормональных нарушений в организме.
Лечение
Основа лечения фиброзно-кистозной мастопатии – нормализация гормонального фона в организме женщины.
Терапевтическая тактика разрабатывается лечащим врачом исходя из данных обследования, в частности, анализа крови на уровни гормонов (эстрогена, прогестерона, пролактина). Назначаются препараты, корректирующие гормональный баланс.
Лечение ФКМ (МКБ — N 60) включает в себя и пункционный метод аспирации жидкости из кисты с последующим введением в полость специальных препаратов, провоцирующих облитерацию стенок кисты (склеротерапия).
Однако нужно помнить, что данная процедура применяется лишь на обычных кистозных образованиях без явлений злокачественного перерождения процесса и признаков внутрипротоковой опухоли.
В тяжелых случаях, сопровождающихся появлением множественных кист, чрезмерной пролиферации тканей, а также при подозрении на малигнизацию используется операция секторальной резекции молочной железы с последующим гистологическим исследованием образцов иссеченных тканей.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
