Дисфункциональные маточные кровотечения ситуационные задачи
Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода.
Дифференциальная диагностика и тактика ведения больной: дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, нарушенной маточной беременностью, фолликуломой яичника.
С этой целью необходимо изучить анамнез больной, провести общее обследование, использовать дополнительные методы диагностики (зондирование полости матки, ультразвуковое исследование, гистерография, анализ мочи с количественным определением содержания хорионического гонадотропина).
При миоме матки менструальный цикл не нарушается, а отмечаются обильные, длительные менструации. При бимануальном исследовании влагалища определяется изменение величины и формы матки. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение матки и миоматозные узлы. При гистерографии отмечается деформация и дефект наполнения полости матки.
Рак эндометрия характеризуется кровотечением в межменструальный период либо в менопаузе. Уточнению диагноза помогает диагностическое выскабливание и гистологическое исследование полученного соскоба.
При дифференциальной диагностике с хорионэпителиомой необходимо помнить, что чаще всего хорионэпителиома развивается после патологической беременности (пузырный занос, аборт). Типичны ациклические рецидивирующие кровотечения. Большое значение в диагностике хорионэпителиомы имеет гистологическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выскабливании слизистой матки. Информативным является и резкое возрастание титра гонадотропина в моче больной.
Дисфункциональное маточное кровотечение следует дифференцировать с фолликуломой яичника. Эта опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в климактерическом периоде и менопаузе. Клетки опухоли продуцируют эстрогены, что приводит вначале к аменорее, а затем — кровотечению. При бимануальном исследовании определяется увеличение яичника. При гистологическом исследовании эндометрия обнаруживается железисто-кистозная гиперплазия. Для уточнения диагноза проводится биконтрастная гинекография или лапароскопия, которые позволяют выявить опухоль яичника.
Рекомендации для дальнейшего лечения: первой задачей при лечении дисфункционального маточного кровотечения является осуществление быстрого гемостаза. Второй — предупреждение рецидива. Третьей — нормализация менструального цикла. Лечение дисфункционального маточного кровотечения начинают с гемостаза. У женщин в климактерическом периоде гемостаз лучше проводить путем выскабливания слизистой матки, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Поскольку возраст больной составляет 46 лет, лечение должно быть направлено на регуляцию менструальной функции: назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение трех менструальных циклов с целью их нормализации либо назначаются гестагены во II фазе менструального цикла.
Задача №12
Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.
Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наследственность не отягощена.
Менструации с 15 лет, первые 4 мес регулярные (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной).
Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.
Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд./мин. АД — 95/50 мм рт. ст.
Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Анализ крови: гемоглобина — 55 г/л, эритроцитов — 2,7 х 1012 в 1 л.
Ректальное исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке — по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Как Вы будете проводить дифференциальную диагностику?
3. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе обследования.
4. Основные принципы лечения.
5. Каковы рекомендации по дальнейшему ведению больной.
Источник
· Дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода. Постгеморрагическая анемия.
· Злокачественная опухоль шейки или тела матки. Миома матки с субмукозной локализацией узла, эндометриоз тела матки, прервавшаяся беременность.
· Хирургический гемостаз с гистологическим исследованием соскоба из полости матки и цервикального канала, УЗИ, Общий анализ крови, мочи, группа крови и резус фактор, (по cito). Гемотрансфузия (по показаниям).
· Сокращающие, кровоостанавливающие препараты. Препараты железа, витамины. Восполнение ОЦК. Антибактериальные препараты.
· Торможение менструального цикла (гестагены в непрерывном режиме), препараты йода, радоновые ванны, наблюдение в женской консультации с взятием мазков-аспиратов из полости матки.
Ситуационная задача № 22
В женскую консультацию обратилась больная В. 24 лет с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей после задержки месячных на 3 нед. Менархе с 16 лет, менструации нерегулярные, скудные. С периода полового созревания отмечает ожирение 2 степени, рост волос на верхней губе, подбородке, около сосков, на голенях по белой линии живота. Половой жизнью живет с 20 лет регулярно, без предохранения.
При влагалищном исследовании матка гипопластичная, подвижная безболезненная. Справа и слева от матки определяются плотные безболезненные подвижные яичники размером 3х4х3см. Выделения кровянистые, скудные.
· Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.
· Проведите дифференциальную диагностику.
· Укажите план обследования.
· Составьте обоснованный план лечения указанной патологии.
Эталон ответа на ситуационную задачу № 22.
Нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Поликистозные яичники. Бесплодие I.
Нейрообменноэндокринный синдром не связанный с беременностью, адреногенитальный синдром, андрогенпродуцирующая опухоль яичников или надпочечников.
Тесты функциональной диагностики, УЗИ, определение гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), консультации эндокринолога, окулиста, невропатолога), диэнцефальные пробы, посев менструальной крови на флору и БК, рентгенография или компьютерная томография турецкого седла. Определение 17-ОКС и дегидроэпиандростерона сульфата в суточной моче.
Редукционная диета. Гормональная терапия: диане-35 или эстроген-гестагены в циклическом режиме, верошпирон, диэнцефальная терапия. Физиопроцедуры: электрофорез с медью и цинком по фазам цикла, эндоназальная гальванизация с витаминами гр.В, воротник по Щербаку, электрофорез межуточного мозга. При отсутствии беременности в течение 4-6 мес. половой жизни – стимуляция овуляции клостилбегитом (кломифен цитратом), хорионическим, менопаузальным гонадотропином. При отсутствии эффекта – лапароскопия, электрокоагуляция яичников
Ситуационная задача № 23
В женскую консультацию с целью постанови на учёт обратилась женщина 26 лет. с задержкой менструации на 5 недель. Пациентка провела экспресс-тест на беременность, результат положительный. В анамнезе хроническое воспаление придатков матки, бесплодие в течение 4 лет. Ранее не обследовалась, у гинеколога не лечилась. Жалоб нет.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Матка несколько больше нормы, мягковатой консистенции, подвижная, смещение матки безболезненное. Справа в области придатков пальпируется образование 8х4х3 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижное, чувствительное. Своды свободные. Выделения светлые.
· Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.
· Проведите дифференциальную диагностику.
· Укажите тактику врача
Эталон ответа на ситуационную задачу № 23.
Прогрессирующая правосторонняя трубная беременность.
Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, киста или кистома правого яичника, правосторонний гидросальпинкс.
Срочная госпитализация в стационар. УЗИ (желательно влагалищным датчиком), Определение хорионического гонадотропина крови (при необходимости в динамике), общий анализ крови, мочи, группа крови и резус фактор (по cito), мазок на гонорею и степень чистоты. После подтверждения диагноза – лапароскопия, правосторонняя тубэктомия или удаление плодного яйца, сальпингопластика.
Антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, витамины (в ранний послеоперационный период). Биостимулирующие, рассасывающие препараты, физиопроцедуры, гин. массаж, грязи, тепловые процедуры (ч/з 4-6 мес.). Лечебные гидротубации через 2-4 мес. 2-3 процедуры. Планировать беременность не ранее через год после тщательного обследования включая ГСГ.
Предупреждение воспалительных заболеваний придатков матки, Устранение имеющейся гинекологической патологии. Закаливание организма, соблюдение правил личной и социальной гигиены.
Ситуационная задача № 24
В приёмный покой больницы “скорой помощью” доставлена больная 32 лет с жалобами на озноб, боли по всему животу, повышение температуры до 38 С. Работает продавцом в уличном лотке. В анамнезе бесплодие, двухсторонний аднексит с частыми обострениями. Последнюю неделю беспокоили боли внизу живота тянущего характера, повышение температуры до 37,7 С. Не лечилась. Сильные боли появились 3 часа назад, после физической нагрузки, интенсивность болей прогрессивно нарастала.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Живот вздут, напряжен во всех отделах, болезнен, с выраженным симптомом Щеткина по всему животу. Язык суховат, пульс 120 ударов в минуту. При влагалищном исследовании смещения шейки резко болезненны, придатки и матку определить не удается из-за болезненности. Задний свод влагалища уплощен, болезнен.
· Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.
· Проведите дифференциальную диагностику.
· Укажите тактику врача.
Эталон ответа на ситуационную задачу № 24.
Обострение хронического двустороннего аднексита. Двусторонний тубоовариальный абсцесс с перфорацией. Разлитой перитонит.
Внематочная беременность, перекрут кистомы яичника, апоплексия яичника, острый аппендицит, периаппендикулярный абсцесс.
Подготовка операционной, УЗИ, мазок на гонорею и степень чистоты, общий анализ крови, мочи, группа крови и резус фактор, конс.хирурга (всё обследование по cito). Операция удаление источника инфекции, санация брюшной полости, дренирование.
Антибактериальные препараты, асептические растворы, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные, ингибиторы протеолитических ферментов, иммунокоррегирующая, дезинтоксикационная терапия, витамины, парентеральное питание.
Биостимулирующие, рассасывающие препараты, физиопроцедуры, гин. массаж, грязи, тепловые процедуры (ч/з 4-6 мес.).
Избегать переохлаждений, учитывать противопоказания для использования ВМС, полноценное лечение очагов хр. инфекции. Закаливание организма, соблюдение правил личной и социальной гигиены
Ситуационная задача № 25
К семейному врачу (участковому терапевту) обратилась женщина 28 лет с жалобами на одышку, кашель с мокротой, содержащей кровь, чувство тяжести за грудиной и боль под правой лопаткой при дыхании, чувство общего недомогания. Клиническая симптоматика появилась за 3 дня до очередной менструации, прогрессивно нарастала в течение 5 суток. В анамнезе менархе с 11 лет, установились через 1,5 года. Менструации через 28 дней по 7-8 дней обильные, болезненные. Родов 3, абортов 6.
При консультации гинеколога матка шаровидной формы, увеличена до 6 недель беременности, умеренно болезненная при пальпации. Придатки без особенностей. Выделения кровянистые, обильные (2 день менструации).
· Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.
· Проведите дифференциальную диагностику.
· Укажите тактику врача.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
©2015- 2020 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.
Источник
Диагноз:
хронический двусторонний сальпингит
(специфической этиологии?), первичное
бесплодие.
Окончательный
диагноз:
хронический двусторонний туберкулезный
сальпингит, очаговый туберкулезный
эндометрит, первичное бесплодие.
Лечение:
специфическая противотуберкулезная
терапия с последующим санаторно-курортным
лечением
Прогноз
в отношении лечения бесплодия:
неблагоприятный; восстановить функцию
маточных труб при их туберкулезном
поражении невозможно.
Задача № 11
Больная И., 46 лет,
поступила в гинекологическое отделение
с жалобами на кровотечение из половых
путей.
Анамнез: в детстве
перенесла корь, скарлатину, эпидемический
паротит, частые ангины;
Менструации с 14
лет, установились сразу (по 4 — 5 дней,
цикл 28 дней), умеренные, безболезненные.
Последняя нормальная менструация имела
место 2 года назад.
Половую
жизнь ведет с 20 лет, брак первый. Было
четыре беременности: две из них закончились
нормальными родами, две другие
искусственными абортами по желанию
(срок 8—10 нед беременности). Роды и аборты
осложнений не дали. Перенесенные
гинекологические болезни отрицает.
Последние 2 года менструальный цикл
нарушен: интервал между менструациями
составляет 2—3 мес. Пятнадцать дней
назад у больной после 2 мес отсутствия
менструации началось кровотечение,
которое продолжается до настоящего
времени.
Объективное
обследование: общее состояние
удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин,
ритмичный, удовлетворительного
наполнения. АД — 110/70 мм рт.ст.
Больная
правильного телосложения, удовлетворительного
питания, ножные покровы бледные: При
обследовании патологии со стороны
внутренних органов не выявлено.
Осмотр
при помощи зеркал: слизистая влагалища
и шейки матки чистая, наружный зев —
щелевидный, из зева отходят кровяные
выделения.
Влагалищное
исследование: наружные половые органы
развиты правильно, оволосение на лобке
— по женскому типу. Влагалище — рожавшей
женщины. Шейка матки цилиндрической
формы, наружный зев шейки матки закрыт.
Тело матки находится в правильном
положении, не увеличено, безболезненно
при пальпации. Придатки матки с обеих
сторон не определяются, область их
безболезненна. Своды влагалища глубокие,
параметрии свободны. Выделения кровяные,
обильные.
Анализ крови: у
больной имеется анемия.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие исследования
необходимо провести дополнительно.Как Вы будете
проводить дифференциальную диагностику.Тактика ведения.
В каком случае и
в каком объеме будет проводиться
консервативная терапия?Показания для
хирургического лечения.
Ответ к задаче №
11
Диагноз:
дисфункциональное маточное кровотечение
климактерического периода.
Дифференциальная
диагностика и тактика ведения больной:
дифференциальная диагностика проводится
с доброкачественными и злокачественными
опухолями матки, нарушенной маточной
беременностью, фолликуломой яичника.
С
этой целью необходимо изучить анамнез
больной, провести общее обследование,
использовать дополнительные методы
диагностики (зондирование полости
матки, ультразвуковое исследование,
гистерография, анализ мочи с количественным
определением содержания хорионического
гонадотропина).
При
миоме матки менструальный цикл не
нарушается, а отмечаются обильные,
длительные менструации. При бимануальном
исследовании влагалища определяется
изменение величины и формы матки. При
ультразвуковом исследовании обнаруживаются
увеличение матки и миоматозные узлы.
При гистерографии отмечается деформация
и дефект наполнения полости матки.
Рак
эндометрия характеризуется кровотечением
в межменструальный период либо в
менопаузе. Уточнению диагноза помогает
диагностическое выскабливание и
гистологическое исследование полученного
соскоба.
При
дифференциальной диагностике с
хорионэпителиомой необходимо помнить,
что чаще всего хорионэпителиома
развивается после патологической
беременности (пузырный занос, аборт).
Типичны ациклические рецидивирующие
кровотечения. Большое значение в
диагностике хорионэпителиомы имеет
гистологическое исследование соскоба,
полученного при диагностическом
выскабливании слизистой матки.
Информативным является и резкое
возрастание титра гонадотропина в моче
больной.
Дисфункциональное
маточное кровотечение следует
дифференцировать с фолликуломой яичника.
Эта опухоль встречается в любом возрасте,
но чаще в климактерическом периоде и
менопаузе. Клетки опухоли продуцируют
эстрогены, что приводит вначале к
аменорее, а затем — кровотечению. При
бимануальном исследовании определяется
увеличение яичника. При гистологическом
исследовании эндометрия обнаруживается
железисто-кистозная гиперплазия. Для
уточнения диагноза проводится
биконтрастная гинекография или
лапароскопия, которые позволяют выявить
опухоль яичника.
Рекомендации
для дальнейшего лечения:
первой задачей при лечении дисфункционального
маточного кровотечения является
осуществление быстрого гемостаза.
Второй — предупреждение рецидива.
Третьей — нормализация менструального
цикла. Лечение дисфункционального
маточного кровотечения начинают с
гемостаза. У женщин в климактерическом
периоде гемостаз лучше проводить путем
выскабливания слизистой матки, что
имеет не только лечебное, но и
диагностическое значение. Поскольку
возраст больной составляет 46 лет, лечение
должно быть направлено на регуляцию
менструальной функции: назначаются
комбинированные эстроген-гестагенные
препараты с 5-го по 25-й день менструального
цикла в течение трех менструальных
циклов с целью их нормализации либо
назначаются гестагены во II фазе
менструального цикла.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
