Если у тебя кровотечения после аппендицита
Частота кровотечений в брюшную полость после аппендэктомии оценивается различно. Так, Д. П. Смирнов считает, что одно кровотечение приходится на 500-1500 аппендэктомий. А. Г. Белоусов наблюдал кровотечение на 4355 операций. Г. Я. Иоссет говорил о 0,07% кровотечений по большому материалу клиники общей хирургии I Медицинского института. В институте им. Склифосовского было только 2 случая кровотечения после аппендэктомии за 11 лет.
Мы изучили 17 случаев кровотечения после аппендэктомии, имевших место за последние 8 лет как в руководимой нами клинике, так и в других больницах Челябинска. Учитывая общее число аппендэктомии, произведенных в больницах Челябинска за соответствующие годы, мы имеем основание считать, что это осложнение наблюдается в 0,06% ко всему числу аппендэктомий.
Из 17 больных мужчин было 6, женщин — 11. Самому молодому было 12 лет, самому пожилому — 58, 12 человек — в возрасте от 17 до 35 лет.
Всеми признано, что основным источником кровотечения после аппендэктомии являются сосуды брыжейки червеобразного отростка. Возможны кровотечения из пересеченных спаек и сращений. Причины кровотечений разнообразны. Важнейшими являются либо недостаточное лигирование сосудов брыжейки, оставление одного из сосудов вне лигатуры, либо соскальзывание лигатуры в дальнейшем. М. И. Быстрицкий, Фиоле и Фигарела указывают, что иногда брыжейка не кровоточит при пересечении, так как сосуды ее тромбированы. В дальнейшем инфекция может расплавить тромбы, что приведет к кровотечению. Кроме того, расплавление участка брыжейки может привести к соскальзыванию лигатуры. Если брыжейка отечна или чрезмерно инфильтрирована раствором новокаина, то при рассасывании отека лигатура может оказаться непрочной. Опасность возникает и при слишком короткой культе брыжейки над лигатурой,
Технические трудности во время операции могут создать условия, при которых остановка кровотечения окажется недостаточно надежной. По нашим данным, они имели место в 5 случаях из 17. У двух больных отросток был замурован в инфильтрате, у двух других имелись обширные спайки и сращения, у одного больного отросток удаляли ретроградно. Большое значение имеет состояние брыжейки отростка. У трех больных она была инфильтрирована, у одного — хрящевой плотности. В литературе отмечается повышенная опасность кровотечения из брыжейки у тучных больных. Среди наших больных таких не было.
Неоднократно подчеркивалась роль тампона и дренажа, введенных в брюшную полость, в появлении инфекций в области операции. В настоящее время это обстоятельство существенного значения не имеет. Мы не вводим тампона в брюшную полость даже при прободном аппендиците, а тонкие трубочки, оставляемые для введения антибиотиков, пролежней не вызывают. Роль инфекции в развитии кровотечения отрицать нельзя. Однако мы должны отметить, что из 17 наших больных у 1 был хронический аппендицит, у 4 — катаральный, у 10 — флегмонозный и только у 2 — гангренозный. Мы полагаем, что в наших случаях кровотечение не было результатом инфекции, а, вероятнее, клинические проявления инфекции развились на фоне предшествовавшего кровотечения.
Как уже сказано, основной причиной кровотечения считают недостаточное лигирование сосудов брыжейки или соскальзывание лигатуры. Это имеет место не только при технических трудностях, но и после легко выполненной аппендэктомии. У 12 наших больных операция не представляла особых трудностей. Возникает вопрос, как нужно перевязывать брыжейку, чтобы предупредить кровотечение.
Широко рекомендуется и повседневно применяется многими хирургами весьма простая техника, когда брыжейка отростка прокалывается кровоостанавливающим зажимом у основания. Через отверстие проводится лигатура, которой и перевязывается брыжейка. Отросток отсекается с оставлением достаточной культи над лигатурой. Техники, близкой к описанной, придерживается и клиника А. Н. Бакулева с тем существенным дополнением, что в проделанное зажимом отверстие вводится одна из браншей зажима. При замыкании зажима брыжейка раздавливается. Нить, которой затягивается брыжейка, ложится в борозду, оставленную зажимом. Такие же рекомендации даются в «Методических указаниях по диагностике и лечению наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваний» под редакцией В. И. Стручкова. Если брыжейка короткая, сморщенная, то рекомендуют перевязывать ее отдельными прядками.
Нам кажется, что перевязка брыжейки червеобразного отростка одной лигатурой, даже уложенной в желобок, образовавшийся при раздавливании тканей зажимом, далеко не всегда гарантирует надежность прекращения кровотечения, а при деформации брыжейки или ее инфильтрации вообще не должна применяться. Мы предпочитаем отсекать брыжейку во всех случаях по частям над накладываемыми шаг за шагом зажимами, захватывающими небольшие участки брыжейки. Лигатуры мы предварительно прокалываем через брыжейку под каждым зажимом. Пользуясь этой техникой десятки лет, мы не видим основания ее менять, так как после произведенных нами операций ни разу кровотечения не наблюдалось. Мы обращаем внимание на необходимость лигирования той сосудистой ветви, которая подходит к основанию отростка. За перевязку брыжейки отростка по частям высказывался Н. М. Волкович. Не рекомендуют перевязывать брыжейку одной лигатурой В. Р. Брайцев, Ян Нелюбович, Штих и Бауэр и др. У 8 из разбираемых нами больных брыжейка была перевязана по частям, однако без прошивания.
Мы никогда не фиксируем культю брыжейки к слепой кишке, считая это ошибкой в технике операции. Той же точки зрения придерживается клиника А. Н. Бакулева. В литературе указывается, что подтягивание культи брыжейки может привести к соскальзыванию лигатуры.
Хотя большинство авторов рекомендуют перевязывать брыжейку отростка кетгутом, мы предпочитаем пользоваться шелком.
Трудно сказать, какова истинная причина кровотечения в каждом отдельном случае. Наблюдения, когда хирург мог убедиться в соскальзывании лигатуры, единичны. У 13 из наших больных источник кровотечения остался неизвестным, так как кровотечение к моменту релапаротомии прекратилось. У остальных больных источник кровотечения был установлен с большей или меньшей степенью достоверности.
Больная П., 40 лет, оперирована по поводу гангренозного аппендицита. В брюшную полость введена хлорвиниловая трубка. Через несколько часов повязка пропитана кровью. Смена повязки. Через 33 часа повязка вновь внезапно, при изменении положения больной в постели, обильно промокла кровью. Релапаротомия. В брюшной полости жидкая кровь и сгустки. На брыжейке 2 шелковые лигатуры. Часть брыжейки не перевязана, тут же умеренное кровотечение. Брыжейка прошита и перевязана. Выздоровление.
У двух больных при релапаротомии обнаружено продолжающее кровотечение из культи брыжейки, по характеру напоминающее кровотечение из очень мелких сосудов без явного отдельного крупного источника, при наличии сохранившихся лигатур. Наконец, у одной больной, 12 лет, у которой релапаротомия была произведена через 82 часа после первой операции в связи с картиной перитонита, было найдено в брюшной полости большое количество разложившейся крови. Культя брыжейки отростка была имбибирована кровью. Она вновь перевязана.
Причиной кровотечений после аппендэктомии могут быть общие заболевания — гемофилия, лейкемия, цинга.
Больной Н., 19 лет, был оперирован по поводу флегмонозного аппендицита. Никаких трудностей по ходу операции не было. На 6-й день — релапаротомия из-за выраженных перитонеальных явлений. Удалено около 300 мл темной крови и сгустки. Источник кровотечения не найден. Выздоровление. За 2 года до аппендэктомии больному была произведена лапаротомия по поводу желудочного кровотечения, источник которого остался невыясненным. В дальнейшем больной неоднократно поступил в клинику по поводу желудочных кровотечений. Через 3 года после аппендэктомии в одной из терапевтических клиник больному поставлен диагноз портальной гипертонии.
Для правильной оценки клинической симптоматологии кровотечения в брюшную полость после аппендэктомии нужно помнить, что несмотря на малый калибр сосудов, кровопотеря может быть значительной, однако большей частью она происходит постепенно, почему первые симптомы появляются относительно поздно. В отдельных случаях симптомы обескровливания могут отсутствовать. Мы не можем согласиться с А. А. Беляевым и Л. В. Золотовым, которые утверждают, что при кровотечении из сосудов среднего калибра проявления кровопотери выражены через 5-6 часов, а при капиллярном кровотечении явления обескровливания имеются на вторые сутки.
Первые проявления осложнения были отмечены, по нашим материалам, в течение первых суток у 3 больных, на вторые сутки — у 4, на четвертые — у одного, на пятый день — у 4 и через 6-11 дней — у 5 больных. Можно было бы предположить, что при ранних проявлениях кровотечения в брюшную полость будут преобладать симптомы анемизации, а при поздних — признаки перитонита, когда в разложившейся крови развивается инфекция. Так действительно бывает, но далеко не всегда. Нередко через 2-3 дня после аппендэктомии с последующим кровотечением мы наблюдали картину перитонеального раздражения без общих признаков кровопотери, а у других больных только на 5-6-й день после операции выявлялись признаки значительной анемизации.
У 4 больных первым проявлением кровотечения было промокание повязки кровью. У всех этих больных в брюшную полость после аппендэктомии была введена хлорвиниловая трубка. Кровь в повязке была обнаружена у трех больных через 8-12 часов после операции, а у одного — через сутки. Только у одного из этих больных наблюдались одновременно общие признаки обескровливания. У остальных больных при небольшом учащении пульса артериальное давление не снижалось, как не изменялось содержание гемоглобина и число эритроцитов.
Общие симптомы внутреннего кровотечения были ведущими у 3 больных. Они оказались выраженными лишь на 5-й день в виде резкой бледности и значительного снижения числа эритроцитов (2,4-2,9 миллиона) и содержания гемоглобина (7,4- 8,6 г%).
Исследование красной крови после операции было произведено лишь 12 больным из 17. У 5 больных получены нормальные цифры, у 7 — выявлена анемизация. Мы уже отмечали, что при клинически выраженном кровотечении в брюшную полость картина крови может не изменяться. Вместе с тем мы хотим обратить особое внимание на то, что выявление резкого падения числа эритроцитов при перитонеальных явлениях после аппендэктомии может способствовать правильной диагностике.
У 10 из наших больных единственным симптомом осложнения были перитонеальные явления. Они же наблюдались у 2 больных при выраженных симптомах кровотечения. В литературе имеется много указаний на то, что картина перитонита па 4-8-й день после операции может быть первым проявлением кровотечения.
Основными симптомами осложнения у этой группы больных были боли в животе, тошноты, иногда рвота. Отмечалось вздутие живота, положительный симптом Щеткина, сухость языка. Температура повышалась умеренно (37,5°), а у 3 больных — до 38,5-39°. Эти явления начались у двух больных через 2 суток после операции, у одного — через 4 дня, у 2 — через 5 дней, у 4 — через 6-7 дней, а у одного — на 11-й день после операции.
Больной X., 23 лет, был оперирован по поводу флегмонозного аппендицита. В первые дни после операции получал пенициллин и стрептомицин. Послеоперационный период протекал гладко. На 7-й день сняты швы. Заживление первичным натяжением. На 8-й день выписан. На 11-й день появились боли в животе, повысилась температура. Стало болезненным мочеиспускание. В правой подвздошной области определяется инфильтрат. Начато лечение антибиотиками. Еще через 4 дня состояние тяжелое, язык сухой, черты лица заострились Температура — 39,9°. Пульс 100 ударов в минуту. Лейкоцитов 11 650. В правой подвздошной области — резкая болезненность, выпячивание. Операция: по старому рубцу вскрыта брюшная полость. Излилось около 500 мл разложившейся крови со сгустками, с резким запахом. Выздоровление.
Быстрота развития инфекции в скопившейся в брюшной полости крови зависит, с одной стороны, от наличия и степени инфицирования брюшной полости в момент аппендэктомии, а с другой — от применения антибиотиков. Некоторые из наших больных получали антибиотики в первые дни после операции. Затем, при гладком течении послеоперационного периода введение антибиотиков прекращалось, а еще через 2-3 дня развивалась картина вяло протекающего перитонита.
Следует остановиться на желтухе, как симптоме скопления крови в брюшной полости. Ее отмечали у своих больных А. Г. Белоусов, Е. И. Дымникова, Ролан. Мы наблюдали желтуху у 5 больных. Иктеричность склер и кожных покровов появилась у всех на 5-6-й день. У трех больных симптом желтухи помог уточнить диагноз кровотечения в брюшную полость, так как он сочетался с явлениями раздражения брюшины и резкой анемизацией.
У 12 наших больных диагноз внутреннего кровотечения был установлен до повторной операции. У 5 — он не предполагался и релапаротомия была предпринята при подозрении на наличие ограниченного или вяло протекающего перитонита.
Кровотечение в брюшную полость после аппендэктомии является абсолютным показанием для срочной релапаротомии, имеющей целью остановить кровотечение, если оно продолжается, и удалить излившуюся кровь для предупреждения перитонита. Хотя эта точка зрения является общепринятой, однако отклонения от правильной линии поведения описываются достаточно часто. Наш материал дает также ряд примеров неправильной тактики. Из 12 больных, у которых диагноз кровотечения был поставлен до релапаротомии, только 7 были оперированы срочно, в пределах нескольких часов. Трем больным, у которых повязка обильно промокла кровью, была произведена смена повязки. Двум из них релапаротомия произведена только после повторного пропитывания повязки кровью (через 17 часов у одного и через 33 часа у другого). Трех больных «оставили под наблюдением» после установления диагноза внутреннего кровотечения в течение 12, 16 и 22 часов.
У 6 больных брюшная полость повторно вскрыта через старый разрез для аппендэктомии, 6 другим произведен параректальный разрез, в том числе один раз слева; 3 больным — нижнесрединная лапаротомия. У 2 больных гематома опорожнена через прямую кишку.
Больной Н., 18 лет, оперирован по поводу флегмонозного аппендицита. Послеоперационное течение гладкое. На 7-й день отмечена иктеричность склер и кожи. При исследовании через прямую кишку обнаружено нависание. На следующий день гематома опорожнена через прямую кишку.
При релапаротомии продолжающееся кровотечение из культи брыжейки было обнаружено у 4 больных, через 8, 41, 44 и 48 часов после первой операции. У остальных больных кровотечение к моменту релапаротомии прекратилось. У трех больных была повторно прошита брыжейка, у одного — применена гемостатическая губка. У всех больных при повторной операции был введен в брюшную полость тампон, иногда и тонкий дренаж. Повторных кровотечений после релапаротомии не было.
Основной причиной смерти в случаях кровотечения после аппендэктомии был и остается перитонит. А. И. Миронов представил анализ летальности при остром аппендиците по 18 больницам Москвы за шесть лет. Из 222 больных, умерших после операций, 5 скончалось в результате кровотечения в брюшную полость. На 42 случая смерти после аппендэктомии, учтенных Д. П. Смирновым, 5 — наступили в результате кровотечения. О единичных случаях смерти сообщают А. М. Дыхно, Р. А. Цапюк.
Из 17 больных, о которых мы сообщаем, умер один, мужчина, 42 лет. Он был оперирован по поводу хронического аппендицита. Первые дни послеоперационного периода протекали обычно. К концу 7-го дня повысилась температура до 38,5°, появились симптомы перитонеального раздражения. На следующий день был установлен диагноз внутреннего кровотечения и больной был срочно оперирован. Из брюшной полости удалено около 500 мл крови. Введены тампон и дренаж. Состояние улучшилось. Однако в дальнейшем перитонит продолжал развиваться без бурных проявлений, что было недооценено врачами. Лечение антибиотиками было недостаточно интенсивным, как были недостаточными и общие мероприятия по борьбе с перитонитом. Сообщаемый нами случай подтверждает мнение Д. П. Смирнова, что в настоящее время кровотечение в брюшную полость является основной причиной смерти при аппендэктомиях в холодном периоде.
Как литературные данные, так и наши наблюдения позволяют утверждать, что опасность кровотечения в брюшную полость после аппендэктомии вполне реальная. Для предупреждения кровотечения нужно тщательно перевязывать культю брыжейки, особенно при малейших изменениях в ней. Мы рекомендуем делать это путем перевязки брыжейки по частям с прошиванием каждой прядки. Нужно помнить о возможности кровотечения, проявляющегося как картиной анемизации, так и симптомами раздражения брюшины. Клинические признаки осложнения могут выявиться и в первые дни после операции, и значительно позже. Кровотечение в брюшную полость после аппендэктомии является абсолютным показанием для срочной релапаротомии.
В дальнейшем должно проводиться активное лечение имеющегося или развивающегося перитонита.
Источник
Тяжелым осложнением, которое может проявиться уже в первые минуты после операции, является кровотечение. Чаще наблюдается кровотечение из культи брыжейки отростка, наступающее в результате недостаточно прочной перевязки питающего отросток сосуда. Кровотечение из этого небольшого по диаметру сосуда может быстро привести к массивной кровопотере. Нередко картина внутреннего кровотечения выявляется у больного еще на операционном столе.
Сколь незначительным бы ни представлялось кровотечение в брюшную полость, оно требует срочного хирургического вмешательства. Никогда не нужно надеяться на самостоятельную остановку кровотечения. Необходимо немедленно снять все швы с операционной раны, если нужно — расширить ее, найти кровоточащий сосуд и перевязать его. Если кровотечение уже остановилось и кровоточивший сосуд не удается обнаружить, нужно захватить культю брыжейки отростка кровоостанавливающим зажимом и повторно перевязать ее у самого корня прочной лигатурой. Излившуюся в брюшную полость кровь всегда необходимо удалить, поскольку она является питательной средой для микробов и тем самым может способствовать развитию перитонита.
Источником кровотечения могут быть и сосуды брюшной стенки. При вскрытии влагалища прямой мышцы живота может быть повреждена нижняя надчревная артерия. Повреждение это можно сразу не заметить, так как при разведении раны крючками артерия сдавливается и не кровоточит. После операции кровь может инфильтрировать ткани брюшной стенки и проникать в брюшную полость между швами брюшины.
Вполне понятно, что у некоторых больных кровотечение может остановиться самостоятельно. Все имевшиеся нарушения гемодинамики у них постепенно стихают. Тем не менее, кожа и видимые слизистые оболочки остаются бледными, содержание гемоглобина и число эритроцитов в крови значительно снижаются. При исследовании живота болезненные явления могут не превышать обычных послеоперационных ощущений, для перкуторного определения количество жидкой крови должно быть значительным.
Излившаяся в брюшную полость кровь у некоторых больных может рассосаться без остатка. Тогда только наличие анемии и появление желтухи в результате рассасывания обширного кровоизлияния позволяют правильно оценить имевшиеся явления. Однако столь благоприятный исход даже при незначительном кровоизлиянии наблюдается довольно редко. Если скопившаяся в брюшной полости кровь инфицируется, развивается перитонит, имеющий обычно ограниченный характер.
При более значительном кровоизлиянии, при отсутствии его отграничения и при запоздалом вмешательстве исход может быть неблагоприятным.
Как осложнение в послеоперационном течении следует отметить образование инфильтрата в толще брюшной стенки. Такие инфильтраты, если они протекают без выраженной воспалительной реакции, обычно являются результатом пропитывания подкожной клетчатки кровью (при недостаточно тщательном гемостазе во время операции) или серозной жидкостью. Если такой инфильтрат не велик, то он в ближайшие дни рассасывается под влиянием тепловых процедур. Если, помимо инфильтрации, отмечается зыбление по линии шва, указывающее на скопление жидкости между краями раны, нужно удалить жидкость при помощи пункции или провести между краями раны пуговчатый зонд. Последний способ более эффективен.
Если образование инфильтрата протекает с температурной реакцией и нарастанием болей в ране, следует предполагать нагноение. Для того, чтобы своевременно диагностировать это осложнение, каждому больному, у которого после операции в течение первых двух дней не снижается температура, а тем более если она нарастает, необходимо сделать перевязку с целью контроля раны. Чем раньше будут сняты 2-3 шва для стока гноя, тем благоприятнее будет течение. При тяжелой инфекции брюшной стенки рану приходится широко открыть и дренировать, сняв все швы с кожи, с апоневроза и с мышц, если скопление гноя имеется и под ними. В дальнейшем заживление раны происходит вторичным натяжением.
Иногда после заживления раны образуются лигатурные свищи. Они характеризуются небольшими размерами, гнойным отделяемым и разрастанием грануляционной ткани вокруг свищевого отверстия. После удаления лигатуры с помощью анатомического пинцета или вязального крючка свищи заживают. Еще лучше использовать для этого разогнутый на пламени большой рыболовный крючок, кончик которого загибается так, что образуется вторая бородка.
У больных, особенно с тяжелым процессом в отростке и слепой кишке, оперированных при наличии перитонита, после операции может образоваться кишечный свищ. Свищи могут образоваться тогда, когда поражение с основания отростка распространяется на прилежащую часть слепой кишки. Если это выявляется во время операции, то пораженный участок кишки погружают швами, закрывающими его на необходимом протяжении неизмененной частью стенки слепой кишки. Если при удалении отростка поражение кишечной стенки остается не выявленным, при дальнейшем прогрессировании процесса может произойти ее перфорация, что приведет к выхождению кала в свободную брюшную полость или в ее участок, ограниченный спайками или тампонами.
Кроме того, причиной развития кишечных свищей может являться или повреждение кишки во время операции, или пролежень в результате длительного давления дренажей и тампонов, или же травмирование кишечной стенки при недостаточно деликатных манипуляциях во время перевязки ран, в которых открыто лежат кишечные петли. Недопустимо удалять гной с поверхности кишок марлевыми шариками и тампонами, так как при этом очень легко может произойти тяжелое повреждение кишечной стенки и ее перфорация.
В образовании свищей определенную роль может играть и токсическое действие некоторых антибиотиков, например тетрациклинов, которые могут приводить к тяжелому повреждению кишечной стенки вплоть до полного некроза слизистой оболочки. Сказанное относится как к толстой, так и к тонкой кишке.
Образование кишечного свища при наглухо зашитой брюшной ране приводит к развитию перитонита, требующего немедленного вмешательства, состоящего в широком вскрытии раны и подведении к свищу дренажа и отграничивающих тампонов. Попытки зашивания имеющегося отверстия оправданы только в самые ранние сроки. Если брюшная полость до образования свища уже была дренирована, разлитых явлений перитонита может не быть из-за образования вокруг тампонов спаек. При благоприятном течении перитонеальные явления все более ограничиваются и постепенно стихают совсем. Рана заполняется грануляциями, окружающими свищ, через который выделяется кишечное содержимое.
Свищи тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной, стенка которых может располагаться вровень с кожей, обычно губовидные и требуют оперативного закрытия. Свищи слепой кишки, как правило, трубчатые и могут закрываться самостоятельно при осторожном промывании свищевого хода индифферентной жидкостью. Хирургическое закрытие свища показано только при безуспешном консервативном лечении в течение 6-7 мес.
Длительно не заживающие трубчатые свищи слепой кишки должны навести на мысль о наличии инородного тела, туберкулеза или рака, поскольку удаление отростка при этих заболеваниях может приводить к образованию свищей.
Послеоперационный перитонит может развиваться постепенно. Больные не всегда жалуются на усиление болей, считая их само собою понятным явлением после операции. Однако боли продолжают усиливаться, в правой подвздошной области при пальпации отмечаются все более резкая болезненность, напряжение мышц и прочие, свойственные раздражению брюшины симптомы. Пульс учащается, и начинает сохнуть язык. Иногда первым и сначала как будто бы единственным признаком перитонита может быть рвота или срыгивание, иногда — нарастающий парез кишок. Постепенно начинает вздуваться живот, газы не отходят, перистальтические шумы не прослушиваются, и в дальнейшем картина развивается совершенно так же, как и при аппендикулярном перитоните у неоперированных больных. У некоторых больных вначале отмечается только учащение пульса, не соответствующее температуре.
Признаки перитонита могут постепенно выявляться на протяжении первых дней после операции, нарастая очень медленно. Но иногда они появляются быстро, и в ближайшие же часы развивается картина разлитого перитонита. Развитие послеоперационного перитонита всегда является показанием к срочной релапаротомии и ликвидации источника инфекции. Последним служит или открывшаяся из-за несостоятельности швов культя отростка, или перфорационное отверстие в кишечной стенке. Если вмешательство произведено рано, возможно закрытие культи или перфорационного отверстия швами. В поздние сроки это не удается в связи с тем, что швы, накладываемые на воспаленные ткани, прорезаются, тогда приходится ограничиться подведением дренажа и тампонов.
Когда никакой локальной причины не выявляется, приходится считать развитие перитонита результатом прогрессирования имевшегося до первой операции разлитого воспаления брюшины и поступать так же, как было описано в разделе о лечении перитонита, развившегося до операции.
При перитоните, развившемся после операции, источник инфекции должен находиться в зоне бывшей операции. Поэтому релапаротомию нужно производить путем снятия всех швов с операционной раны и широкого открытия ее. Если источник инфекции находится в другом месте и развитие перитонита не связано с операцией, а обусловлено каким-либо иным заболеванием, выбор доступа должен определяться локализацией болезненного очага. Антибиотикотерапия и иные меры борьбы с перитонитом должны быть более активными.
При послеоперационном перитоните, так же как и при перитоните, развившемся до операции, в брюшной полости может наблюдаться образование ограниченных гнойников. Чаще всего скопление гноя происходит в дугласовом пространстве. Образование такого гнойника, как правило, сопровождается температурной реакцией и иными общими проявлениями септического характера. Симптомами, свойственными этому осложнению, являются частые позывы к испражнению, жидкий необильный стул с большой примесью слизи, тенезмы и зияние заднего прохода, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс стенки прямой кишки и инфильтрацией сфинктеров. При исследовании прямой кишки пальцем отмечается в различной степени выраженное выпячивание передней стенки, где нередко определяется ясное зыбление.
Следует помнить, что такие явления раздражения прямой кишки могут развиться очень поздно, когда гнойник достиг уже значительных размеров. Поэтому при негладком течении послеоперационного периода необходимо систематически производить пальцевое исследование прямой кишки, памятуя о том, что дуглас-абсцесс — наиболее частое из всех тяжелых внутрибрюшных осложнений, наблюдаемых после операции по поводу аппендицита. Его вскрывают через прямую кишку или (у женщин) через влагалище, опорожняя гнойное скопление через задний свод.
Образование абсцессов в других отделах брюшной полости встречается реже. Межкишечные абсцессы в первое время могут проявляться лишь нарастающими септическими явлениями. Иногда в животе удается обнаружить инфильтрат, если абсцесс пристеночный. Если он не прилежит к брюшной стенке, то прощупать его удается только тогда, когда уменьшится вздутие кишечника и напряжение брюшных мышц. Абсцессы нужно вскрывать разрезом, соответствующим его расположению.
Поддиафрагмальные абсцессы после аппендэктомии наблюдаются исключительно редко. Вскрывать поддиафрагмальный абсцесс следует внебрюшинно. Для этого при расположении гнойника в заднем отделе поддиафрагмального пространства больного укладывают на валик, как для операции на почке. Разрез проводят по ходу XII ребра, которое резецируют, не повреждая плевры. Последнюю осторожно оттесняют вверх. Далее параллельно ходу ребер рассекают все ткани до предбрюшинной клетчатки. Постепенно отделяя ее вместе с брюшиной от нижней поверхности диафрагмы, проникают рукой между заднебоковой поверхностью печени и диафрагмой в поддиафрагмальное пространство и, проводя пальцы до уровня расположения абсцесса, вскрывают его, прорывая диафрагмальную брюшину, которая не оказывает особого сопротивления. Гнойную полость дренируют резиновой трубкой.
Пилефлебит (тромбофлебит ветвей воротной вены) — очень тяжелое септическое осложнение. Пилефлебит проявляется ознобами с повышением температуры тела до 40-41 °С и с резкими падениями ее, проливным потом, рвотой, иногда поносом. Характерно появление желтухи, которая менее выражена и позже появляется, чем желтуха при холангите. При исследовании живота отмечаются легкие перитонеальные явления, некоторое напряжение мышц брюшной стенки. Печень увеличена и болезненна.
При лечении пилефлебита прежде всего необходимо принять все меры для ликвидации источника инфекции — опорожнение возможных скоплений гноя в брюшной полости и в забрюшинном пространстве с обеспечением хорошего оттока путем широкого дренирования. Энергичное лечение антибиотиками. При образовании абсцессов в печени — их вскрытие.
Следует отметить еще одно редкое осложнение послеоперационного периода — острую непроходимость кишок. Кроме динамической непроходимости кишок в результате пареза их при перитоните.
Кроме этого, в ближайшие дни после аппендэктомии может развиться механическая непроходимость в результате сдавления кишечных петель в воспалительном инфильтрате, перегиба их спайками, ущемления тяжами, образовавшимися при сращении между собою брюшных органов и т. д. Непроходимость может развиться вскоре после операции, когда еще в брюшной полости не стихли воспалительные явления, или в поздние сроки, когда уже казалось, что наступило полное выздоровление.
Клинически развитие непроходимости проявляется всеми свойственными ей симптомами. Диагноз этого осложнения может быть очень трудным особенно тогда, когда непроходимость развивается рано, в первые дни после операции. Тогда имеющиеся явления расценивают как результат послеоперационного пареза кишок, и правильный диагноз из-за этого может запаздывать. В поздние сроки непроходимость развивается более типично. Внезапное появление «среди полного здоровья» схваткообразных болей в животе, локальное вздутие его, рвота и прочие признаки непроходимости кишок значительно облегчают диагностику.
При неэффективности консервативных мероприятий лечение механической непроходимости должно быть хирургическим.
При обтурационной непроходимости, вызванной перегибом кишок в результате стяжения их спайками, или при сдавлении их в инфильтрате разделяют сращения, если это легко выполнимо. Если это трудно и если это связано с травмированием воспаленных и легко ранимых кишечных петель, делают обходной межкишечный анастомоз или ограничиваются положением свища.
После аппендэктомии иногда могут развиваться и иные, вообще свойственные послеоперационному периоду осложнения как со стороны дыхательных органов, так и со стороны других органов и систем. Это особенно относится к больным преклонного возраста.
Отдаленные результаты хирургического лечения острого аппендицита у подавляющего большинства больных хорошие. Редко наблюдающиеся плохие результаты в большинстве своем обусловлены наличием какого-либо другого заболевания, которое имелось у больного еще до приступа аппендицита или возникло уже после операции. Значительно реже плохое состояние больных объясняется развитием послеоперационных сращений в брюшной полости.
Источник
