Дисфункциональные маточные кровотечения актуальность
36
Аномальные
маточные кровотечения
Актуальность
проблемы.Классификация
нарушений менструального цикла.Этиология.
Диагностические
критерии НМЦ.Тактика, принципы
консервативного и оперативного лечения.Профилактика,
реабилитация.
В основе первичных
и вторичных нарушении менструального
цикла основная роль принадлежит
гипоталамическим факторам, согласно
схеме: половое созревание это процесс
становления ритма секреции люлиберина
от полного его отсутствия (в пременархе)
с последующим постепенным нарастанием
частоты и амплитуды импульсов до
установления ритма взрослой женщины.
В начальной стадии уровень секреции
РГ-ГТ недостаточен для наступления
менархе, затем для овуляции, а позже для
образования полноценного желтого тела.
Вторичные формы нарушения менструального
цикла у женщин, протекающие по типу
недостаточности желтого тела, ановуляции,
олигоменореи, аменореи, рассматриваются
как стадии одного патологического
процесса, проявления которого зависит
от секреции люлиберина (Leyendecker
G.,
1983). В поддержании ритма секреции ГТ
ведущая роль принадлежит эстрадиолу и
прогестерону.
Таким образом,
синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется
гипоталамическими ГнРГ и периферическими
стероидами яичников по механизму
положительной и отрицательной обратной
связи. Примером отрицательной обратной
связи является усиление выделения ФСГ
в начале менструального цикла в ответ
на снижение уровня эстрадиола. Под
влиянием ФСГ происходит рост и созревание
фолликула: пролиферация клеток гранулезы;
синтез рецепторов ЛГ на поверхности
клеток гранулезы; синтез ароматаз,
участвующих в метаболизме андрогенов
в эстрогены; содействие овуляции
совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит
синтез андрогенов в тека-клетках
фолликула; синтез эстрадиола в клетках
гранулезы доминантного фолликула;
стимуляция овуляции; синтез прогестерона
в лютеинизированных клетках гранулезы.
Овуляция осуществляется при достижении
максимального уровня эстрадиола в
преовуляторном фолликуле, который по
механизму положительном обратной связи
стимулирует преовуляторный выброс ЛГ
и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит
через 10-12 часов после пика ЛГ или через
24-36 часов после пика эстрадиола. После
овуляции клетки гранулезы подвергаются
лютеинизации с образованием желтого
тела, под влиянием ЛГ, секретирующего
прогестерон.
Структурное
Формирование желтого тела завершается
к 7-му дню после овуляции, в течение этого
периода наблюдается непрерывное
нарастание концентрации половых гормонов
в крови.
После овуляции во
II
фазу цикла происходит увеличение
концентрации прогестерона в крови по
сравнению с базальным уровнем (4-5-й день
менструального цикла) в 10 раз. Для
диагностики нарушений репродуктивной
функции производят определение во II
фазу цикла концентрации гормонов в
крови: прогестерона и эстрадиола,
совместное действие этих гормонов
обеспечивает подготовку эндометрия к
имплантации бластоцисты; половых
стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ),
синтез которых происходит в печени под
влиянием инсулина, тестостерона и
эстрадиола. В связывании половых
стероидов принимают участие альбумины.
Иммунологический метод исследования
гормонов крови основан на определении
активных форм стероидных гормонов, не
связанных с белками.
Аномалии менструальной
функции это наиболее частая форма
нарушений деятельности репродуктивной
системы.
Аномальные маточные
кровотечения (АМК) — принято называть
любые кровянистые маточные выделения
вне менструации или патологическое
менструальное кровотечение (более 7-8
суток по продолжительности более 80 мл
по объему кровопотери за весь период
менструации).
АМК могут быть
симптомами разнообразной патологии
репродуктивной системы или соматических
заболеваний. Наиболее часто маточные
кровотечения являются клинической
манифестацией следующих заболеваний
и состояний:
Беременность
(маточная и внематочная, а также
трофобластическая болезнь).Миома матки
(субмукозная или интерстициальная
миома с центрипитальным ростом узла).
Онкологические
заболевания (рак матки).
Воспалительные
заболевания половых органов (эндометриты).Гиперпластические
процессы (полипы эндометрия и
эндоцервикса).Эндометриоз
(адеиомиоз, наружный генитальный
эндометриоз)Применение
контрацептивов (ВМС).Эндокринопатии
(синдром хронической ановуляции — СПКЯ)Соматические
заболевания (заболевания печени).
10. Заболевания
крови, в том числе коагулопатии
(тромбоцитопении, тромбоцитопатии,
болезнь Виллебранда, лейкемия).
11. Дисфункциональные
маточные кровотечения.
Дисфункциональные
маточные кровотечения (ДМК)
— нарушения менструальной функции,
проявляющиеся маточными кровотечениями
(меноррагия, метроррагия), при которых
не обнаруживается выраженных изменений
в половых органах. В основе их патогенеза
лежат функциональные нарушения
гипоталамо-гипофизарной регуляции
менструального цикла, в результате чего
изменяется ритм и уровень выделения
гормонов, формируется ановуляция и
нарушение циклических превращений
эндометрия.
Таким образом, в
основе ДМК лежит нарушение ритма и
продукции гонадотропных гормонов и
гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют
морфологические изменения в матки.
ДМК — всегда
диагноз исключения
В общей структуре
гинекологических заболеваний ДМК
составляет 15-20%. Большинство случаев
ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы
или после менархе, когда репродуктивная
система находится в нестабильном
состоянии.
Менструальная
функция регулируется корой головного
мозга, надгипоталамическими структурами,
гипоталамусом, гипофизом, яичниками
маткой. Это сложная система с двойной
обратной связью, для ее нормального
функционирования необходимо слаженная
работа всех звеньев.
Основным моментом
в механизме функционирования эндокринной
системы, регулирующей менструальный
цикл, является – овуляция, большинство
ДМК происходят на фоне ановуляции.
ДМК являются
наиболее частой патологией менструальной
функции, характеризуются рецидивирующим
течением, приводят к нарушению
репродуктивной функции, развитию
гиперпластических процессов в матке и
молочных железах. Рецидивирующие ДМК
приводят к снижению социальной активности
и ухудшению качества жизни женщины,
сопровождаясь психическими (неврозы,
депрессия, нарушение сна) и физиологическими
отклонениями (головные боли, слабость,
головокружение вследствие анемии).
ДМК представляют
собой полиэтиологическое заболевание,
которое, является особым типом реагирования
репродуктивной системы на воздействие
повреждающих факторов.
Маточные
кровотечения в зависимости от возраста
женщины различают:
1. Ювенильные или
пубертатные кровотечения – у девочек
в период полового созревания.
2. Преклимактерические
кровотечения в возрасте 40-45 лет.
3. Климактерические
– 45-47 лет;
4. Постменопаузальные
— кровотечения у женщин климактерического
возраста через год и более после
менопаузы, наиболее частой причиной
являются опухоли матки.
По состоянию
менструальной функции:
Меноррагии
Метроррагии
Менометроррагии
Этиология и
патогенез ДМК
сложны и многогранны.
Причины ДМК:
психогенные
факторы и стрессумственное и
физическое переутомлениеострые и хронические
интоксикации и профессиональные
вредностивоспалительные
процессы малого тазанарушение функции
эндокринных желез.
В патогенезе
маточных кровотечений принимают участие
следующие механизмы:
1. нарушение
контрактильной активности матки при
миоме, эндометриозе, воспалительных
заболеваниях;
нарушения в
сосудистом обеспечении эндометрия,
причинами которых могут быть
гиперпластические процессы эндометрия,
гормональные нарушения;нарушение
тромбообразования у больных с дефектами
системы гемостаза, особенно в
микроциркуляторно-тромбоцитарном
звене, с образованием меньшего числа
тромбов, по сравнению с нормальным
эндометрием, а также в результате
активации фибринолитической системы;— нарушение
регенерации эндометрия при снижении
гормональной активности яичников или
из-за внутриматочных причин.
Выделяют 2 большие
группы маточных кровотечений:
Овуляторные
(обусловленные
спадом прогестерона).
В зависимости от изменений в яичниках
выделяют следующие 3 типа ДМК:
а. Укорочение
первой фазы цикла;
б. Укорочение
второй фазы цикла — гиполютеинизм;
в. Удлинение второй
фазы цикла — гиперлютеинизм.
Ановуляторные
маточные кровотечения, обусловленные
спадом эстрогенов
(персистенция
фолликулов и атрезия фолликулов).
Маточное кровотечение
всегда возникает на фоне спада уровня
стероидных гормонов.
Овуляторные ДМК | Ановуляторные |
1 | 1 |
2. Персистенция | 2. |
3. Укорочение | 3. |
Клиника при
овуляторных маточных кровотечениях:
может быть,
кровотечение приводящее к анемии;может быть
кровомазание перед менструацией;кровянистые
выделения после менструации;могут быть
кровянистые выделения в середине цикла;невынашивание
беременности и бесплодием.
Источник
Методическая разработка практических занятий для студентов
Практическое занятие № 3
ТЕМА: ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ.
Цель занятия:Изучить причины и особенности дисфункциональных маточных кровотечений в разные возрастные периоды, принципы терапии нарушений менструального цикла
Базисные знания:
1)Физиология репродуктивной системы и гормональные препараты в гинекологической практике (кафедра акушерства и гинекологии, Г.М. Савельева, учебник «Гинекология», Москва, «Геотар-мед», 2004 г.)
Продолжительность занятия: 4 часа
Начало 9 часов, окончание 12 часов 15 минут
Место проведения:клиническая база кафедры — городская клиническая больница №8
Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):
| 20 минут | Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цель и план занятия. Контроль исходного уровня знаний (тестирование) |
| 45 минут | Разбор темы занятия по плану: 1) Этиология и патогенез ДМК 2) Ювенильные маточные кровотечения (клиника, диагностика, лечение) 3) ДМК в репродуктивном возрасте (клиника, диагностика, лечение) 4) ДМК в перименопаузе (клиника, диагностика, лечение) |
| 60 минут | Курация девочек и женщин в гинекологическом отделении (по 2-3 человека): выяснение анамнеза, объективный осмотр, интерпретация результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований, гемостазиограммы, консультаций невролога и эндокринолога, гистологии эндометрия. |
| 30 минут | Обсуждение совместно с преподавателем правильности обоснования и формулировки диагноза согласно классификации. Преподаватель ведет дискуссию, задает наводящие вопросы, корректирует ответы студентов. Совместно составляется план лечения. Обсуждаются вопросы гормонального гемостаза (показания, используемые препараты), хирургического гемостаза (показания). |
| 25 минут | Итоговый контроль знаний. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом. |
Содержание
Актуальность темы:Дисфункциональные маточные кровотечения — актуальная проблема в гинекологии. Термин «дисфункциональные» подчеркивает отсутствие анатомической патологии, которая может быть причиной кровотечения. Однако результатом нарушения гонадотропной функции гипофиза является гормональная дисфункция яичников, которая в свою очередь влечет за собой такие серьезные осложнения как гиперпластические процессы эндометрия, бесплодие, невынашивание беременности, анемия.
Основные вопросы темы (план занятия):
I Определение понятия ДМК, причины
II ДМК в пубертатном возрасте (клиника, диагностика, лечение)
III ДМК в репродуктивном периоде (клиника, диагностика, лечение)
IV ДМК в перименопаузе (клиника, диагностика, лечение)
V Принципы терапии нарушений менструального цикла
Дисфункциональные маточные кровотечения.
Этиология.
1. Внутриутробные нарушения формирования репродуктивной системы.
2. Стресс.
3. Соматические и инфекционные заболевания.
4. Эндокринопатии.
5. Интоксикации.
6. Неблагоприятные влияния внешней среды.
7. Авитаминозы.
Патогенез ДМК.
Нарушение регуляторных механизмов, вызывающих овуляцию. Она либо отсутствует, либо после нее возникает неполноценность желтого тела.
Классификация ДМК в зависимости от возраста.
1. Ювенильные маточные кровотечения (в периоде полового созревания-до 18 лет).
2. Дисфункциональные маточные кровотечения в детородном возрасте (19-45 лет).
3. Дисфункциональные маточные кровотечения в пременопаузальном возрасте (прежнее название — “климактерические”).
Классификация ДМК в зависимости от патогенетического варианта.
1). Ановуляторные кровотечения.
а). Кратковременная ритмическая персистенция фолликула —
ановуляторный цикл.
б). Длительная персистенция фолликула.
в). Атрезия фолликулов.
2). Овуляторные кровотечения.
а). С укорочением I фазы цикла.
б). С укорочением II фазы цикла.
в). С удлинением II фазы цикла (персистенция желтого тела).
Клиника ДМК.
Обильные длительные кровотечения ,нередко начинающиеся после задержки менструации на несколько дней или недель . Во время кровотечения и после него могут быть симптомы анемии .
Диагностика.
1. Анамнез.
2. Общее исследование.
3. Гинекологическое исследование.
4. УЗИ.
5. При впервые возникших кровотечениях–гистероскопия и выскабливание полости матки.
6. Цитологическое и гистологическое исследование эндометрия.
7. Общий анализ крови, мочи, биохимические анализы, исследование свертывающей системы крови. Цель обследования — исключить наличие беременности, органических изменений матки и ее придатков, экстрагенитальных заболеваний, которые могут явиться причиной маточных кровотечений. Вне кровотечения проводится исследование функции яичников с помощью тестов функциональной диагностики, определения уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прегнандиола). Проводится рентгенография турецкого седла.
Лечение ДМК.
Лечение ДМК предусматривает 2 этапа.
I. Гемостаз, восполнение ОЦК, устранение анемии.
II. Регуляция менструального цикла.
Гемостаз может быть немедикаментозный (холод на живот, ИРТ, электростимуляция шейки матки и т.д.) и медикаментозный. Он может быть негормональный и гормональный. Для негормонального используются препараты спорыньи (эрготал, эргометрин, метилэргометрин), препараты задней доли гипофиза (окситоцин, гифотоцин), котарнина хлорид, прегнантол, препараты, способствующие укреплению стенок сосудов и повышению свертывающей системы крови (хлорид или глюконат кальция, викасол, аскорутин, дицинон, Е-аминокапроновая кислота). При значительном кровотечении показано переливание плазмы и криопреципитата. Гемостатическим действием обладают некоторые травы (тысячелистник, водяной перец, корень кровохлебки, пастушья сумка, крапива). Гормональный гемостаз в настоящее время осуществляется либо эстроген-гестагенными препаратами, либо эстрогенами. Эстроген-гестагенные препараты (бисекурин, нон-овлон, ригевидон) показаны при гиперэстрогении и гиперпластических процессах эндометрия. Их назначают по 3-4 таблетки в день с интервалом 3-4 часа до остановки кровотечения. Гемостаз эстрогенами показан при замедленной регенерации эндометрия (при атрезии фолликулов). При том и другом варианте гемостаз сразу же должен переходить в регуляцию цикла. Эстроген–гестагенные препараты дают по 1таблетке в день еще 17-18 дней.При гемостазе эстрогенами после остановки кровотечения доза их уменьшается,в этой дозе прием продолжается до 18-20 дня цикла. С 18-20 дня цикла назначают прогестерон 2,5%-по 1 мл через день, №3, или 1%-по 1мл в день, №7.
Для регуляции цикла либо повторяют курс лечения эстроген — гестагенными препаратами, либо назначают во II фазе цикла прогестерон или норколут (по 1 таб. в день с 16-18 дня ,8-10 дней). После нескольких курсов лечения делают перерыв, во время которого с помощью ТФД и УЗИ определяют состояние функции яичников. При сохраняющейся ановуляции лечение повторяют. У молодых женщин, заинтересованных в беременности, применяют препараты, стимулирующие овуляцию (кломифен, клостильбегит), а также гонадотропные препараты, содержащие ФСГ и ЛГ (хумегон, пергонал,неопергонал). При сниженном уровне ФСГ применяется препарат ФСГ – метродин, а при достижении доминантным фолликулином величины 18-20 мм вводится препарат хорионического гонадотропина (профази или прегнил).
Наиболее современным методом индукции овуляции является введение РГ – ЛГ в пульсирующем цирхоральном режиме.
Для торможения гиперпластических процессов в эндометрии женщинам в пременопаузальном возрасте могут быть назначены гестагены в непрерывном режиме в течение цикла (17-ОПК, норколут и др.)
Для регуляции менструального цикла применяются также негормональные методы (эндоназальный электрофорез с вит B1, ИРТ и др.)
Маточные кровотечения пубертатного периода.
Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) связаны с десинхронизацией функциональной системы гипофиз – гипоталамо –яичниковой системы при отсутствии органных заболев половых органов и патологии гемостаза. Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — функциональные нарушения, возникающие в течение первых трёх лет после менархе, обусловленные отклонениями согласованной деятельности функциональных систем, поддерживающих гомеостаз, проявляющиеся в нарушении корреляционных связей между ними при воздействии комплекса факторов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста колеблется от 10 до 37,3%.
МКПП — частая причина обращений девочек-подростков к гинекологу. Они также составляют 95% всех маточных кровотечений пубертатного периода. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в течение первых трёх лет после менархе.
.
Источник
Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.
Общие сведения
Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура — ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.
Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.
По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.
Дисфункциональное маточное кровотечение
Механизм развития ДМК
Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.
На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.
Ювенильные ДМК
Причины
В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.
Диагностика
При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:
- данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
- развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
- уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
- показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
- заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
- показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
- состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
- состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
- УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
- УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)
Лечение
Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.
В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.
Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.
ДМК репродуктивного периода
Причины
В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.
Диагностика
При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.
Лечение
Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.
Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.
ДМК климактерического периода
Причины
Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.
Диагностика
Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.
После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.
Лечение
Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.
Профилактика ДМК
Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.
Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла — с 5 по 25 день, последующие 3 цикла — с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.
Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.
Источник
