Дисфункциональные маточные кровотечения рекомендации
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Категории МКБ:
Обильные и частые менструации при регулярном цикле (N92.0)
Разделы медицины:
Акушерство и гинекология, Урология
Общая информация
Краткое описание
Кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времени.(ВОЗ, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: «Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)»
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10: N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
Сокращения, используемые в протоколе:
ОМТ – органы малого таза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
АД – артериальное давление
Дата разработки протокола: апрель 2013 года
Категория пациентов: женщины репродуктивного возраста
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Клиническая классификация:
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
1. Лабораторные исследования:
— реакция Вассермана;
— определение группы крови и резус фактора;
— общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, цветовой показатель);
— общий анализ мочи;
— коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы);
— исследование мазков на гонорею, трихомониаз и степень чистоты влагалища.
2. УЗИ женских половых органов.
3. Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием.
4. Гистероскопия.
Дополнительные диагностические исследования:
— определение глюкозы;
— УЗИ щитовидной железы для исключения патологии щитовидной железы;
— ИФА на ИППП;
— определение гормонов щитовидной железы;
— определение гормонов репродуктивной системы.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
— длительные и обильные кровянистые выделения во время менструации (чаще более 7 дней). Кровянистые выделения нерегулярные;
— слабость, головокружение, снижение работоспособности.
Физикальное исследование:
— осмотр в зеркалах;
— определение размеров матки и придатков при бимануальном исследовании.
Лабораторные исследования: общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина (n 110 г/л), эритроцитов (n 3,9 — х 1012/л), гематокрита (n 0,36 л/л).
Инструментальные исследования: УЗИ женских половых органов.
Показания для консультации специалистов:
— Консультация эндокринолога при сопутствующих эндокринных заболеваниях
— Консультация онколога при подозрении на злокачественные процессы (диагностированные новообразования шейки матки, аденокарцинома )
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводиться со следующими заболеваниями:
1. Осложнения беременности:
— Внематочная беременность
— Неполный аборт
— Выкидыш
— Угрожающий аборт
2. Нематочные кровотечения:
— Эктропион шейки / эрозии
— Неоплазии шейки матки / полипа
— Шейки матки или травмы влагалища
— Кондиломы
— Атрофический вагинит
— Инородные тела
3. Воспалительные заболевания тазовых органов:
— Эндометрит
— Туберкулез
4. Миома матки
| ДМК | Осложнения беременности | Нематочные кровотече-ния | Воспалитель-ные заболевания тазовых органов | Миома матки |
| Задержек менструаций не бывает. Кровотече-ния ацикличе-ские. | Кровотечению предшествует задержка менструаций | Пост-коитальные кровотече-ния | Задержек менструаций не бывает | Задержек менструа-ций не бывает. Кровотечения цикли-ческие. |
| Гиперплазия эндометрия по данным УЗИ | Плодное яйцо | Полипы шейки матки, наличие инородного тела. | Признаки хронического эндометрита | ЭХО-признаки миомы матки |
| При гинекологическом осмотре нормальные размеры матки | Матка несколько увеличена, болезненность при вагинальном исследовании. | При осмотре в зеркалах наличие новообразований на шейке матки, атрофических изменений слизистой, инородное тело. | Нормальные размеры матки, гноевидные выделения из половых путей. | Матка увеличена согласно размерам миомы матки. |
| Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует. | Наблюдается болезненность и напряжение мышц передней стенки живота, симптомы раздражения брюшины при внематочной беременности. Схваткообразные боли внизу живота при маточной беременности. | Напряжение мышц переднее стенки живота отсутствует. | Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота обычно с обеих сторон. | Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует. |
| В крови отмечается снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. | В крови отмечается снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. | Возможны снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. | В крови отмечается Лейкоцитоз, увеличенный СОЭ. Показатели гемоглобина и гематокрита в норме. | В крови отмечается снижение гемогло-бина, эритроци-тов, гематокрита |
| Иммунологические реакции на беремен-ность отрицатель-ные. | Иммуноло-гические реакции на беременность положитель-ные. | Иммунологические реакции на беремен-ность отрицательные. | Иммунологические реакции на беременность отрицательные. | Иммунологические реакции на беремен-ность отрицательные. |
Лечение
Цели лечения
При поступлении в стационар основной задачей является нормализация общего состояния, проведение симптоматической терапии, остановка патологической кровопотери с последующей гормональной коррекцией после исключения органической патологии органов малого таза. Гормональный гемостаз проводят у молодых пациенток (до 18 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Стационарное хирургическое лечение (выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба) рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение
Гормональный гемостаз при обильном и частом кровотечении проводится после исключения атипических процессов эндометрия:
— комбинированные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20-30мкг. Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня.
— левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.
Антианемическая терапия для коррекции уровня гемоглобина:
— фолиевая кислота, суточная доза – до 0,005 г (5 таблеток);
— препараты железа.
При нерегулярных менструациях:
— при регуляции цикла КОК
— при необходимости беременности гормонотерапия в I и/или II фазу со стимуляцией овуляции. ГТ в I фазу –эстриол 2мг, во II фазу микронизированный прогестерон 20 0мг. Для стимуляции — кломифен 50-150 мг с 5-9 день менструального цикла.
Другие виды лечения: акупунктура, физиотерапия.
Хирургическое лечение
Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия.
Вопрос о хирургическом лечении в обьеме гистерэктомия (лапароскопическая) должен рассматриваться в ситуациях, когда:
— при злокачественных процессах эндометрия
— при наличии миомы матки и аденомиоза (см. соответствующие протоколы).
Профилактические мероприятия
Регуляция менструального цикла при планировании беременности приёмом КОК в течение 3-х циклов, в последующем 3 цикла прогестагенов во II фазе цикла (дидрогестерон 10 мг х 2 р/с или прогестерон по 100 мг х 2 р/с с 16 по 25 день менструального цикла) регуляция менструального цикла без планирования беременности – КОКи и левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.
Дальнейшее ведение:
— введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы;
— рекомендации по планированию беременности.
Индикаторы эффективности лечения:
— клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, нормализация картины крови);
— восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла);
— восстановление репродуктивной функции женщин.
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: поступление плановое и экстренное.
Показания для экстренной госпитализации: анемизация пациентки, требующая предоставления неотложной медицинской помощи (уровень гемоглобина ниже 80 г/л).
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. «CG44 Heavy menstrual bleeding: Understanding NICE guidance» (PDF). National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). 24 January 2007.
2. Reid P, Mukri F (Apr 23 2005). «Trends in number of hysterectomies performed in England for menorrhagia: examination of health episode statistics, 1989 to 2002-3». BMJ 330 (7497): 938–9. doi:10.1136/bmj.38376.505382.AE. PMC 556338. PMID 15695496.
3. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto A, Grenman S, Kivelä A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavonen J (Mar 24 2004). «Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up». JAMA 291 (12): 1456–63. doi:10.1001/jama.291.12.1456. PMID 15039412.
4. Istre O, Trolle B (August 2001). «Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection». Fertil Steril 76 (2): 304–9. doi:10.1016/S0015-0282(01)01909-4. PMID 11476777.
5. Stewart A, Cummins C, Gold L, Jordan R, Phillips W (January 2001). «The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review». BJOG 108 (1): 74–86. doi:10.1016/S0306-5456(00)00020-6. PMID 11213008.
6. Feig, Robert L. and Nicole C. Johnson. First Aid for the Obstetrics and Gynecology Clerkship. ISBN ISBN 0-07-136423-4.
7. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001017.
8. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Databse Syst Rev. 2000;(4):CD000249.
9. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002126.
- 1. «CG44 Heavy menstrual bleeding: Understanding NICE guidance» (PDF). National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). 24 January 2007.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Тажибаев Ерлан Сабыркулович – кандидат медицинских наук, высшая квалификационная категория, врач отделения гинекологии РГП НЦАГиП, г.Алматы.
Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных доказательной медицины.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Дисфункциональные маточные кровотечения – это выделения из половых путей женщины, которые обусловлены нарушением гормональной регуляции. Они не связанны с органическими изменениями репродуктивной сферы. 90% дисфункциональных кровотечений спровоцированы циклами без овуляции.
Виды дисфункциональных кровотечений
Современные гинекологи расценивают как ДМК такие состояния:
- регулярный цикл с выраженным кровотечением длительностью более 9-10 суток;
- промежуток между менструальными кровотечениями менее 21 суток;
- любые разновидности нерегулярного цикла, то есть продолжительность постоянно меняется, точную закономерность установить не получается.
Дисфункциональные маточные кровотечения чаще всего наблюдаются у женщин старше 45 лет
Кровотечения при отсутствии должной терапии сопровождаются ухудшением состояния женщины и развитием анемии различной степени выраженности.
Эта патология встречается преимущественно у женщин старше 45 лет – 50% всех случаев, реже в подростковом возрасте, но не ранее чем через 2 года после эпизода первой менструации.
Дисфункциональные кровотечения – одна из наиболее распространенных гинекологических проблем.
Причины ДМК
Точный спектр внешних и внутренних факторов, которые могут спровоцировать развитие дисфункциональных кровотечений, не известен. Можно указать лишь возможный перечень причин, приводящих к нарушениям женского цикла. Среди них наиболее частыми являются:
- стрессовые состояния;
- несбалансированное питание с дефицитом микро- и макроэлементов, а также витаминов;
- повторные инфекционные заболевания;
- вредные условия труда;
- смена привычной климатической зоны;
- влияние токсических продуктов — профессиональное или бытовое отравление.
Климактерические МДК связаны с общими изменениями всей гормональной сферы. У подростков и молодых девушек МДК ювенильного периода вызваны эмоциональными факторами и неполноценным питанием. У женщин репродуктивного периода дисфункциональные кровотечения развиваются вследствие повторных абортов, неправильных условий труда и отдыха.
Среди возможных факторов риска рассматривают также вес женщины.
Избыточная масса тела, длительно существующая или постоянно увеличивающаяся, является одним из факторов, которые обуславливают возникновение дисфункционального кровотечения.
Нередки случаи, когда у женщины МДК формируется по неустановленным причинам, что затрудняет процесс обследования и последующего лечения.
Механизм развития ДМК
Клинические рекомендации рассматривают несколько вариантов гормональных нарушений, которые являются основой для формирования маточных дисфункциональных кровотечений. Среди них наиболее значимы:
- уменьшение продолжительности фолликулярной фазы цикла, в результате менструации становятся более частыми;
- уменьшение продолжительности лютеиновой фазы цикла из-за недостаточности функции желтого тела, в результате чего появляются выделения из половых путей мажущего характера или же полименорея;
- ановуляторные циклы;
- снижение синтеза эстрогенов после произошедшей овуляции – отмечаются выделения мажущего характера;
- повышенная функциональная активность желтого тела приводит к длительному кровотечению или увеличению продолжительности всего цикла;
- избыточный синтез эстрогенов.
Как отличить дисфункциональное кровотечение от многочисленных заболеваний гинекологической сферы, решает доктор-гинеколог. Для этого проводится комплексное обследование пациентки.
Признаки
Однократный эпизод нарушения женского цикла не является поводом для беспокойства. Внимания заслуживает стойкое нарушение продолжительности всего цикла или особенностей периода менструального кровотечения.
Постоянная усталость во время репродуктивного периода — тревожный симптом, ведущий к ДМК
Даже ювенильный период требует регулярного посещения гинеколога и ведения «менструального календаря». У женщины в период репродуктивного возраста это становится стойкой привычкой, поэтому любое нарушение легко устанавливается. Климактерический период и возраст менопаузы требует повышенного внимания, так как высока вероятность ошибочного диагноза ДМК, а не патологии матки или ее шейки.
Если женщина не наблюдает за своим циклом, то следует обратить внимание на такие признаки:
- нарастающая бледность кожи и слизистых, ногти синего оттенка;
- жалобы на шум в ушах, головокружение;
- постоянная усталость, которая не связана с физической нагрузкой и не исчезает после продолжительного отдыха;
- периодическое падение кровяного давления, частый пульс;
- признаки анемии любой выраженности при плановом обследовании.
Если признаки поражения выражены умеренно, то есть общее состояние женщины мало изменено, допускается наблюдение в динамике на протяжении 2-3 циклов. В этот период нужно детально записывать все особенности менструального кровотечения и его продолжительность. Чтобы выявить ановуляторный цикл, измеряется также базальная температура.
Диагностика и поиск причин для ДМК
Диагностика дисфункционального кровотечения предполагает выявление причины развития болезни, то есть дефицит какого именно гормона наблюдается, а также оценку состояния женщины в целом. От того, чем обусловлены изменения, и насколько выражена анемия и ее последствия, зависит лечебная тактика.
План диагностического обследования составляется индивидуально. Чаще всего он включает такие исследования:
- общеклинический анализ крови – красные и белые кровяные клетки, тромбоциты, гемоглобин, цветной показатель, гематокрит;
- коагулограмма – свертываемость крови, время кровотечения, фибриноген, протромбиновый индекс;
- белок общий и его фракции;
- биохимические тесты — креатинин, билирубин общий, глюкоза;
- группа крови и резус-фактор;
- классический гинекологический осмотр в зеркалах;
- мазки из половых путей для оценки степени чистоты влагалища шейки матки;
- УЗИ органов внутри малого таза;
- ЭКГ – при выраженной анемии;
- УЗИ щитовидной железы;
- гормональная женская панель – иммунорадиометрический или любой другой доступный метод.
Одна из целей комплексного обследования женщины – это исключение органической патологии репродуктивной сферы. Выявленный в процессе диагностики эндометриоз, полипозные разрастания и другие патологические процессы матки и ее шейки позволяют исключить диагноз маточного дисфункционального кровотечения.
Общие принципы лечения
Терапия маточных дисфункциональных кровотечений зависит от того, как долго длятся нарушения и насколько выражены изменения общего состояния женщины.
Для остановки маточного кровотечения применяются следующие средства: дицинон, аминокапроновая кислота, этамзилат натрия. Эти лекарственные вещества обладают побочными эффектами, поэтому недопустимо их самостоятельное бесконтрольное использование.
Для повышения уровня гемоглобина назначаются препараты железа двух- или трехвалентного:
- Актиферрин;
- Биофер;
- Сорбифер;
- Мальтофер;
- Тотема.
Идеальное сочетание – это препарат трехвалентного железа, который всасывается лучше двухвалентного, и фолиевой кислоты. Такое сочетание позволяет быстрее достичь желаемого эффекта. Прием препаратов для улучшения уровня гемоглобина длительный. Если анемия тяжелой степени, потребуется 6-8 месяцев постоянного применения.
Для нормализации собственно гормонального фона женщине назначают оральные контрацептивы. Какие именно, решает врач.
На фоне их приема месячные начинаются и заканчиваются в соответствии с физиологической нормой. Для полного восстановления требуется минимум 3-4 цикла. Такое лечение подходит только тем пациенткам, которые не планируют беременность.
Только в исключительных случаях, когда консервативная терапия не приносит ожидаемого результата, пациентке требуется хирургическое лечение. Применяются такие варианты:
- лечебно-диагностическое исследование, в том числе исключающее развитие новообразования в шейке или матке;
- прижигание эндометрия;
- удаление всей матки без придатков или вместе с ними.
Второй и третий варианты хирургического вмешательства подходят только тем пациенткам, которые не планируют беременность, так как фертильная способность будет полностью утрачена.
Профилактика
Чтобы диагностировать дисфункциональные маточные кровотечения на ранних этапах, женщина должна вести специальный календарик, а также регулярно посещать гинеколога для прохождения профилактического осмотра.
Также рекомендуем почитать: причины кровотечения в середине цикла
Источник
