Для профилактики кровотечений в послеоперационном периоде
Полное название:
Комплексная профилактика тромбоэмболий и ранних кровотечений в послеоперационном периоде при артропластике крупных суставов
Авторы:
А.Б. Слободской, А.Ю. Богородский, Е.Ю. Осинцев, А.Г. Лежнев, А.В. Кулигин, И.В. Воронин, И.С. Бадак, А.Г. Дунаев, В.В. Рубан
Обследовано 160 пациентов, которым выполнено эндопротезирование тазобедренного, коленного, плечевого и локтевого суставов. В группе наблюдения (n = 80) за 30 мин до начала операции и через 4 ч после ее окончания вводился Транексам (транексамовая кислота) по 250 мг внутривенно. Через 10–12 ч после окончания операции (наступление устойчивого гемостаза) все пациенты этой группы получали ривароксабан (Ксарелто) в дозе 10 мг 1 раз в день. В группе сравнения (n = 80), которым за 12 ч до операции вводился фраксипарин, – подкожно 0,3–0,4 мл с последующим введением однократно в сутки в послеоперационном периоде. Определяли объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери, а также динамику гематологических показателей. Оценивали общее количество тромбоэмболических осложнений. Кроме того, в группе наблюдения дренирование раны осуществлялось системой CellTrans с последующей реинфузией крови, а в группе сравнения дренирование раны выполнялось обычными ПХВ-дренажами с активной аспирацией содержимого без реинфузии крови. Установлено, что комплексное применение в раннем послеоперационном периоде транексамовой кислоты, ривароксабана, а также дренирование раны системами CellTrans с послеоперационной реинфузией крови позволило более чем на 40% сократить объем кровопотери на всех этапах исследования; общая кровопотеря составила в группе наблюдения 565,4 ± 123,1 мл, в группе сравнения – 951,8 ± 175,2 мл. Предложенный подход является эффективным и безопасным средством профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений в раннем послеоперационном периоде после операций эндопротезирования крупных суставов.
Операции эндопротезирования крупных суставов относятся к сложным реконструктивным вмешательствам, которые позволяют эффективно восстанавливать нарушенные функции опорно-двигательного аппарата и заметно улучшать качество жизни пациентов [5, 6]. Однако, учитывая тяжесть данных операций, для них характерна высокая частота тромбоэм-болических осложнений и других нарушений гемостаза. По данным разных авторов, тромбоэмболические осложнения при операциях эндопро-тезирования крупных суставов могут достигать 20%, общая кровопотеря составляет от 10 до 30% ОЦК, а при сложных и обширных вмешательствах может достигать 50% и более ОЦК [1, 3, 7, 8]. В связи со значительным увеличением числа операций эндопротезирования суставов необходимость профилактики тромбоэм-болических осложнений и кровотечений в ранний послеоперационный период становится все более актуальной [2, 4, 9, 10]. Отсутствие единого комплексного подхода к методам профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений при операциях эндо-протезирования крупных суставов диктует необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования
Оценить эффективность и безопасность комплексного подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений и кровотечений при операциях эндо-протезирования крупных суставов в раннем послеоперационном периоде.
Материалы и методы
В исследование включено 160 пациентов, лечившихся в ортопедическом отделении ОКБ г. Саратова в период 2010—2014 гг. Из них эндо-протезирование тазобедренного сустава выполнено 42 пациентам, коленного сустава — 38, плечевого сустава — 39 и локтевого сустава — 41 больному. Возраст пациентов от 33 до 85 лет. Средний возраст 66,4 ± 7,5 года. Мужчин — 57, женщин — 103. Масса тела больных от 43,5 до 113 кг. Группу наблюдения (n = 80) составили пациенты, которым за 30 мин до начала операции и через 4 ч после ее окончания вводился ингибитор фибриноли-за — ингибитор перехода плазми-ногена в плазмин — транексамовая кислота в дозе по 250 мг. Через 10—12 ч после окончания операции (наступление устойчивого гемостаза) все пациенты этой группы получали антикоагулянт прямого действия ривароксабан (Ксарелто) в дозе 10 мг/сут, который является высокоселективным прямым ингибитором фактора Ха, с последующим его применением в этой же дозировке 1 раз в сутки до 2 нед. после операции. В группе наблюдения всем больным проводилось дренирование раны специальной системой CellTrans с возможностью последующей реинфузии аутокрови. В группу сравнения (n = 80) вошли пациенты, которым за 12 ч до операции и через 12 ч после операции вводился антикоагулянт прямого действия фраксипарин (надропарин кальция) в дозе 0,3–0,4 мл (в зависимости от массы тела) с последующим введением этого же препарата и в послеоперационном периоде. Транекса-мовая кислота в группе сравнения вводилась по той же схеме, что и в основной группе. Для дренирования раны в группе сравнения использовались ПХВ-дренажи диаметром 0,5 см без возможности реин-фузии аутокрови. Критерии включения в исследование: отсутствие противопоказаний для применения фраксипарина, ри-вароксабана и транексамовой кислоты. Критерии исключения: деком-пенсированная патология со стороны систем дыхания, кровообращения, нервной системы, хроническая почечно-печеночная недостаточность, прием пациентами менее чем за 7 дней до операции антиагреган-тов или нестероидных противовос-палительных препаратов. В обеих группах исследовали показатели АЧТВ, фибриногена, РФМК, тромбоцитов. Кровопотерю интра- и послеоперационную оценивали в течение первых суток после операции. Ин-фузионная терапия во время операции и в послеоперационном периоде проводилась по общепринятым стандартам.
Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением факторного и корреляционного анализов с использованием пакета прикладных программ Statistica-6. Достоверность различий величин проводили по критериям Стьюдента и Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
Все пациенты до операции проходили стандартное обследование и находились в состоянии компенсации физиологических функций, хотя многие из них имели сопутствующие заболевания: ИБС, артериальную ги-пертензию, сахарный диабет, ХОБЛ и др. Исходные лабораторные показатели у пациентов всех групп соответствовали возрастной норме. Не отмечено анемии, отклонений в показателях белой крови, случаев тромбоцитопении и тромбоцитоза. Статистически достоверных отличий между исходными средними значениями соответствующего показателя в разных группах не выявлено. Таким образом, группы наблюдения и сравнения были идентичны по исходным лабораторным показателям. Операции эндопротезирования суставов в обеих группах проводились по стандартным методикам. Применялись сертифицированные имплантаты тазобедренного, коленного, локтевого и плечевого суставов бесцементной, цементной и гибридной фиксации.
Средняя кровопотеря при эндопротезировании в зависимости от лечебной практики
Из его анализа видно, что наибольшая кровопотеря отмечалась при тотальном эндопротези-ровании коленного сустава (ТЭКС). В группе наблюдения она составила 551,2 ± 75,8 мл, в группе сравнения — 1 006,5 ± 85,9 мл. При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС) общая кро-вопотеря составила в группе наблюдения 546,3 ± 62,2 мл, в группе сравнения — 978,4 ± 82,3 мл. При эндо-протезировании плечевого сустава (ТЭПС) кровопотеря составила в группах наблюдения и сравнения по 348,9 ± 44,9 и 521,6 ± 68,2 мл соответственно. Операция эндопротези-рования локтевого сустава (ТЭЛС) сопровождалась общей кровопоте-рей по 355,8 ± 54,1 и 582,3 ± 73,6 мл соответственно. Таким образом, при замене различных суставов интрао-перационная кровопотеря в группе наблюдения была меньше, чем в группе сравнения в 1,4—1,8 раза, послеоперационная кровопотеря снизилась в 1,4—2,1 раза, а общая кровопотеря в группе наблюдения уменьшилась в 1,7—1,8 раза. Кроме того, для оценки тяжести послеопе-рационной анемии оценивались показатели гемоглобина и эритроцитов до операции и на 5–7-е сут. после операции. Установлено, что содержание гемоглобина на 7-е сут. после операции в основной группе составило 132,3 ± 7,9 г/л (в группе сравнения – 104 ± 9,2 г/л), до операции этот показатель составил 149 ± 8,5 и 145 ± 8,4 г/л в изучаемых группах. Количество эритроцитов в эти же сроки составило 4,2 х 1012 в основной группе и 3,2 х 1012 в группе сравнения. Перед операцией количество эритроцитов в группах составило 4,9 х 1012 и 4,8 х 1012 в этих же группах соответственно. При анализе количества и степени тяжести тромбоэмболических осложнений в группах наблюдения и сравнения установлено, что фатальная ТЭЛА имела место у 1 больного в группе наблюдения (1,25%) при эн-допротезировании тазобедренного сустава и у 1 больного в группе сравнения (1,25%) также при эндо-протезировании тазобедренного сустава. Однако при проведении ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей на 5—7-е сут. после операции при отсутствии или минимальных клинических проявлениях (незначительные боли и отеки на стопах и голенях) выявлены признаки флеботромбо-зов легкой и средней степени тяжести у 9 больных (11,25%) в группе наблюдения, а в группе сравнения — у 10 больных (12,5%). При дуплексном сканировании у этих больных выявлялись пристеночные плоскостные нефлотирующие тромбы шириной не более _ диаметра вены без нарушения кровотока по сосуду. Последнее потребовало коррекции лечебной тактики, но на общий исход лечения не повлияло. Для анализа состояния системы гемостаза исследовались показатели АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), фибриногена, РФМК (растворимый фибрин-мономерный комплекс) и общее количество тромбоцитов (табл. 1).
| ТАБЛИЦА 1. Показатели коагулограммы у больных групп сравнения и наблюдения (М ± M) | |||||||||
| Показатели | Группа сравнения | Группа наблюдения | |||||||
| I | II | III | IV | I | II | III | IV | ||
| АЧТВ, с | До операции | 25,2 ± 2,1 | 25,1 ± 2,4 | 24,3 ± 2,1 | 23,3 ± 2,1 | 24,3 ± 2,1 | 24,5 ± 2,3 | 24,9 ± 2,5 | 25,5 ± 2,3 |
| 3-и сут. | 35,4 ± 3,3 | 34,1 ± 3,3 | 35,6 ± 3,1 | 36,0 ± 2,2 | 36,2 ± 3,4 | 35,1 ± 2,5 | 35,4 ± 2,7 | 34,9 ± 2,9 | |
| Фибриноген, г/л | До операции | 3,1 ± 0,3 | 3,2 ± 0,3 | 3,3 ± 0,3 | 3,2 ± 0,2 | 3,4 ± 0,2 | 3,1 ± 0,3 | 3,4 ± 0,4 | 3,5 ± 0,5 |
| 3-и сут. | 3,4 ± 0,2 | 3,3 ± 0,3 | 3,5 ± 0,3 | 3,2 ± 0,3 | 3,4 ± 0,3 | 3,2 ± 0,3 | 3,4 ± 0,3 | 3,4 ± 0,4 | |
| РФМК, мг, % | До операции | 7,4 ± 0,7 | 7,3 ± 0,5 | 7,4 ± 0,6 | 7,3 ± 0,6 | 7,2 ± 0,6 | 7,3 ± 0,5 | 7,4 ± 0,4 | 7,4 ± 0,5 |
| 3-и сут. | 7,5 ± 0,6 | 7,3 ± 0,5 | 7,3 ± 0,6 | 7,4 ± 0,8 | 7,4 ± 0,5 | 7,5 ± 0,5 | 7,4 ± 0,6 | 7,6 ± 0,7 | |
| Тромбоциты, 10^9/л | До операции | 231 ± 24 | 242 ± 25 | 238 ± 21 | 244 ± 26 | 240 ± 27 | 242 ± 26 | 249 ± 23 | 251 ± 26 |
| 3-и сут. | 181 ± 16 | 193 ± 20 | 191 ± 19 | 190 ± 19 | 211 ± 22 | 218 ± 20 | 192 ± 19 | 198 ± 23 | |
| Примечание. I — ТЭПТБС; II— ТЭПКС III — ТЭППС; IV — ТЭПЛС. | |||||||||
В таблице 1 видим, что в послеопе-рационном периоде в обеих группах при различных видах артропластики наблюдалось снижение факторов системы гемокоагуляции, которое характерно для послеоперационной кровопотери легкой и средней степени, и назначались антикоагулянт-ные препараты. При этом изменение показателей системы гемостаза было в пределах физиологической нормы. Показатели уровня фибриногена, АЧТВ, РФМК и общего количества тромбоцитов в группах наблюдения и сравнения не имели статистической достоверности (р ≤ 0,005).
В группе наблюдения всем больным поводилось дренирование раны специальной системой CellTrans с возможностью последующей реинфузии аутокрови.
В группе сравнения использовались ПХВ-дренажи диаметром 0,5 см без возможности реинфузии аутокрови. Принципиальной особенностью системы CellTrans является возможность адекватного активного дренирования раны после эндопротезирования, фильтрация аутокрови 2-ступенчатым фильтром (антитромботический и ан-тилипидный), реинфузия практически всей собранной аутокрови. Система состоит из вакуумного дренажного сифона (1); 2 пластиковых мешков по 600 мл для сбора крови (2); разъема для подключения к дренажам (3); фильтра Pall Lipiguard (4); 2 по-лиуретановых дренажей с троакарами (5). Объем реинфузии аутокрови составил в среднем 184,7 ± 39,4 мл. Дренажи удаляли в сроки от 12 до 24 ч после операции (при установившемся гемостазе).
Таким образом, несмотря на исходно высокий риск тромбоэмболических осложнений и повышенной крово-потери у больных после эндопротезирования крупных суставов, комплексная профилактика дает положительный эффект. Так, применение перорального антикоагулянта ривароксабана (Ксарелто) в сочетании с ингибитором фибринолиза транексамовой кислотой, а также адекватное дренирование раны системой CellTrans с возможностью реинфузии аутокрови позволяет уменьшить объем интра- и послеоперационной кровопотери в 1,8—1,9 раза при ми-нимальном риске тромбоэмболических осложнений.
Выводы
- Комплексное применение перо-рального антикоагулянта риварок-сабана (Ксарелто) и ингибитора фибринолиза транексамовой кислоты до операции и в раннем по-слеоперационном периоде у больных с эндопротезированием крупных суставов целесообразно и безопасно.
- Совместное применение рива-роксабана и транексамовой кислоты у больных с эндопротезированием крупных суставов при дренировании раны системой CellTrans с возможностью реинфузии аутокрови снижает объем интра- и послеоперационной кровопотери при эн-допротезировании крупных суставов в 1,8-1,9 раза.
- Комплексное применение препаратов ривароксабана и транексамовой кислоты, так же как и низкомолекулярного гепарина фрак-сипарина, в одинаковой степени способствует снижению частоты тромбоэмболических осложнений у больных с эндопротезированием крупных суставов.
Источники
- Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьева Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика. Cons. Med. Хирургия, 2005, 7: 1.
- Валетова В.В., Тимербаев В.Х., Кобзева Е.Н. и др. Нерешенные вопросы интраопе-рационной коррекции массивной кровопотери в неотложной хирургии. В кн.: Пленум правления Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ: науч. тезисы. Геленджик, 2011: 28-30.
- Лазарев А.Ф. Аргументы и факты медикаментозной тромбопрофилактики в оперативной травматологии и ортопедии. Вестник травматологии и ортопедии, 2013, 3: 36-42.
- Осипова Н.А., Эльдарханов Д.Р., Хороненко В.Э. и др. Ингибиторы фибринолиза транексановая кислота и апротинин при радикальной простатэктомии: проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Анестезиол. и реанима-тол., 2012, 5: 35-42.
- Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Новосибирский НИИТО, 2007.
- Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб., 2008.
- Шевченко Ю.Л. (ред.). Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. М., 2006.
- Hidalgo M. Prophvlaxis of venous tbromboembolism in аbdominal wall surgery. Hernia, 2000, 4: 242-7.
- Llau JV. Anesthesia fnd surgical prophvlaxis of VTE Program Reuiew of the Venous Thromboembolic Disease. 2007: 212-34.
- Sharda P, Vaghela M, Shetty A, Nargol A, Alshryda S. A Randomised controlled trail of the topical tranexamic acid total hip replacement. Materials SICOT 2011, XXV Triennial World Congress, Prague, Czech Republic, Abstract no.: 29164. P. 630.
Источник
Осложнения со стороны легких
Со стороны легкихв результате нервно-рефлекторных явлений отмечаются боли, поверхностное дыхание, спазм сосудов, бронхов и др. Другую группу осложнений составляют гнойные и инфекционные процессы — абсцесс легкого, плеврит, пневмония и др.
5. Осложнения со стороны желудочно-кишечноготракта
Осложнения со стороны желудочно-кишечного трактанаблюдаются в связи с недостаточным уходом у тяжелобольных за полостью рта, что может привести к молочнице, афтам, паротиту. Они могут быть предотвращены правильным уходом: полосканием антисептическими растворами (перекись водорода, марганцевокислым калием, раствором грамицидина и др.).
Наиболее частый симптом нарушения моторно-секреторной функции желудка — рвота. Если она продолжается более суток, это указывает на воспаление брючины. Желчь в рвотных массах свидетельствует об атонии желудка, примесь ферментов поджелудочной железы — об остром расширении желудка, каловый запах — о непроходимости кишечника или перитоните. Икота — симптом раздражения брюшины, ущемления грыжи, токсемии.
Промывание желудка, удаление тампонов из операционной раны, энтеральное и парентеральное введение жидкости обеспечивают эффект лечения моторно-секреторных расстройств в послеоперационном периоде.
Часто легкая желтуха и изменения в моче указывают на патологическое состояние печени после операции. Введение глюкозы и инсулина, переливание кровезаменителей с оксигенной терапией могут предотвращать развитие явлений острой недостаточности печени. Так как при поражении печени часто поражаются и почки, то это ведет к «печеночно-почечному синдрому» (И. Г. Руфанов, А. Я. Пытель).
1. Прошивание кровеносного сосуда перед наложением лигатуры.
2. Предоперационное переливание крови и витамина К.
Лечение послеоперационных кровотечений:
■ консервативное (переливание крови в малых дозах, введение в вену хлорида кальция, е-аминокапроновой кислоты и др.);
■ хирургическое — релапаротомия (если на органах живота) и наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, а при невозможности, тампонада места кровотечения. Гематома — скопление крови в тканях. Профилактика — бережное отношение к тканям и тщательная остановка кровотечения во время операции. При больших гематомах показано отсасывание крови путем пункций.
Инфильтраты в области операционного шва — частые осложнения. Образуется воспалительное уплотнение тканей, болезненное, с покраснением кожи. Иногда повышается температура тела, увеличивается лейкоцитоз. Профилактика — строжайшее соблюдение асептики.
Нагноение раны наблюдается от 1 % до 4 %. Профилактика — соблюдение асептики, щадящее отношение к тканям, проведение мероприятий по стимулирование иммунитета.
Лекция 31. Эвентрация органов. Шок
1. Эвентрация органов
Эвентрация органовнаблюдается при расхождении швов. Лечение — реоперация, обработка выпавших органов физиологическим раствором, вправление и тщательное ушивание раны. Наложение тугой повязки сшитыми полотенцами или простыней.
При заживлении операционной раны первичным натяжением кожные швы снимают на 6-16-й день; лапаротомия, торакотомия, ампутация — на 10-14-й день, аппендэктомия — 6-7-й день через 1 шов, а через 2 дня — остальные.
Источник
Послеоперационное кровотечение — это одно из наиболее опасных осложнений, которое может быть обусловлено различными причинами и проявляется неоднозначно клинически в зависимости от интенсивности и скорости, а также локализации.
Различают острую кровопотерю (легкая степень), синдром массивной кровопотери (средняя степень) и геморрагический шок (тяжелая степень).
Основными клиническими критериями для оценки состояния больной и степени кровопотери являются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление), уровни гематокрита и гемоглобина.
Величины этих показателей следует оценивать относительно с учетом возраста больной, исходного состояния, тяжести операционного вмешательства, наличия соответствующих заболеваний и т.д. Однако приведенные даже в усредненных величинах, они имеют определенную диагностическую ценность. Для легкой кровопотери характерны: ЧСС — до 90—100, АД — до 110—100 мм рт. ст., гематокрит — до 30%, гемоглобин—до 100—90 г/л. При средней кровопотере ЧСС возрастает до 120—130, АД снижается до 80 мм рт. ст., гематокрит падает до 25—20%, гемоглобин—до 80 г/л. Тяжелая кровопотеря характеризуется ЧСС—до 140 и более, АД—до 60 мм рт. ст. и ниже, гематокрит — менее 20%, гемоглобин — менее 80 г/л. Следует помнить, что в ранний период после кровопотери показатели гематокрита и гемоглобина могут оставаться большими по сравнению с указанными и не соответствовать степени тяжести кровотечения.
Послеоперационные кровотечения в гинекологической практике разделяются на следующие виды: из раны брюшной стенки, в свободную брюшную полость и забрюшинную клетчатку, из влагалища и других источников.
Кровотечения из раны брюшной стенки могут быть наружными, когда кровь изливается наружу, обильно смачивая повязку; внутренними, когда она скапливается в тканях в виде гематомы.
Причиной таких кровотечений обычно является недостаточно тщательный (плохой) гемостаз. Диагностика наружных кровотечений, которые обычно происходят из кожи и подкожной клетчатки, не представляет затруднений. Они быстро выявляются и устраняются. Труднее диагностируются внутренние кровотечения, которые происходят из более глубоких слоев брюшной стенки (мышцы, апоневроз, брюшина). Кровь скапливается в виде гематом в над- или подапоневротических пространствах, в околопузырной клетчатке, реже она попадает в брюшную полость. Клинически такие кровотечения проявляются более выраженными местными (боли в области раны, напряжение и вздутие тканей вокруг нее, пальпация гематомы) и общими (в зависимости от объема кровопотери) симптомами.
При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только после родов или при свершившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение. При атонии матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, хотя в норме оно должны быть на два пальца (4–5 см) ниже пупка.
Вводят внутривенно раствор аскорбиновой кислоты 5%-й — 2–3 мл в 10–20 мл 40%-й глюкозы; подкожно или внутримышечно 1–2 мл кордиамина.
При массивной кровопотере вводят внутривенно 60–120 мг преднизолона, внутривенно струйно до 100–150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят другие противошоквые мероприятия.
Нередко внутренние кровотечения из брюшной стенки обнаруживаются не сразу, а спустя определенное время, когда происходит организация или даже нагноение гематом.
Лечение кровотечений из брюшной стенки может быть консервативным или оперативным. Небольшие кровотечения (как наружное, так и с образованием гематом) могут подвергаться консервативному лечению. На рану кладут пузырь со льдом, давящую повязку, обеспечивая адекватное дренирование с помощью резиновых или марлевых турунд. Ткани раздвигаются браншами, гематома удаляется путем выдавливания или марлевым тампоном. В последующем необходимо освобождать полость от возможно образовавшихся сером.
При более выраженных или продолжающихся (несмотря на консервативные меры) кровотечениях, а тем более с образованием глубоко расположенных распространенных гематом, показано оперативное лечение. В условиях операционной производятся снятие швов с брюшной раны, тщательная ее ревизия, удаление гематом и наложение лигатур на кровоточащие сосуды или ткани с последующим послойным ушиванием. Целесообразно при этом дренировать рану (с грузом). При нагноившихся гематомах ведение осуществляется так же, как гнойных ран.
Профилактика кровотечений из ран брюшной стенки заключается в тщательном гемостазе и дренировании в сомнительных на гемостаз ситуациях.
Кровотечения в брюшную полость и забрюшинную клетчатку являются весьма серьезным осложнением, представляющим угрозу для жизни женщины.
Они возникают чаще всего в самом раннем послеоперационном периоде, но распознаются не всегда своевременно. Это связано с трудностями дифференциальной диагностики между послеоперационным состоянием больной и клинической картиной кровотечения в этот период.
Причиной послеоперационных кровотечений в брюшную полость и забрюшинную клетчатку чаще всего являются тактические и технические ошибки акушеров-гинекологов (хирургов), технические трудности (выраженный спаечный процесс, воспалительные инфильтраты, затрудненный доступ и т.д.). Встречаются кровотечения чаще при операциях в ночное время, когда оперируют недостаточно опытные врачи. При операциях может быть не установлен источник кровотечения (параллельно с внематочной беременностью имеет место разрыв яичника). Высокий риск внутрибрюшных кровотечений всегда имеется при операциях у женщин с заболеваниями крови (болезнь Верльгофа, тромбоцитопатии и др.). Использование при проведении гемостаза толстого кетгута может привести к соскальзыванию лигатур, особенно при повышении АД.
Чаще внутрибрюшные послеоперационные кровотечения наблюдаются у женщин, оперированных по поводу гнойно-воспалительных процессов, низко расположенных опухолей (шеечная миома), забрюшинной их локализации, эндометриоза. Наибольший риск таких осложнений имеет место при тотальной гистерэктомии с выраженными спаечными процессами, удалении гнойных мешотчатых образований придатков матки и забрюшинных образований. Кровотечения могут совершаться в брюшную полость или в забрюшинные пространства.
Клиническая картина и диагностика внутрибрюшных и забрюшинных кровотечений зависят от их характера (артериальное, венозное, капиллярное), интенсивности (калибра сосуда) и исходного состояния женщины (перед операцией и в связи со степенью тяжести оперативного вмешательства).
Основные клинические симптомы базируются на показателях гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД) и крови (гемоглобин, гематокрит). Для массивных кровотечений характерны нарастающее снижение уровней гемоглобина, гематокрита, ОЦК, АД с возрастанием ЧСС. При легких кровотечениях имеет место возрастающая симптоматика анемии. Из других симптомов отмечаются ухудшение общего состояния больной, прогрессирующая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины, боли в животе и его вздутие. При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода, болезненность его. С диагностической целью возможно произвести пункцию брюшной полости через задний свод.
Из вспомогательных методов исследования для диагностики внутрибрюшного кровотечения используются УЗИ, лапароскопия. Ценная информация может быть получена при ректальном исследовании (нависание передней стенки), особенно при забрюшинных гематомах.
Распознавание внутрибрюшного кровотечения является абсолютным показанием для срочной релапаротомии. Оперативное вмешательство тем более эффективно, чем раньше оно выполнено.
Доступ для релапаротомии должен быть выбран такой, чтобы обеспечил возможность достаточной ревизии органов малого таза и брюшной полости. В ряде случаев показано расширение ранее сделанной операционной раны (например, при обширных гематомах в области околопочечной клетчатки). В процессе ревизии устанавливаются кровоточащие участки и захватываются в зажимы с последующим лигированием или прошиванием (с учетом топографических взаимоотношений смежных органов).
Может быть показана тампонада отдельных участков сальника.
Производится окончательный туалет брюшной полости с промыванием ее растворами фурацилина или других антисептиков. Заканчивается операция дренированием брюшной полости и ушиванием. Дренирование обязательно показано при сомнениях в полной остановке кровотечения.
Параллельно с релапаротомией производится интенсивная терапия по восстановлению ОЦК и коррекции всевозможных нарушений органов и систем организма. В послеоперационном периоде, наряду с традиционными мероприятиями, показаны интенсивная антибактериальная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений.
Профилактика внутрибрюшных послеоперационных кровотечений предусматривает достаточный доступ к области оперативного вмешательства, тщательный контроль на гемостаз. В сомнительных случаях на гемостаз в брюшную полость во время операции вводятся дренажные трубки (с диагностической целью).
Кровотечения из влагалища в послеоперационном периоде могут наблюдаться после тотальной и субтотальной гистерэктомии, пластических операций на шейке матки и влагалище. После экстирпации матки кровотечение из влагалища может быть обусловлено недостаточным лигированием культи влагалища, а после ампутации матки — культи шейки.
При небольшом кровотечении возможно произвести тампонаду влагалища с последующим контролем за кровопотерей.
В ряде случаев тампонада влагалища может быть достаточной для остановки кровотечения. При более выраженных кровотечениях остановка их достигается через влагалищный доступ. В зажимы захватываются кровоточащие культи влагалища и лигируются зажимом (осторожно: высокая опасность захвата в лигатуру мочеточника).
Тампонирование влагалища и остановка кровотечения трансвагинальным доступом обоснованны при исключении внутрибрюшного кровотечения. При наличии его, а также при неэффективности трансвагинального доступа производится релапаротомия и для остановки кровотечения из влагалища.
Аналогичная тактика показана и при пластических операциях на шейке матки и влагалище, осложнившихся кровотечением. Вначале может быть произведена тампонада влагалища, а при ее неэффективности — гемостаз путем наложения лигатур на кровоточащие ткани с трансвагинальным доступом
Послеоперационные кровотечения других локализаций в гинекологической практике могут быть обусловлены ДВС-синдромом, а также повреждениями смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка).
При кровотечениях из мочевого пузыря тактика может быть различной. Если оно обусловлено уколом иглой стенки мочевого пузыря (должны быть исключены более массивные повреждения), то достаточно введения постоянного катетера и консервативное ведение. Значительные повреждения стенок мочевого пузыря или мочеточника (не обнаруженные во время операции) являются показанием для соответствующих хирургических вмешательств по их устранению. С учетом результатов обследования с должным доступом производится ушивание стенок пузыря или пластика мочеточников. Хирургическим путем устраняются и повреждения кишечника.
При ДВС-синдроме чаще возникают желудочные или кишечные кровотечения. Они являются обычно следствием тяжелого (нередко необратимого) состояния больной и обусловлены секвестрацией тканей (стрессовыми язвами).
При желудочных кровотечениях производится гастродуоденоскопия, а при обнаружении кровоточащих язв или эрозий — их электрокоагуляция или ушивание хирургическим путем. Радикальная остановка таких кровотечений возможна далеко не всегда. Даже при остановке кровотечений в подобных ситуациях исходы для больных в большинстве случаев неблагоприятны из-за основного заболевания.
Date: 2015-07-24; view: 1573; Нарушение авторских прав
Источник
