Дисфункциональные маточные кровотечения учебник
Дисфункциональные маточные кровотечения — это ациклические (ановуляторные), реже овуляторные маточные кровотечения длительностью более 7 дней после периода задержки более 1,5 месяцев. По времени возникновения они могут быть ювенильными, репродуктивного возраста и климактерическими.
В основе их возникновения лежит нарушение образования и выделения гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате этого возникает гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с персистенцией фолликулов или атрезией.
1. Ювенильные маточные кровотечения Ювенильные кровотечения — это ациклические маточные кровотечения, возникающие у девушек пубертатного возраста. В этот период гонадотропная функция гипофиза еще не сформировалась, выбросы ФСГ и ЛГ носят хаотичный характер, в результате чего нарушаются процессы фолликулогенеза и это приводит к ановуляции.
Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушаются процессы синтеза эстрогенов и прогестерона. Маточное кровотечение возникает вследствие расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия.
2. Дисфункциональные кровотечения в репродуктивном периоде Клиническая картина характеризуется длительными, обильными кровотечениями, которые бывают нерегулярными. Часто наблюдаются с периода менархе или через 1-1,5 года после первой менструации на фоне психоэмоционального стресса или инфекционного заболевания. При длительных кровотечениях развивается анемизация больной, которая может проявляться в головокружениях, слабости, снижении аппетита, повышенной утомляемости, головных болях, бледности, тахикардии.
В диагностике используют подробный анализ крови с определением факторов свертывания и показателей гемостаза, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Лечение кровотечения зависит от степени выраженности, длительности его и степени кровопотери. В тяжелых случаях производят выскабливание матки. С целью гемостаза используют гормональные препараты — однофазные эстроген-гестагенные контрацептивы в течение 3 недель, постепенно снижая дозу с 4-6 таблеток на одну в день, эстрогены (прогинова), затем прогестины (дюфастон, утрожестан).
Для последующей профилактики рецидивов кровотечения используют циклический прием однофазных гормональных контрацептивов в течение 3 месяцев.
Причиной дисфункциональных кровотечений в репродуктивном периоде могут быть болезни эндокринной системы, эмоционально-психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных препаратов, нарушения гормонального гомеостаза (аборты).
При ДМК в репродуктивном периоде в яичниках происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Овуляция не происходит, желтое тело не образуется, возникает прогестерондефицитное состояние, абсолютная гиперэстрогения, развиваются гиперпластические изменения в эндометрии. Участки гиперплазированного эндометрия с очагами некроза являются субстратом кровотечения.
Кровотечения в репродуктивном периоде могут быть овуляторными вследствие недостаточности лютеиновой фазы цикла. При этом из-за недостаточной гонадотропной стимуляции процесс созревания фолликула затягивается, после овуляции образуется неполноценное желтое тело, которое продуцирует прогестерон в недостаточном количестве.
Клиническая картина определяется интенсивностью, длительностью кровотечения, степенью кровопотери.
В диагностике имеет значение тщательный сбор анамнеза, исследование гормонов крови, ультразвуковое обследование матки и придатков, гистероскопия, раздельное выскабливание матки.
Лечение ДМК в репродуктивном возрасте следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки. После этого нормализуют функцию яичников. У женщин с неполноценной лютеиновой фазой проводят терапию эстроген-гестагенными оральными контрацептивами с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 мес.
3. Климактерические кровотечения Климактерические кровотечения — это маточные кровотечения у женщин в пременопаузальном возрасте. Развиваются они вследствие возрастных инволюционных нарушений выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Кровотечения происходят из гиперплазированного эндометрия с морфологическими изменениями.
При климактерических кровотечениях обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с обязательным гистологическим исследованием соскоба. Применять гормональный гемостаз при климактерических кровотечениях нельзя. Гормональную терапию гестагенами используют для профилактики рецидивов после выскабливания.
Назначают с 14-го по 26-й день после выскабливания дюфастон по 10-20 мг и утрожестан по 300 мг.
Источник
Дисфункциональные маточные кровотечения
Понятие дисфункциональные маточные кровотечения. Терминология. Подход к диагнозу. Клиника. 3
Объем клинических наблюдений. Основные результаты их изучения отличительные особенности работы. 7
Нейро-эндокринная регуляция менструального цикла. 12
О характере связей менаду элементами системы полового цикла.12
Взаимообусловленность функции элементов системы полового цикла.14
Саморегуляция нормального менструального цикла. 19
Гормональная обусловленность дисфункциональных маточных кровотечений.23
Половые гормоны и их биологическое действие. Эстрогены. 26
Препараты эстрогенного действия.30
Гестагены.32
Препараты гестагенного действия.34
Андрогены.35
Препараты андрогенного действия.36
Комбинированные препараты половых гормонов. 37
Гонадотропные гормоны.38
Релизинг рилизинг факторы гормоны или либерины 40
Осложнения и побочные действия при лечении гормональными препаратами.41
Методы диагностики функциональных состояний.44
Цитологичесий метод исследования.46
Получение материала и приготовление препаратов для цитологического исследования. 46
Морфологические элементы вагинального отделяемого в норме.47
Эпителиальные элементы.47
Морфологические элементы мазка неэпителиального происхождения. 50
Цитологическая диагностика гормональной насыщенности женского организма. 51
Гистологичесое исследование эндометрия в диагностике функциональных состояний.58
Признаки, на основании которых дифференцируются функциональные состояния эндометрия.58
Морфолого-функциональные зависимости при нормальном менструальном цикле.58
Строение эндометрия при дисфункциональных маточных кровотечениях.62
Структуры, индентичные наблюдаемым при нормальном цикле.62
Гиперплазия эндометрия.64
Морфолого-функциональные зависимости при ДМК. 73
Алгоритмизация диагностирования функциональных состояний эндометрия.75
Диагностическое значение базальной температуры. 79
Кристаллизация цервикальной слизи.81
Изменение внешнего вида влагалищной части шейки матки, феномен зрачка. 83
Некоторые другие методы определения гормональной насыщенности.84
Количественные методы определения гормонов.86
Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений 87
Общие принципы диагностирования. Определение смыслового значения терминов.87
Замедленное развитие очередного фолликула ДМК-1. 91
Персистенция незрелого недоразвитого фолликула ДМК-2 94
Персистенция зрелого фолликула ДМК-3.95
Кровотечение в связи с падением гормонального уровня после овуляции ДМК-4.98
Персистенция незрелого недоразвитого желтого тела ДМК-5 99
Персистенция зрелого желтого тела ДМК-6.100
Атрезия фолликула или желтого тела ДМК-0.101
Дифференциальная диагностика форм функциональных нарушений.105
Дисфункциональные маточные кровотечения в различные возрастные периоды.108
Ювенильные кровотечения.108
Дисфункциональные кровотечения у женщин детородного возраста.112
Климактерические кровотечения.ИЗ
Маточные кровотечения в менопаузе.114
Определение количества крови, теряемой при ДМК, и степени анемизации больной.115
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений. 118
Оперативные методы лечения.119
Выскабливание полости матки и вакуум-аспирация эндометрия.119
Тампонада полости матки и влагалища.122
Консервативные методы лечения. Гормональная терапия. 122 Общие принципы применения половых гормонов для лечения ДМК. 122
Гормональная остановка кровотечения.125
Циклическая гормональная терапия.128
Лечение малыми индивидуализированными дозами эстрогенов.134
Лечение андрогенами.136
Лечение оральными контрацептивами.137
Лечение препаратами гонадотропных гормонов. 138
Применение рилизинг-факторов гипоталамуса. 138
Использование других гормональных веществ. 139
Лечение синтетическими препаратами негормональной природы.139
Негормональные методы лечения.140
Прекращение кровотечения и борьба с анемией. 141
Активизация функции системы полового цикла. 142
Угнетение цикла, атрофия эндометрия.144
Устранение причин, снижающих приспособительные возможности организма.145
Активное увеличение адаптационных возможностей. 147
Некоторые рекомендации по индивидуализации лечения. 148
Нарушение никла как следствие снижения адаптационных возможностей организма.151
Нарушения полового цикла под влиянием разнообразных факторов среды.151
Необходимость оценки индивидуальных особенностей организма больной.153
Индивидуализация больных по характеру нарушений менструального цикла. Значение энергетического потенциала организма.154
Возникновение различий в адаптационных возможностях отдельных организмов.155
Перераспределение энергетических возможностей в организме при реализации адаптационных реакций.156
Нарушения цикла в связи со снижением адаптационных возможностей организма.158
Снижение адаптационного потенциала организма в результате состояния напряжения.159
Возрастное снижение адаптационного потенциала. 161
Снижение адаптационных возможностей половой системы. 161
Обоснование лечебных мероприятий с позиций представленной концепции о патогенезе.163
Применение кибернетических методов в диагностике ДМК. 170
Источник
Глава 6. МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА
Маточные
кровотечения пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения,
обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с
нарушениями циклической продукции стероидньгх гормонов с момента первой
менструации до 18 лет. МКПП составляют 20- 30% среди всех
гинекологических заболеваний детского возраста.
Этиология и патогенез. В
основе МКПП лежит нарушение циклического функционирования
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется ритм
секреции рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез в
яичниках и, как следствие, происходит маточное кровотечение.
На
фоне дисгормональных изменений в яичнике начинаются рост и созревание
нескольких фолликулов, которые подвергаются атрезии. В процессе их роста
в организме наблюдается относительная гиперэстрогения, т.е.
уровень эстрогенов не превышает нормальные показатели, однако желтое
тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только
эстрогенов. Гормональная дисфункция может также приводить к персистенции
одного фолликула, в связи с чем желтое тело не образуется. При этом
уровень эстрогенов, оказывающих действие на эндометрий, существенно выше
нормы — абсолютная гиперэстрогения.
Нередко
в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже — кисты желтого
тела (17,4%). Вне зависимости от относительной или абсолютной
гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни
менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической
трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой
оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к
нарушению питания и отторжению. Отторжение может сопровождаться
обильным кровотечением или растягиваться во времени.
При рецидивирующих МКПП возможна атипическая гиперплазия.
Нарушению
гормональной регуляции у девочек с МКПП способствуют психический и
физический стресс, переутомление, неблагоприятные бытовые условия,
гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и(или) коры надпочечников.
Большое значение в развитии МКПП имеют как острые, так и хронические
инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический
паротит, краснуха, острые респираторные вирусные инфекции и особенно
частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение
осложнения у матери во время бере-
менности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.
Клиническая картина заключается
в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки
менструаций на срок от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения
менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в
течение первых 2 лет. У 1/3 девочек они могут
повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии,
слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается
несколько дней, вторично может наступить нарушение свертываемости крови
по типу ДВС-синдрома, и тогда кровотечение еще больше усиливается. У
некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться
анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.
МКПП не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.
Диагностика МКПП осуществляется после гемостаза на основании определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.
Диагностика
основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении
кровяных выделений из половых путей. Наличие анемии и состояние
свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании
(клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов,
активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и
время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови
определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон,
кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят
тесты функциональной диагностики. Целесообразна консультация
специалистов — невролога, эндокринолога, офтальмолога (состояние
глазного дна, определение цветовых полей зрения). В межменструальном
промежутке рекомендуется измерять базальную температуру. При однофазном
менструальном цикле базальная температура монотонная.
Для
оценки состояния яичников и эндометрия проводят УЗИ, при ненарушенной
девственной плеве — с использованием ректального датчика.
У
живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного
датчика. На эхограмме у пациенток с МКПП выявляется незначительная
тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями.
Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное
образование округлой формы диаметром от 2 до 5 см, с четкими контурами в
одном или обоих яичниках.
После
остановки кровотечения необходимо по возможности более точно выяснить
преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой
целью оценивают развитие вторичных половых признаков и костный возраст,
физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией
турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям — КТ или МРТ (для исключения
опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.
УЗИ,
особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как
при этом можно визуализировать атретические и персистирую-щие
фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.
Дифференциальная диагностика МКПП
проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко
исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде не
только функциональные; они могут быть и симптомами других заболеваний.
Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная
тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в
организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы
гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология
протекает с периодами ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа
уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью
при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у
больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит
дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило,
видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза
болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз
уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов
<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность
кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется
не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и
тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении
болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется
совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы
дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.
МКПП
могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых
органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и
тела матки (редко).
Лечение маточных
кровотечений проводят в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз,
на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и
регуляцию менструального цикла.
При
выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и
величину кровопотери. Пациенткам с невыраженной анемиза-цией (уровень Hb
>100 г/л, показатель гематокрита >30%) и отсутствием по данным
УЗИ гиперплазии эндометрия проводится симптоматическая гемостатическая
терапия. Назначают сокращающие матку средства: оксито-цин,
кровоостанавливающие препараты (этамзилат, транексамовая кислота,
Аскорутин♠). Хороший гемостатический эффект дает сочетание
указанной терапии с физиотерапией — применяемых синусоидальных
модулированных токов на область шейных симпатических узлов (по 2
процедуры в день в течение 3-5 дней), а также с иглорефлексотерапией или
электропун-ктурой.
При
неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится
гормональный гемостаз монофазными комбинированными эстроген-гестагенными
препаратами (ригевидон*, марвелон*, регулон*
и др.), которые назначают по 1 таблетке каждый час (не более 5
таблеток). Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут.
Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения
продолжают в течение 10 дней (короткий курс) или 21 дня.
Менструальноподобные выделения
после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.
При
длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и
гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне Hb <70 г/л и
гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное
диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным
гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную
плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы
(лидаза*). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови
раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз
осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при
необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с
глюкокор-тикостероидами.
Одновременно
с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить
полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер♠, фенюльс♠ внутрь, венофер♠ внутривенно); цианокобала-мин (витамин В12♠) с фолиевой кислотой; пиридоксин (витамин В6♠) внутрь, аскорбиновая кислота (витамин С♠), рутозид (рутин♠).
В крайнем случае (уровень Hb <70 г/л, гематокрит <25%) переливают
компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.
С
целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на
фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно
проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й
день цикла назначают фолиевую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день,
глютаминовую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день, пиридок-син — 5%
раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е — по 300 мг через день, а с
16-го по 25-й день цикла — аскорбиновую кислоту — по 0,05 г 2-3 раза в
день, тиамин (витамин В1♠) — 5% раствор по 1 мл
внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также
эндоназальный электрофорез лития, пиридоксина, прокаина, электросон.
Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в
приеме монофазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов
(новинет*, мерсилон*, логест*, джес*) — по 1 таблетке, начиная с 1-го дня менструального цикла (в течение 21 дня), либо гестагенов — дидрогестерон (дюфа-стон*)
по 10-20 мг в день с 16-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей
циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами
эндометрия после выскабливания, как и после гормонального гемостаза,
следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают
эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (в зависимости от
изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое
значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное
питание, санация очагов инфекции.
Правильная
и своевременная терапия и профилактика рецидивов МКПП способствуют
циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение МКПП.
2. Какова этиология МКПП?
3. Каков патогенез МКПП?
4. С чем проводится дифференциальная диагностика МКПП?
5. Изложите основные принципы лечения МКПП.
6. В чем заключается профилактика рецидивов маточных кровотечений?
Источник
