Дисфункциональные маточные кровотечения список литературы
Генератор титульных листовТаблица истинности ONLINE |
|
© 2009-2018, Список Литературы |
Источник
ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
фельдшер помощь маточный кровотечение
Дисфункциональные маточные кровотечения — это маточные кровотечения, возникающие в результате нарушений нейро-эндокринной регуляции менструального цикла.
Особенностью данного определения является тот факт, нарушения структуры эндометрия не рассматриваются в качестве причин данной патологии.
В настоящее время многие специалисты не согласны с такой трактовкой, т.к. во многих случаях дисфункциональные маточные кровотечения возникают на фоне таких болезней половой сферы женщины, которые обязательно сопровождаются структурными изменениями (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.). В качестве примера можно привести воспалительные или опухолевые заболевания женских половых органов, когда имеет место увеличение матки, одно- или двустороннее увеличение кистозно измененных яичников (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).
Для дисфункциональных маточных кровотечений характерна высокая частота встречаемости и вариабельность заболевших женщин по возрастной характеристике.
По данным Стародубова В.И., Калининской А.А., Шляфера С.И. (2007) г., 10-18% всех гинекологических заболеваний приходятся на долю описываемой патологии. У девочек регистрируется примерно одна треть случаев от этого количества, у женщин детородного возраста — 20%, в условиях менопаузы — 60%.
Манухин И.Б. и соавт. (2005 г.) объясняет это низкой резистентностью нейро-эндокринных регуляторных механизмов в этом возрасте, особенно в условиях влияния различных болезнетворных факторов.
К таким болезнетворным воздействиям можно отнести физические этиологические факторы, химические и биологические, а также психогенные и социальные. Авторы особенно подчеркивают роль микробной агресии и значение психо-эмоционального перенапряжения в этом возрасте. Также указывается на то, что максимально подвержен неблагоприятному воздействию окружающей среды именно гипоталамус, функцией которого является трансформация нервного сигнала в эндокринный с образованием рилизинг-факторов: либеринов и статинов, контролирующих биосинтез тропных гормонов гипофиза. Особенно важную роль это обстоятельство играет в ювенильном возрасте, когда подобные нарушения функций гипоталамуса приводят к особенно тяжелым и продолжительным маточным кровотечениям (Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).
У пожилых женщин в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечений подчеркивается значение нарушений механизма обратной связи, когда теряется должная реакция гипоталамо-гипофизарной системы на концентрацию в крови женских половых гормонов, синтезированных в яичниках (Дубоссарская З.М., 2005 г.).
В детородном возрасте основная роль в возникновении данной формы патологии отводится воспалительным заболеваниям женской половой сферы, и отдельно подчеркивается значение такого заболевания как сальпингоофорит. Большинство исследователей считает, что в этом возрасте воздействия внешней среды на гипоталамо-гипофизарные центры менее результативны, а устойчивость (резистентность) достаточно высока (Дубоссарская З.М., 2005 г.).
При рассмотрении особенностей патогенеза дисфункциональных маточных кровотечений у женщин репродуктивной группы, исследователи делают вывод о том, что ведущая роль здесь принадлежит изменению реактивности рецепторных полей матки и яичников к гормональным сигналам. В свою очередь изменение реактивности рецепторов происходит из-за физико-химических нарушений в очаге воспаления: повышения осмотического и онкотического давления, гиперконцентрации протонов водорода, отека, изменения характера обмена веществ (Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).
Таким образом, в разных возрастных категориях существуют свои особенности патогенеза дисфункциональных маточных кровотечений. Реакция на внешние и внутренние воздействия также различна.
В целом, среди этиологических факторов дисфункциональных маточных кровотечений отмечают важную роль инфицирования, негативных психогенных стимулов, воздействия химических агентов (например, профессиональных вредностей).
Среди предрасполагающих факторов выделяют возраст, плохие условия проживания и труда, отягощенный анамнез.
Под отягощенным анамнезом понимают перенесенные острые и имеющиеся хронические заболевания, среди которых особо выделяют дисфункции периферических желез внутренней секреции, а именно щитовидной железы и надпочечников, болезни печени, острые вирусные и бактериальные инфекции, наличие хронических очагов (например, тонзиллит, пиелонефрит и т.п.), а также хронические воспалительные заболевания женских половых органов (Дубоссарская З.М., Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.)
Подавляющее большинство исследователей считает, что все причины и способствующие условия способны нарушать нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарной системы, механизма обратной связи, гормон-секретирующую функцию яичников и функции эндометрия, что и приводит к нарушениям менструального цикла, аменоррее и маточным кровотечениям (Дубоссарская З.М., Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).
На основании подробного анализа причин и условий возникновения дисфункциональных маточных кровотечений, формулируются принципы профилактики, в которых учитываются возрастные особенности, данные анамнеза, условия жизни и труда и прочие факторы. (Дубоссарская З.М., Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).
Важность такой профилактической работы не является преувеличением. Многие авторы приводят в качестве примеров случаи дисфункциональных маточных кровотечений, начавшихся в подростковом возрасте и сохранявшихся в течение всей жизни больных. Эти женщины практически всегда, возможно, с небольшими перерывами, вынуждены принимать гормональные препараты, периодически подвергаться диагностическим выскабливаниям матки. Среди них наиболее высокий процент развития онкологических заболеваний женских половых органов (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).
Исходя из сказанного выше, можно заключить, что эффективное радикальное лечение впервые возникших дисфункциональных маточных кровотечений является самым успешным средством профилактики рака тела матки, кроме того, сохраняет качество жизни и фертильность женщины. (Радзинский В.Е., 2003 г.).
Несмотря на многолетнюю историю изучения данного вопроса, до настоящего времени так и не создана единая классификация дисфункциональных маточных кровотечений. Все специалисты, работающие в этой области, пользуются обычным разделением всей массы случаев на 2 группы: ановуляторных и овуляторных маточные кровотечения.
Анговуляторные маточные кровотечения происходят в условиях остановки овариального цикла, овуляторные — без такой остановки. Считается, что удельный вес последних в гинекологии незначителен (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).
Ключевыми механизмами ановуляторных маточных кровотечений является или персистенция фолликулов, или их атрезия (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).
В патогенезе овуляторных расстройств лежит, во-первых, укорочением первой или второй фазы менструального цикла; во-вторых, удлинением фазы развития желтого тела.
Частота встречаемости ановуляторных и овуляторных кровотечений неравномерна. Большая часть случаев связана именно с персистенцией или атрезией фолликулов (Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б., 2013 г.).
Персистенция — это отсутствие овуляции зрелого фолликула, который при этом продолжает синтезировать эстрогены.
В норме это явление (ановуляторный цикл) встречается приблизительно 1-2 раза в год в детородном возрасте; более часто у девочек, в климактерическом периоде, во время лактации. Судьба таких фолликулов следующая: после 7-10 суток персистенции, они подвергаются обратному развитию (Радзинский В.Е., 2003 г.).
Источник
1. Ановуляторные
дисфункциональные маточные кровотечения
1.1. Ювенильные кровотечения
1.2.
Дисфункциональные маточные кровотечения
репродуктивного периода
1.3.
Дисфункциональные маточные кровотечения
в периоде пременопаузы
2.
Овуляторные дисфункциональные маточные
кровотечения
Сестринская
история болезни
Контрольные
вопросы
Тестовые
задания
Клиническая
задача
Использованная литература
Дисфункциональные
маточные кровотечения
(ДМК) — маточные кровотечения в пубертатном,
репродуктивном периоде и периоде
пременопаузы, обусловленные нарушением
функционального состояния системы
гипоталамус — гипофиз — яичники —
надпочечники. В зависимости от наличия
или отсутствия овуляции дисфункциональные
маточные кровотечения делят на овуляторные
и
ановуляторные,
последние встречаются примерно в 80%
случаев.
1. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения
Ановуляторные
дисфункциональные маточные кровотечения
возникают ациклично с интервалами
11/2-6 мес., продолжаются обычно более 10
дней. Они наблюдаются преимущественно
в периоды становления и увядания
репродуктивной системы: в пубертатном
периоде (ювенильные кровотечения), когда
цирхоральный (с часовым интервалом)
выброс люлиберина еще не сформировался,
и в пременопаузе, когда цирхоральный
выброс люлиберина нарушается вследствие
возрастных изменений нейросекреторных
структур гипоталамуса. Ановуляторные
ДМК могут возникать также в репродуктивном
периоде в результате расстройства
функции гипофизотропной зоны гипоталамуса
при стрессах, инфекциях, интоксикациях.
1.1. Ювенильные кровотечения
Ювенильные
кровотечения
составляют до 10-12% всех гинекологических
заболеваний, наблюдающихся в возрасте
12-18 лет. В патогенезе ювенильных ДМК
ведущая роль принадлежит
инфекционно-токсическому влиянию на
не достигшие функциональной зрелости
гипоталамические структуры, которые
регулируют функцию яичников. Особенно
неблагоприятно действие тонзиллогенной
инфекции. Определенную роль играют
психические травмы, физические перегрузки,
неправильное питание (в частности,
гиповитаминозы).
Для
ювенильных кровотечений характерен
особый тип ановуляции, при котором
происходит атрезия фолликулов, не
достигших овуляторной стадии зрелости.
При этом нарушается стероидогенез в
яичниках: продукция эстрогенов становится
относительно низкой и монотонной.
Прогестерон
образуется в незначительном количестве.
В результате эндометрий секреторно не
трансформируется, что препятствует его
отторжению и обусловливает длительное
кровотечение (хотя выраженных
гиперпластических изменений в эндометрии
не происходит). Длительному кровотечению
способствует также недостаточная
сократительная активность матки, не
достигшей еще окончательного развития.
Ювенильные
ДМК. наблюдаются чаще в первые 2 года
после менархе (первая менструация).
Состояние больной зависит от степени
кровопотери и тяжести анемии. Характерны
слабость, отсутствие аппетита,
утомляемость, головные боли, бледность
кожи и слизистых оболочек, тахикардия.
Определяются изменения реологических
и коагуляционных свойств крови. Так,
при легкой и средней степени тяжести
анемии повышаются агрегационная
способность эритроцитов и прочность
образующихся эритроцитарных агрегатов,
ухудшается текучесть крови. При тяжелой
анемии уменьшаются количество тромбоцитов
и их агрегационная активность, снижается
концентрация фибриногена, удлиняется
время свертывания крови. Дефицит факторов
коагуляции обусловлен как кровопотерей,
так и развивающимся синдромом
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания.
Диагноз
основан на типичной клинической картине,
ановуляция подтверждается тестами
функциональной диагностики. Дифференциальный
диагноз проводят с заболеваниями крови,
сопровождающимися повышенной
кровоточивостью (например, с
тромбоцитопенической пурпурой),
гормонально-активной опухолью яичника,
миомой и саркомой матки, раком шейки
матки, прервавшейся беременностью у
лиц старше 14-15 лет. При нарушениях
гемокоагуляции в анамнезе имеются
указания на носовые кровотечения и
кровотечения после экстракции зубов,
отмечаются кровоточивость десен,
петехии, множественные подкожные
кровоизлияния; диагноз подтверждается
при специальном исследовании свертывающей
системы крови.
При
дифференциальной диагностике ДМК в
пубертатном возрасте с гормонально-активными
опухолями яичника, миомой, саркомой
матки решающее значение имеют
ультразвуковое исследование матки и
яичников, позволяющее выявить увеличение
и изменение их эхо-структур, и бимануальное
(прямокишечно-брюшностеночное)
исследование при опорожненных кишечнике
и мочевом пузыре. При раке шейки матки
(в пубертатном возрасте встречается
крайне редко) возможны выделения с
примесью гноя, в запущенных случаях с
гнилостным запахом. Диагноз подтверждается
при осмотре шейки матки с помощью детских
влагалищных зеркал или вагиноскопа с
осветительной системой. Диагноз
прервавшейся беременности устанавливают
на основании косвенных признаков
беременности (нагрубание молочных
желез, потемнение сосков и околососковых
кружков, цианоз вульвы), увеличения
матки, обнаружения в излившейся крови
сгустков, частей плодного яйца. Большую
информативную ценность имеет ультразвуковое
исследование матки, при котором
определяются увеличение ее размеров и
характерная эхоскопическая картина
содержимого полости.
Лечениеювенильных
ДМК включает два этапа: остановку
кровотечения (гемостаз) и профилактику
рецидива кровотечения. Выбор метода
гемостаза зависит от состояния больной.
При тяжелом состоянии, когда имеются
выраженные симптомы анемии и гиповолемии
(бледность кожи и слизистых оболочек,
содержание гемоглобина в крови ниже 80
г/л, гематокритное число ниже 25%) и
продолжается кровотечение, показан
хирургический гемостаз — выскабливание
слизистой оболочки матки с последующим
гистологическим исследованием соскоба.
Во избежание нарушения целости девственной
плевы необходимо пользоваться детскими
влагалищными зеркалами, девственную
плеву перед операцией обколоть
растворенной в 0,25% растворе новокаина
лидазой. Проводится также терапия,
направленная на устранение анемии и
восстановление гемодинамики: переливание
плазмы, цельной крови, реополиглюкина
(8-10 мл/кг), внутримышечное введение 1%
раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10
дней, назначение витаминов С и группы
В, железосодержащих препаратов (перорально
— ферковен, ферроплекс, конферон,
гемостимулин, внутримышечно или
внутривенно — феррум Лек). Рекомендуются
обильное питье, полноценное высококалорийное
питание.
При
состоянии больной средней тяжести или
удовлетворительном, когда симптомы
анемии и гиповолемии нерезко выражены
(содержание гемоглобина в крови выше
80 г/л, гематокритное число выше 25%),
проводят консервативный гемостаз
гормональными препаратами:
эстроген-гестагенными препаратами типа
оральных контрацептивов или чистыми
эстрогенами с последующим приемом
гестагенов. Эстроген-гестагенные
препараты (нон-овлон, овидон, ановлар,
бисекурин и др.) назначают по 4-5 таблеток
в сутки до остановки кровотечения,
которая происходит обычно к концу первых
суток. Затем дозу снижают на таблетку
в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего
продолжают лечение в течение 16-18 дней.
Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют
по 0,05 мг внутрь 4-6 раз в день до остановки
кровотечения, затем дозу препарата
ежедневно снижают, доводя до 0,05 мг в
сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение
8-10 дней, после чего сразу назначают
гестагены (норколут, прогестерон).
Норколут назначают по 5 мг в день внутрь
в течение 10 дней. Прогестерон вводят
внутримышечно по 1 мл 1% раствора в течение
6 дней или по 1 мл 2,5 раствора через день
трехкратно, прогестерона капронат —
внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора два
раза с интервалом 2-3 дня. Менструальноподобные
выделения после прекращения введения
гестагенов бывают довольно обильными;
для уменьшения кровопотери применяют
глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3-4 раза
в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г
2-3 раза в день, при необходимости —
утеротонические средства.
В
ходе консервативного гемостаза проводят
антианемическую терапию: назначают
железосодержащие препараты, витамины
группы С и группы В.
Профилактика
рецидива ювенильных ДМК направлена на
формирование регулярного овуляторного
менструального цикла, проводится в
амбулаторных условиях. По результатам
многолетних наблюдений отделения
гинекологии детского и юношеского
возраста Всесоюзного научно-исследовательского
центра по охране здоровья матери и
ребенка МЗ СССР, оптимальные результаты
достигнуты при использовании
эстроген-гестагенных препаратов типа
оральных контрацептивов. Эти препараты
назначают на протяжении первых трех
менструальных циклов по 1 таблетке с
5-го по 25-й день от начала менструальноподобной
реакции, затем еще в течение трех циклов
с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также
норколут — по 5 мг в день с 16-го по 25-й день
менструального цикла в течение 4-6 мес.
Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими
ювенильными кровотечениями можно
назначать препараты кломифена
(кломифенцитрат, клостильбегит) по 25-50
мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении
3 мес. под контролем базальной температуры.
Используют
также иглорефлексотерапию для стимуляции
овуляции, электростимуляцию шейки матки
по Давыдову, интраназальный
электрофорезвитамина В1
или новокаина, вибрационный массаж
паравертебральных зон. Большое значение
имеют меры, направленные на оздоровление
организма: санация очагов инфекции
(кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание
и занятия физической культурой (подвижные
игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание),
полноценное питание с ограничением
жирной и сладкой пищи, витаминотерапия
в весенне-зимний период (аевит, витамины
В1
и С). Больные с ювенильными кровотечениями
должны находиться под диспансерным
наблюдением гинеколога.
Прогноз
при соответствующей терапии благоприятный.
Отрицательное влияние на развитие
организма в период полового созревания
может оказать анемия. При отсутствии
адекватного лечения нарушение функции
яичников может явиться причиной бесплодия
(эндокринное бесплодие), значительно
повышается риск развития аденокарциномы
матки.
Профилактика
ювенильных кровотечений включает
закаливание с раннего возраста, занятия
физической культурой, полноценное
питание, разумное чередование труда и
отдыха, предупреждение инфекционных
болезней, особенно ангины, своевременную
санацию очагов инфекции.
Источник
