Дисфункциональные кровотечения у подростков
Дисфункциональное маточное кровотечение у подростков.
Причины дисфункционального маточного кровотечения в подростковом возрасте
Дисфункциональные маточные кровотечения — нерегулярные кровотечения, возникающие при отсутствии овуляции. Во время ановуляторного цикла не формируется желтое тело, это приводит к нарушению нормальной цикличной секреции прогестерона. Это приводит к беспрепятственной непрерывной секреции эстрадиола, стимулирующего чрезмерный рост эндометрия. Без прогестерона эндометрий становится все толще и толще, и прекращается кровоснабжение, что приводит к некрозу. В результате возникает сильное кровотечение.
Диагностика дисфункционального маточного кровотечения в подростковом возрасте
Необходимы ли дополнительные исследования?
Несмотря на то что у большинства небеременных подростков, с дисфункциональном маточном кровотечением, наблюдаются ановуляторные циклы, исследования показывают, что приблизительно у 20% госпитализированных пациенток имеется коагулопатия. Наиболее часто наблюдается тромбоцитопения и болезнь Виллебранда (встречающаяся в популяции с частотой 1 %). Нарушения системы коагуляции чаще всего сопровождаются тяжелыми, но регулярными менструациями. У большинства подростков менструация продолжается 3-7 дней; кровотечение, продолжающееся более 7 дней, встречается редко и требует исследования. Тяжесть менструального кровотечения не говорит о патологии системы коагуляции; однако у пациентки с недавно возникшей меноррагией необходимо тщательно собрать анамнез и семейные особенности возникновения кровоподтеков и кровотечений, при этом скрининг необходимо проводить всем подросткам с отягощенным семейным анамнезом.
В общей практике необходимо исследовать общий анализ крови у пациенток с дисфункциональным маточным кровотечением, возникавшим несколько раз. Если лечение неэффективно, необходимо провести исследование системы коагуляции и определение уровня гормонов щитовидной железы и пролактина. Исследование малого таза у сексуально неактивных подростков, а также у девушек с менархе менее 2 лет проводить не следует. Однако у подростков, живущих половой жизнью, необходимо провести бимануальные исследования, тест на беременность, мазок по Папаниколау и исследования на ЗППП.
Лечение дисфункционального маточного кровотечения в подростковом возрасте
Как определить необходимость срочного лечения?
Срочное лечение необходимо пациенткам с гиповолемией, неконтролируемым кровотечением и очень низким гематокритом.
Лечение экстренных случаев
Некоторым девушкам может потребоваться госпитализация, внутривенное введение жидкости, переливание крови и свежезамороженной плазмы. Кроме этих методов, отсутствуют согласованные и основанные на доказательствах подходы к лечению заболевания. Поскольку у некоторых пациенток с тяжелыми кровотечениями может наблюдаться недостаточность развития эндометрия, всем нуждающимся в госпитализации рекомендуют вводить большие дозы эстрогенов. Для этой цели можно использовать конъюгированный лошадиный эстроген (премарин). Кровотечение обычно прекращается после первого внутривенного введения, после чего пациентку переводят на прием эстрогена внутрь в течение 21 дня с добавлением 10 мг/сут медроксипрогестерона ацетата в последние 7 сут.
Однако данный подход применяют нечасто.
Рекомендованное лечение в условиях общей практики
Пациенткам без гиповолемии и со стабильным гематокритом проводить лечение можно в амбулаторных условиях. Методы лечения меноррагии сходны с теми, что используют для лечения взрослых женщин. НПВП уменьшают менструальное кровотечение в среднем на 30% и могут оказывать некоторый эффект, однако менее эффективны по сравнению с антифибринолитическим препаратом — транексамовой кислотой, которая уменьшает менструальное кровотечение на 50%.
КОК также уменьшают менструальное кровотечение и могут применяться длительный срок. Также можно назначить любые низкодозированные монофазные оральные контрацептивы. Кровотечение обычно прекращается в течение 12-24 час. Однако, поскольку сохраняется большая толщина эндометрия, кровотечение, возникающее после приема 21 активной таблетки, также может быть обильным. Прием оральных контрацептивов в течение следующих нескольких месяцев позволяет достичь лучшего контроля над эндометрием, что приводит к значительному уменьшению кровотечений.
Лечение дисфункционального маточного кровотечения можно проводить конфиденциально с применением КОК.
Важно
- Дисфункциональное кровотечение в подростковом возрасте возникает вследствие ановуляторных циклов.
- Если медикаментозное лечение не помогает, необходимо начать поиск заболеваний, таких как нарушение свертывания крови.
- У большинства подростков хороший эффект оказывает прием 30 мкг КОК.
- В экстренной ситуации показана госпитализация и инфузионная терапия.
Источник
14 декабря 2017223,1 тыс.
Содержание
- Ювенильные маточные кровотечения
- Причины ювенильных маточных кровотечений
- Классификация ювенильных маточных кровотечений
- Симптомы ювенильных маточных кровотечений
- Диагностика ювенильных маточных кровотечений
- Лечение ювенильных маточных кровотечений
- Прогноз и профилактика ювенильных маточных кровотечений
Ювенильные маточные кровотечения – кровотечения пубертатного периода, не имеющие органической природы. Проявляются обычно после задержки очередного менструального цикла. Кровянистые выделения превышают средний объем кровопотери во время менструации, в случае их обильности и длительности присоединяются симптомы постгеморрагической анемии: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др. Ювенильные маточные кровотечения диагностируются на основании клинических данных и анамнеза при подтвержденном отсутствии органического генеза кровопотери. Лечение комплексное. Проводится негормональный и гормональный гемостаз, терапия анемии и профилактика повторных дисфункциональных кровотечений.
Ювенильные маточные кровотечения
Ювенильные маточные кровотечения являются серьезной проблемой в педиатрии и детской гинекологии. Более чем половина случаев задержки менструального цикла в пубертатном возрасте заканчивается кровотечением. Частота нозологии в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 37,5%. Однако истинная распространенность ювенильных маточных кровотечений намного выше, поскольку очень часто состояние скрывается самой девушкой, либо недооценивается ее родителями. Многие вообще считают нормой кровотечения в период становления менструального цикла. Это мнение не только ошибочно, но и крайне опасно.
Важно понимать, что ювенильные маточные кровотечения сами по себе являются стрессом для молодой девушки, а состояние стресса повышает риск повторных маточных геморрагий. Кроме того, патология приводит к развитию в молодом возрасте воспалительных заболеваний репродуктивной системы, которые очень часто имеют хроническое течение. Впоследствии такая высокая заболеваемость неизбежно отражается на росте числа патологий беременности, спонтанных выкидышей, абортов, в том числе по медицинским показаниям и т. д. Все вышеперечисленное вносит свой вклад в неблагоприятную демографическую ситуацию в обществе в целом.
Причины ювенильных маточных кровотечений
Ювенильные маточные кровотечения имеют полиэтиологическую природу и возникают под влиянием множества внутренних и внешних факторов. Основная причина – несовершенство регуляции репродуктивной системы в период становления менструального цикла. Предрасполагать к неустойчивому функционированию могут факторы, воздействующие еще в антенатальном периоде. Речь идет о патологиях беременности и родов матери девушки, особенно о внутриутробной гипоксии, поскольку дефицит кислорода губителен для мозга и в дальнейшем может проявиться нарушением гормональных функций гипофиза. Таким образом, гормональные нарушения при ювенильных маточных кровотечениях часто обусловлены дисфункцией именно в центральном звене регуляции.
На фоне имеющейся предрасположенности девушки пубертатного возраста очень часто подвержены эмоциональным стрессам. Триггером к развитию ювенильных маточных кровотечений может служить конфликт в семье или со сверстниками, неуспеваемость в школе, проблемы в отношениях с противоположным полом и многое другое. Стресс приводит к нарушению выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) чаще с избытком первого из них. Вследствие этого овуляция не происходит, длительное время имеет место гиперэстрогения, которая является основной причиной усиленной пролиферации эндометрия без его своевременного отторжения. Слизистая оболочка матки при этом часто претерпевает аномальные изменения с образованием полипов и кист. Появляются участки ишемии и некроза, впоследствии эндометрий отторгается с развитием ювенильных маточных кровотечений.
Классификация ювенильных маточных кровотечений
Дисфункциональные кровотечения пубертатного периода разделяются в зависимости от степени кровопотери и ее связи с фазой менструального цикла. Также имеются различия, обусловленные концентрацией эстрогенов в крови. Возможны следующие клинические варианты ювенильных маточных кровотечений:
- Меноррагия. Ритм менструаций сохранен, кровопотеря превышает 80 мл при продолжительности более 7 дней.
- Полименорея. Цикл также сохранен, является регулярным и коротким (менее 21 дня).
- Метроррагия – ациклическое маточное кровотечение, которому часто предшествуют циклы со скудными кровянистыми выделениями (олигоменорея).
Очень важным в определении врачебной тактики является корреляция типов ювенильных маточных кровотечений с концентрацией эстрогенов в крови пациентки. Выделяют три типа кровотечений: гипоэстрогенный, нормоэстрогенный и гиперэстрогенный. Гипоэстрогенный тип встречается у девушек со слаборазвитыми вторичными половыми признаками при ускоренном развитии интеллекта (акселерация). Нормоэстрогенный тип предполагает гармоничное физическое развитие, однако размеры матки остаются ниже возрастной нормы. Гиперэстрогенные ювенильные маточные кровотечения встречаются у физически развитых девушек, часто с некоторой психологической незрелостью.
Симптомы ювенильных маточных кровотечений
Типичный возраст возникновения – 13-16 лет, возможны случаи более раннего или позднего появления симптомов. К врачу может обратиться как сама девушка, так и ее родители. Основная жалоба – это кровопотеря, субъективно превышающая объем обычной менструации. Ювенильные маточные кровотечения чаще являются ациклическими и встречаются на фоне предшествующей задержки менструального цикла. Длительность кровотечений обычно составляет 3-4 недели, но статистика показывает, что продолжительность кровопотери может колебаться от 10 до 90 дней. Примерно в 10-15% случаев кровотечения сопровождаются болями внизу живота.
При длительных ювенильных маточных кровотечениях отмечается бледность и сухость кожных покровов, учащение пульса, что свидетельствует о развитии постгеморрагической анемии. Последняя также проявляется общей слабостью и головокружениями. Обращают на себя внимание особенности физического развития девушки и ее личностные характеристики. Некоторые из них описаны выше, в целом наблюдается повышенная тревожность, часто настроение снижено, возможно субдепрессивное состояние. Развитие вторичных половых признаков при ювенильных маточных кровотечениях может соответствовать возрастной норме или отставать от нее.
Диагностика ювенильных маточных кровотечений
При ювенильных маточных кровотечениях необходимо в первую очередь исключать органические патологии матки и половых путей. С этой целью проводится гинекологическое обследование с взятием мазков, а также УЗИ-диагностика. В совокупности эти два метода позволяют не только исключить органическую причину кровотечения, но и сделать заключение о развитии половых органов. Кроме того, на УЗИ визуализируются яичники, в которых можно заметить кисты и сохранившийся доминантный фолликул, который в норме должен был овулировать. Отсутствие заболеваний матки и половых путей и подтвержденный ановуляторный цикл являются основными диагностическими критериями ювенильных маточных кровотечений.
Далее проводится целый ряд лабораторных исследований, цель которых – обнаружение причины геморрагии и дифференциальная диагностика с различными гормональными нарушениями, которые могут спровоцировать ювенильные маточные кровотечения. Необходимо определение концентрации тиреотропного гормона и тироксина для уточнения функции щитовидной железы. Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла также является обязательной, поскольку позволяет исключить опухоли гипофиза как причину нарушения соотношения ФСГ и ЛГ. Также определяются уровни половых гормонов, причем это необходимо сделать несколько раз в различные фазы менструального цикла. Для исключения гиперпролактинемии выполняется тест на уровень пролактина в крови.
Лечение ювенильных маточных кровотечений
Как правило, лечение проводится амбулаторно. Показаниями к госпитализации является ювенильные маточные кровотечения, не поддающееся медикаментозной коррекции, либо профузное маточное кровотечение. Для остановки кровотечения сначала используются утеротоники и кровоостанавливающие препараты, одновременно проводится витаминотерапия и коррекция анемии. При неэффективности лечения назначается гормональная терапия монофазными КОК в низких дозах, количество курсов определяется индивидуально. Если кровопотеря сохраняется, несмотря на описанные выше меры, решается вопрос о гистероскопии, то есть, диагностическом выскабливании полости матки. Как правило, в этом случае причиной ювенильных маточных кровотечений становится железисто-кистозная деформация эндометрия.
Обязательным этапом терапии является профилактика повторных ювенильных маточных кровотечений. Рекомендуется поддержание нормального веса, при необходимости назначается соответствующая диета, поскольку избыток или дефицит массы тела в некоторой степени отвечает за регуляцию менструального цикла. Диспансерное наблюдение проводится раз в месяц до стабилизации цикла, эхография выполняется не реже одного раза в 6-12 месяцев. В целом в терапии ювенильных маточных кровотечений задействованы целый ряд специалистов, включая педиатра, эндокринолога, гематолога, невролога и окулиста. Рекомендуется психологическое консультирование.
Прогноз и профилактика ювенильных маточных кровотечений
Прогноз во многом зависит от причины развития кровотечения и успеха терапии. К сожалению, очень часто цикл приходится регулировать гормонами, что имеет целый ряд отрицательных последствий для девушки. Кроме того, это не устраняет первичную причину возникших расстройств, то есть центральная внутренняя регуляция остается нарушенной. В дальнейшем гинекологические патологии отмечаются у большинства девушек, первичное бесплодие диагностируется более чем в половине случаев. Профилактика возможна отчасти в антенатальном периоде. Благоприятная обстановка в семье также снижает риск развития ювенильных маточных кровотечений.
Источник
