Для профилактики кровотечения в родах применяется

Опубликовала inling в группе Кто рожал и хочет родить естественно.

Кровотечения. Их причины и методы профилактики.

Как и обещала, начну потихоньку выкладывать посты про разные акушерские вопросы.

Начну с кровотечений, т. к. в группе Домашние роды такую тему затронули. Напомню, что я врач вполне себе традиционный, поэтому не всегда смогу ответить на вопрос «а как это делается в домашних родах», могу лишь предположить и рассказать, как это делают домашние акушерки в тех странах, где их работа легальна.

Я сразу же исключу кровотечения при преждевременной отслойке плаценты (не важно, предлежащей или нормально расположенной), т. к. эта ситуация выходит за рамки естественных родов и требует однозначного медицинского вмешательства, чаще всего — кесарева сечения.

И для начала расскажу коротко, зачем вообще кровь в родах и какие механизмы её остановки.

Во время родов область плаценты не сокращается. Специальные гормоны блокируют рецепторы плацентарной площадки: вся матка сокращается, а плацента — нет.

Когда рождается ребёнок, матка начинает сокращаться целиком. Есть теория, что толчком к этому служит «опустошение» плаценты (при перетекании крови из неё в ребёнка) и изменение внутреннего давления в матке.

В результате сокращения плацента начинает отслаиваться от стенки матки.

В идеале она отслаивается из центра (как на рисунках слева).

Кровь начинает капать в это пространство и гидравлически отдавливает плаценту от стенки матки, в результате чего она выходит.

Кровопотеря при этом довольно небольшая, мл 100-200 (до 0,3% массы тела женщины, редко — 0,5).

В худшем случае (но это всё равно вариант нормы) плацента отделяется с краю. Тогда кровь вытекает наружу и нет гидравлического выдавливания, она отделяется только за счёт сокращений матки. И в этом случае может быть небольшая кровопотеря, но чаще она всё-таки больше, чем в первом случае.

А теперь о кровотечениях.

Причины их, для лёгкости запоминания, назвали «правилом 4-х Т»:

Первое «Т» — это «тонус». Знаменитые гипотонические кровотечения.

Матка в родах — это мышца. И гипотония возникает тогда, когда мышца устала.

Почему она может устать:

— длительные роды (длительные — это больше 18-20 часов, а не 6-8 часов, как пишут мамы на форуме).

— крупный плод и относительно узкий таз

— стимуляция окситоцином (когда лошадь хлещут плетьми, она бежит быстрее, но потом в какой-то момент падает и дохнет. Кроме того, при введении окситоцина извне по механизму обратной связи перестаёт вырабатываться собственный окситоцин)

— эпидуральная анестезия (она нарушает обратную связь между маткой и мозгом, в результате чего матка просто «перестаёт понимать», что нужно сокращаться)

— длительные потуги (при первых родах, при неудобной позе роженицы, при дистоции плеч и т. п.)

— многоплодие, многоводие (когда матка перерастягивается и нарушается проведение импульса по нервным волокнам)

— физическое истощение женщины (она голодала, не спала перед родами и т. п.)

— крупная или множественная миома матки (миоматозный узел не сокращается и тем самым нарушает все сокращения остальной матки)

— перерастяжение матки у многорожавших.

Соответственно, когда что-нибудь из этого есть, мы боимся гипотонических кровотечений.

«Спасаются» от них окситоцином. Домашние акушерки Канады и Австралии тоже лечат такие кровотечения окситоцином. И, в принципе, они не видят в кровотечениях особой проблемы, т. к. в нормальных родах риск кровотечения — около 5%, а массированного кровотечения — и того меньше.

Если окситоцин не помог (а не помочь он может, в основном. при использовании его до этого в родах, причину я объяснила выше) — там уже проводят более радикальные меры: массаж матки на кулаке, тампонаду, перевязывание маточных артерий, удаление матки. Естественно, это всё можно сделать только в условиях операционной.

Вторая «Т» — это «ткань», т. е. задержка частей последа.

С какого перепугу плацента и другие плодные оболочки вдруг не захотят выходить?

— рубцы на матке (после кесарева и любых других операций, абортов, любых выскабливаний, выкидышей с выскабливанием)

— нарушение инвазии трофобласта (при гормональной терапии выкидышей)

— насильственное отделение не до конца отделившейся плаценты,

— по моим наблюдениям, у многорожавших женщин плацента отделяется медленнее, поэтому для них особенно важно, если нет кровотечения, дождаться самостоятельного отделения плаценты, иначе у них повышен риск субинволюции матки.

Эту «Т» легче профилактировать. Если же аборты-операции-дёрганье плаценты произошло, то иногда помогает тот же окситоцин (он выдавливает части последа), либо приходится выскабливать матку (или удалять её, если плацента совсем уж глубоко вросла).

Третья «Т» — это «травма». Чаще всего она касается шейки матки и промежности.

Причины травм:

— слишком быстрые роды (в т. ч. и стимулированные)

— слишком крупный ребёнок

— неудобная поза в родах (на спине риск травмы во много раз выше, т. к. выходящий младенец давит на промежность, разрывая её кзади)

— искусственно-вызванные травмы (растягивание шейки матки руками, эпизиотомия, наложение акушерских щипцов).

Тут всё просто: зашиваем место травмы, и кровотечение прекращается. Одна из двух известных мне смертей женщин при домашних родах произошла как раз по причине травмы мягких тканей. Насколько я знаю, там были сольные роды, и зашивать женщину было некому.

И четвётрая «Т» — это «тромбин», т. е. кровотечение, связанное с нарушением свёртываемости крови.

Это нарушение может быть:

— врождённым (и об этом обычно женщина либо знает до беременности, либо узнаёт в процессе беременности, во время обследования),

— ятрогенным (т. е. вызванным медикаментозными вмешательствами: многочисленными гепаринами-аспиринами-курантилами во время беременности).

Лечится оно инъекциями веществ, улучшающих свёртываемость крови, переливанием крови. Но проще выявить эти особенности на обследовании во время беременности и профилактировать их. Иногда вторичная гипокоагуляция возникает при обильном кровотечении, вызванном другими факторами (когда истощаются механизмы борьбы с кровотечением).

Отдельно про «выдёргивание плаценты».

Вообще, если делать его «по уму», то её вытягивают, когда уже появились признаки отделения плаценты. Вытягивают потому, что, вроде как, это позволяет уменьшить кровопотерю (чем быстрее сократится матка, тем меньше сосуды плацентарной площадки останутся открытыми). Однако не стоит забывать про остальные оболочки и всякие добавочные дольки, которые могут остаться незамеченными. А также про владение акушеркой техникой «выдёргивания». При неумелом обращении повышается риск как задержки частей последа (а оная задержка может привести не только к кровотечению, но и к эндометриту в послеродовом периоде) и ущемления последа в шейке матки.

Короче, кровопотеря непосредственно в родах уменьшается, но повышается риск осложнений в послеродовом периоде.

Поэтому лично себе я б не разрешила дёргать плаценту. Но тут личное дело каждого. У нас в роддоме дают подписать согласие на способ ведения третьего периода родов.

Ещё важная на мой взгляд деталь.

Кровопотеря в родах — это норма. Если она в пределах допустимой — это даже хорошо. Потому что если кровь не вытекает наружу, она копится внутри матки и является хорошей средой для развития инфекции. Особенно если был безводный период дольше 12 часов. Кровь нужна, чтобы смыть всех попавших в матку микробов, частички последа, которые неминуемо будут, особенно при активном третьем периоде. Поэтому до определённого момента отношение к ней должно быть спокойное и радостное

Желаю всем лёгких и естественных родов.

Если будете где-нибудь цитировать, упомяните, пожалуйста, что автор статьи — я, Шадрина Нелли Сергеевна, врач акушер-гинеколог.

Классификация:

По времени возникновения:

— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;

— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.

По объема кровопотери:

— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:

визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.

Факторы риска:

-отягощенный геморрагический анамнез;

— антенатальное или послеродовое кровотечение;

-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

— предложение плаценты, вращение плаценты;

— длительные роды (особенно с родовозбуждением);

— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
— многоплодная беременность;

-крупный плод или многоводие;

— повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
— ожирение (2-3 степени);

— возраст матери старше 40 лет.

Этиологии:

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;

— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

— пальпация матки;

— осмотр последа и оболочек;

— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
— УЗИ — диагностика.

Профилактика послеродового кровотечения:

активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);

установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;

введение транексамовой кислоты 15 мг/кг ~ женщин с исходными
нарушениями гемостаза;

аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:

Цель:

-установить причину кровотечения;

-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

-назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки

Оповещение:

-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,’ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

наружновнутренний массаж;

ушивание разрывов мягких родовых путей;

назначение лекарственных средств для лечения атонии;

коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового

кровотечения (уровень доказательности А).

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:

+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;

+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);

— продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).

Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).

Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов.

К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).

Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций