Для профилактики кровотечения в родах применяют
В статье рассмотрены наиболее частые причины и факторы риска послеродового кровотечения. Представлены возможности лечения послеродового кровотечения. Освещены современные данные литературы о возможностях использования транексамовой кислоты.
Актуальность
За последние годы отмечается снижение уровня материнской смертности в развитых странах (за период 1990–2015 гг. материнская смертность в мире снизилась почти на 44%). Вероятно, это связано с активным внедрением принципов доказательной медицины и современных эффективных протоколов ведения пациенток. Материнская смертность является важным критерием оценки качества акушерской помощи во всем мире [1].
Акушерские кровотечения продолжают входить в тройку лидеров причин материнской заболеваемости и смертности наряду с инфекционными осложнениями и высоким артериальным давлением во время беременности (преэклампсия и эклампсия) [2].
На ранние послеродовые кровотечения, возникающие в первые 24 ч после родов, приходится четверть всех случаев материнской смертности во всем мире. В 2016 г. в России показатель материнской смертности от кровотечений в родах и послеродовом периоде составил 6,4% [3]. Частота кровотечений в раннем послеродовом периоде колеблется от 3 до 15% от всех родов [4–6]. Эти колебания частично связаны с использованием различных протоколов ведения и методов диагностики, а также отсутствием четко определенного временного интервала раннего послеродового периода — в некоторых странах ранним послеродовым периодом принято считать 2 ч после родов, в других — 24 ч.
Примерно в каждом пятом случае кровотечение переходит в массивное, что угрожает здоровью и жизни матери, увеличивает необходимость в реанимационных мероприятиях и переливании компонентов крови, что, в свою очередь, ведет к увеличению финансовых затрат на лечение и реабилитацию пациентки. Частота тяжелой материнской заболеваемости составляет 0,5–15% от всех родов, а основной ее причиной является кровотечение в раннем послеродовом периоде [4, 5, 7].
В России частота кровотечения в последовом и послеродовом периодах составила 10,8% от всех родов в 2017 г. и 10,9% — в 2016 г. [8].
Во время беременности в организме женщины возникают физиологические изменения практически во всех системах, что способствует лучшей адаптации материнского организма к меняющимся условиям по мере нарастания срока гестации и благополучному течению беременности и родов.
Особенности свертывающей системы крови во время беременности
Изменения свертывающей системы крови во время беременности заключаются в постоянном снижении фибринолитической активности и повышении коагуляции крови. Эти изменения имеют выраженный адаптационный характер и направлены прежде всего на снижение объема физиологической кровопотери в родах [9]. В норме изменения в системе гемостаза пропорциональны сроку гестации: с 6–8 нед. увеличивается объем циркулирующей крови, достигая максимума к 30 нед., отмечается некоторое снижение уровня тромбоцитов, увеличивается содержание прокоагулянтов, в то время как активность факторов фибринолитической системы, наоборот, снижается [10, 11]. К моменту родов удваиваются концентрации фибриногена, протромбина, проконвертина, фактора VIII, фактора Хагемана, за исключением факторов ХI и ХIII, снижается уровень антитромбина III, протеина С, а уровень протеина S снижен при беременности и после родов [9, 10]. В конце III триместра беременности отмечается повышение протромбинового времени, что свидетельствует о повышении генерации тромбина и активации внешнего пути свертывания крови. Этот процесс прогрессивно растет с увеличением срока беременности, сохраняется высоким во время родов и снижается в течение первых нескольких суток послеродового периода. К концу беременности наблюдается резкое снижение фибринолитической активности [12]. Эти механизмы носят компенсаторно-приспособительный характер и необходимы как для нормального формирования фетоплацентарного комплекса, так и для ограничения кровопотери в родах. В целом физиологический смысл гиперкоагуляции во время беременности заключается в обеспечении иммунологической толерантности материнского организма к растущему плоду и подготовке к процессу родов, когда необходима быстрая остановка кровотечения после отделения плаценты.
Таким образом, повышение гемостатического потенциала во время беременности обеспечивает физиологический гемостаз при отделении плаценты, который вместе с сокращением гладких мышц останавливает кровотечение из сосудов плацентарной площадки.
Причины послеродового кровотечения и возможности снижения объема кровопотери
Наиболее частыми причинами послеродового кровотечения являются: нарушение сокращения матки (гипотония или атония), задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки, травма родовых путей и разрыв матки, нарушения свертывающей системы крови [13]. Факторами риска послеродового кровотечения являются: отягощенный геморрагический анамнез, антенатальное или послеродовое кровотечение в анамнезе, исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, лейкозы и т. д.), предлежание плаценты, вращение плаценты, затяжные роды (особенно с родовозбуждением), миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения, многоплодная беременность, крупный плод или многоводие, повторнородящие (многорожавшие — более 3 родов), ожирение II–III степени, возраст матери старше 40 лет [5, 14, 15]. Тем не менее большинство женщин, у которых развивается кровотечение в раннем послеродовом периоде, не имеют факторов риска по кровотечению [16, 17]. Учитывая вышесказанное, особенно важно проводить профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах всем женщинам независимо от наличия факторов риска [18, 19].
На сегодняшний день с целью снижения объема кровопотери после родов широко применяется активное ведение третьего периода родов, включающее профилактическое введение утеротоников сразу после рождения ребенка, активные тракции за пуповину и массаж матки [20]. Применение окситоцина в третьем периоде родов снижает риск кровопотери свыше 500 мл на 50% и свыше 1000 мл на 40% [21, 22]. Однако, как показывают два крупных рандомизированных контролируемых исследования, активные тракции за пуповину, так же как и массаж матки, не оказывают существенного влияния на частоту послеродового кровотечения [23–25]. Таким образом, введение окситоцина после родов является единственным действенным методом профилактики кровотечения в послеродовом периоде.
Вместе с тем в последние годы появились данные о целесообразности применения прогемостатических препаратов с целью профилактики кровотечения наряду с введением окситоцина [26].
Эффективность применения транексамовой кислоты
Применение транексамовой кислоты рекомендуется для лечения послеродового кровотечения в случаях продолжающегося кровотечения после введения окситоцина или другого утеротонического препарата либо при кровотечении, связанном с травмой родовых путей [15, 18].
Транексамовая кислота относится к антифибринолитическим средствам. Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза, а также противовоспалительным, противоаллергическим, противоинфекционным и противоопухолевым действием за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях. В эксперименте подтверждена собственная анальгетическая активность транексамовой кислоты, а также сверхсуммарный потенцирующий эффект в отношении анальгетической активности опиатов. Гемостатический эффект реализуется путем специфического ингибирования активации профибринолизина (плазминогена) и его превращения в фибринолизин (плазмин).
Доказано, что антифибринолитические препараты уменьшают объем кровопотери при хирургических операциях, снижают смертность у пациентов с кровотечением после травм без увеличения риска осложнений [18]. Системные антифибринолитические средства широко используются в плановой хирургии для предотвращения раннего распада тромба (фибринолиза) и уменьшения периоперационной кровопотери [27]. Доказано, что применение транексамовой кислоты снижает необходимость переливания донорских компонентов крови на 39%, так же как и необходимость в повторной операции из-за кровотечения. Исследование CRASH-2 показало, что применение транексамовой кислоты сокращает смертность пациентов от кровопотери при травме в странах с высоким, средним и низким уровнем доходов [28]. Значительное снижение (на 26–54% по сравнению с применением плацебо) средней менструальной кровопотери было зарегистрировано у женщин с меноррагией, получавших транексамовую кислоту [29].
Эти данные позволяют предположить, что применение транексамовой кислоты может быть эффективным для профилактики не только кровопотери во время хирургических вмешательств, но и послеродового кровотечения.
У пациентов с кровотечением после травмы коагуляция происходит быстро в месте поврежденных кровеносных сосудов путем накопления фибрина в виде плотной сетки, а фибринолитическая система растворяет тромбы для предотвращения постоянной сосудистой окклюзии. Таким образом, коагуляционная и фибринолитическая системы находятся в состоянии динамического баланса.
Транексамовая кислота, являясь мощным антифибринолитическим средством, удлиняет время растворения тромбов и повышает эффективность собственных гемостатических механизмов организма, следовательно, уменьшает объем кровопотери [30]. Во время родов, когда плацента отделяется от стенки матки, одновременно включаются механические и гемостатические механизмы предотвращения кровотечения: матка сокращается, пережимая сосуды, повышается активность тромбоцитов, идет массовый выброс коагуляционных факторов, в то же время повышается активность фибринолитической системы [31]. Введение окситоцина усиливает сокращение матки, а введение транексамовой кислоты снижает активацию фибринолиза, что обеспечивает более надежный гемостаз. Как процессы коагуляции, так и процессы фибринолиза участвуют в контроле послеродовой кровопотери, что подтверждает гипотезу о том, что применение транексамовой кислоты может быть эффективно в профилактике кровотечения в раннем послеродовом периоде. Соответственно, существует четкое теоретическое обоснование использования антифибринолитических средств для снижения послеродовой кровопотери [32, 33].
Кохрейновский систематический обзор, опубликованный в 2011 г., выявил пять рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих использование транексамовой кислоты для предотвращения кровотечения в раннем послеродовом периоде, два из них были включены в метаанализ, который охватил в общей сложности 453 женщины [30]. Авторы пришли к выводу, что транексамовая кислота снижает объем послеродовой кровопотери, однако необходимо дальнейшее изучение этого вопроса, чтобы определить целесообразность рутинного назначения транексамовой кислоты для профилактики послеродового кровотечения [30]. С тех пор было опубликовано несколько дополнительных исследований.
Проанализировано 10 опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность транексамовой кислоты в профилактике кровотечения в раннем послеродовом периоде после операции кесарева сечения [26]. Во всех исследованиях у женщин, получавших транексамовую кислоту, был меньший объем кровопотери, чем у женщин, получавших плацебо, в то же время не было зафиксировано увеличения частоты неблагоприятных исходов. Однако в этих исследованиях не оценивалась безопасность для новорожденного, хотя транексамовая кислота вводилась в среднем за 10 мин до извлечения плода.
H. Yang et al. (2001) сравнили эффективность применения транексамовой кислоты для предотвращения кровотечения в раннем послеродовом периоде при родах через естественные родовые пути в зависимости от дозы препарата. Женщины в 1-й группе (n=94) получали 1,0 г транексамовой кислоты внутривенно однократно, во 2-й группе (n=92) — 0,5 г транексамовой кислоты внутривенно, в 3-й группе (n=92) — 0,5 г аминометилбензойной кислоты внутривенно, в 4-й группе (контрольной, n=87) антифибринолитический препарат не вводился. Исследователи пришли к выводу о большей эффективности дозы 1 г транексамовой кислоты в отношении профилактики послеродового кровотечения [34].
В исследовании K. Gungorduk et al. (2013) показано, что применение транексамовой кислоты для профилактики послеродового кровотечения при естественных родах снижает объем кровопотери, частоту развития анемии и не увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений. Следовательно, транексамовая кислота является перспективным препаратом для профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде вне зависимости от метода родоразрешения [35].
По данным Кохрейновского обзора 2018 г. (проанализированы два исследования, включающих 20 172 женщины), применение транексамовой кислоты уже при лечении кровотечения в послеродовом периоде снижает риски материнской смертности из-за кровотечения, причем препарат более эффективен при введении 1 г в течение 1–3 ч после родов, в то время как при введении препарата через 3 ч не было достоверной разницы в объеме кровопотери. Применение транексамовой кислоты снижает риски смерти после родов от всех причин и не влияет на частоту тяжелой материнской заболеваемости. Также было отмечено снижение необходимости в хирургическом гемостазе в группе женщин, получивших транексамовую кислоту [36].
Бесспорным преимуществом препаратов транексамовой кислоты является возможность их применения не только после родов, но и во время беременности. Препарат для гемостатической терапии, используемый в I и II триместрах беременности, должен отвечать ряду требований: не иметь эмбриотоксического и тератогенного эффектов, действовать быстро и эффективно (т. к. при угрожающем и начавшемся аборте очень важен фактор времени), не иметь кумулятивного эффекта, оказывать незначительное системное влияние на гемостаз. Последний фактор является особенно важным, т. к. активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу, что нарушает плацентацию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а с другой стороны, небезопасно для организма матери в связи с риском развития тромбоза. Транексамовая кислота, являясь антифибринолитическим средством, ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена. Это позволяет препарату оказывать гемостатическое действие без системного воздействия и выраженного влияния на гемостаз [33, 37, 38]. При применении транексамовой кислоты коагуляционный потенциал крови у беременных не повышался, следовательно, не было отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с пациентками, не принимавшими препарат [39]. Во время беременности Транексам назначается по 500 мг 3–4 р./сут до полной остановки кровотечения. После внутривенного введения целесообразен переход на пероральный прием препарата [40].
Важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты, особенно при беременности, является ее противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.
Таким образом, транексамовая кислота может быть использована в качестве гемостатического средства как во время беременности, так и после родов в комплексной терапии послеродового кровотечения.
При внутривенном введении транексамовая кислота снижает смертность среди женщин с кровотечением в раннем послеродовом периоде независимо от способа родоразрешения и без увеличения риска тромбоэмболических осложнений [36].
Заключение
Итак, в последние годы появляются данные, свидетельствующие о снижении объема кровопотери после родов и во время операций кесарева сечения на фоне приема транексамовой кислоты. В этой связи ряд авторов высказывают предположения о возможном рутинном использовании препарата в целях профилактики повышенной кровопотери в родах и при кесаревом сечении [33, 41, 42]. Особую значимость такой профилактический подход приобретает в группах риска по развитию кровотечений (у женщин с тромбоцитопенией, при миоме матки, низком прикреплении плаценты и т. п.) [33, 42]. Профилактическое использование транексамовой кислоты для предотвращения кровотечения в раннем послеродовом периоде продолжает изучаться.
Сведения об авторах:
Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета;
Джохадзе Лела Сергеевна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета.
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Контактная информация: Джохадзе Лела Сергеевна, e-mail: anton-b1@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 23.10.2018.
About the authors:
Yulia E. Dobrokhotova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty;
Lela S. Djokhadze — MD, PhD, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty.
Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Lela S. Djokhadze, e-mail: anton-b1@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 23.10.2018.
Источник
Опубликовала inling в группе Кто рожал и хочет родить естественно.
Кровотечения. Их причины и методы профилактики.
Как и обещала, начну потихоньку выкладывать посты про разные акушерские вопросы.
Начну с кровотечений, т. к. в группе Домашние роды такую тему затронули. Напомню, что я врач вполне себе традиционный, поэтому не всегда смогу ответить на вопрос «а как это делается в домашних родах», могу лишь предположить и рассказать, как это делают домашние акушерки в тех странах, где их работа легальна.
Я сразу же исключу кровотечения при преждевременной отслойке плаценты (не важно, предлежащей или нормально расположенной), т. к. эта ситуация выходит за рамки естественных родов и требует однозначного медицинского вмешательства, чаще всего — кесарева сечения.
И для начала расскажу коротко, зачем вообще кровь в родах и какие механизмы её остановки.
Во время родов область плаценты не сокращается. Специальные гормоны блокируют рецепторы плацентарной площадки: вся матка сокращается, а плацента — нет.
Когда рождается ребёнок, матка начинает сокращаться целиком. Есть теория, что толчком к этому служит «опустошение» плаценты (при перетекании крови из неё в ребёнка) и изменение внутреннего давления в матке.
В результате сокращения плацента начинает отслаиваться от стенки матки.
В идеале она отслаивается из центра (как на рисунках слева).
Кровь начинает капать в это пространство и гидравлически отдавливает плаценту от стенки матки, в результате чего она выходит.
Кровопотеря при этом довольно небольшая, мл 100-200 (до 0,3% массы тела женщины, редко — 0,5).
В худшем случае (но это всё равно вариант нормы) плацента отделяется с краю. Тогда кровь вытекает наружу и нет гидравлического выдавливания, она отделяется только за счёт сокращений матки. И в этом случае может быть небольшая кровопотеря, но чаще она всё-таки больше, чем в первом случае.
А теперь о кровотечениях.
Причины их, для лёгкости запоминания, назвали «правилом 4-х Т»:
Первое «Т» — это «тонус». Знаменитые гипотонические кровотечения.
Матка в родах — это мышца. И гипотония возникает тогда, когда мышца устала.
Почему она может устать:
— длительные роды (длительные — это больше 18-20 часов, а не 6-8 часов, как пишут мамы на форуме).
— крупный плод и относительно узкий таз
— стимуляция окситоцином (когда лошадь хлещут плетьми, она бежит быстрее, но потом в какой-то момент падает и дохнет. Кроме того, при введении окситоцина извне по механизму обратной связи перестаёт вырабатываться собственный окситоцин)
— эпидуральная анестезия (она нарушает обратную связь между маткой и мозгом, в результате чего матка просто «перестаёт понимать», что нужно сокращаться)
— длительные потуги (при первых родах, при неудобной позе роженицы, при дистоции плеч и т. п.)
— многоплодие, многоводие (когда матка перерастягивается и нарушается проведение импульса по нервным волокнам)
— физическое истощение женщины (она голодала, не спала перед родами и т. п.)
— крупная или множественная миома матки (миоматозный узел не сокращается и тем самым нарушает все сокращения остальной матки)
— перерастяжение матки у многорожавших.
Соответственно, когда что-нибудь из этого есть, мы боимся гипотонических кровотечений.
«Спасаются» от них окситоцином. Домашние акушерки Канады и Австралии тоже лечат такие кровотечения окситоцином. И, в принципе, они не видят в кровотечениях особой проблемы, т. к. в нормальных родах риск кровотечения — около 5%, а массированного кровотечения — и того меньше.
Если окситоцин не помог (а не помочь он может, в основном. при использовании его до этого в родах, причину я объяснила выше) — там уже проводят более радикальные меры: массаж матки на кулаке, тампонаду, перевязывание маточных артерий, удаление матки. Естественно, это всё можно сделать только в условиях операционной.
Вторая «Т» — это «ткань», т. е. задержка частей последа.
С какого перепугу плацента и другие плодные оболочки вдруг не захотят выходить?
— рубцы на матке (после кесарева и любых других операций, абортов, любых выскабливаний, выкидышей с выскабливанием)
— нарушение инвазии трофобласта (при гормональной терапии выкидышей)
— насильственное отделение не до конца отделившейся плаценты,
— по моим наблюдениям, у многорожавших женщин плацента отделяется медленнее, поэтому для них особенно важно, если нет кровотечения, дождаться самостоятельного отделения плаценты, иначе у них повышен риск субинволюции матки.
Эту «Т» легче профилактировать. Если же аборты-операции-дёрганье плаценты произошло, то иногда помогает тот же окситоцин (он выдавливает части последа), либо приходится выскабливать матку (или удалять её, если плацента совсем уж глубоко вросла).
Третья «Т» — это «травма». Чаще всего она касается шейки матки и промежности.
Причины травм:
— слишком быстрые роды (в т. ч. и стимулированные)
— слишком крупный ребёнок
— неудобная поза в родах (на спине риск травмы во много раз выше, т. к. выходящий младенец давит на промежность, разрывая её кзади)
— искусственно-вызванные травмы (растягивание шейки матки руками, эпизиотомия, наложение акушерских щипцов).
Тут всё просто: зашиваем место травмы, и кровотечение прекращается. Одна из двух известных мне смертей женщин при домашних родах произошла как раз по причине травмы мягких тканей. Насколько я знаю, там были сольные роды, и зашивать женщину было некому.
И четвётрая «Т» — это «тромбин», т. е. кровотечение, связанное с нарушением свёртываемости крови.
Это нарушение может быть:
— врождённым (и об этом обычно женщина либо знает до беременности, либо узнаёт в процессе беременности, во время обследования),
— ятрогенным (т. е. вызванным медикаментозными вмешательствами: многочисленными гепаринами-аспиринами-курантилами во время беременности).
Лечится оно инъекциями веществ, улучшающих свёртываемость крови, переливанием крови. Но проще выявить эти особенности на обследовании во время беременности и профилактировать их. Иногда вторичная гипокоагуляция возникает при обильном кровотечении, вызванном другими факторами (когда истощаются механизмы борьбы с кровотечением).
Отдельно про «выдёргивание плаценты».
Вообще, если делать его «по уму», то её вытягивают, когда уже появились признаки отделения плаценты. Вытягивают потому, что, вроде как, это позволяет уменьшить кровопотерю (чем быстрее сократится матка, тем меньше сосуды плацентарной площадки останутся открытыми). Однако не стоит забывать про остальные оболочки и всякие добавочные дольки, которые могут остаться незамеченными. А также про владение акушеркой техникой «выдёргивания». При неумелом обращении повышается риск как задержки частей последа (а оная задержка может привести не только к кровотечению, но и к эндометриту в послеродовом периоде) и ущемления последа в шейке матки.
Короче, кровопотеря непосредственно в родах уменьшается, но повышается риск осложнений в послеродовом периоде.
Поэтому лично себе я б не разрешила дёргать плаценту. Но тут личное дело каждого. У нас в роддоме дают подписать согласие на способ ведения третьего периода родов.
Ещё важная на мой взгляд деталь.
Кровопотеря в родах — это норма. Если она в пределах допустимой — это даже хорошо. Потому что если кровь не вытекает наружу, она копится внутри матки и является хорошей средой для развития инфекции. Особенно если был безводный период дольше 12 часов. Кровь нужна, чтобы смыть всех попавших в матку микробов, частички последа, которые неминуемо будут, особенно при активном третьем периоде. Поэтому до определённого момента отношение к ней должно быть спокойное и радостное
Желаю всем лёгких и естественных родов.
Если будете где-нибудь цитировать, упомяните, пожалуйста, что автор статьи — я, Шадрина Нелли Сергеевна, врач акушер-гинеколог.
Источник
