Дифференциальный диагноз желудочно кишечного кровотечения
Причины острых кровотечений верхних отделов ЖКТ можно разделить на 4 группы:
1) кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы:
— язвенная болезнь (чаще кровоточат дуоденальные язвы, чем желудочные)
— симптоматические язвы желудка (стрессовые, лекарственные, гормональные, атеросклеротические и др.)
— распадающаяся доброкачественная или злокачественная опухоль ЖКТ
— эрозивные и эрозивно-язвенные гастриты, дуодениты
— синдром Меллори-Вейса (продольные надрывы слизистой дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, возникающие при сильной рвоте)
— варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (цирроз печени и др. причины портальной гипертензии)
— поражение стенки желчного пузыря и желчных протоков (опухоль и др.)
2) кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальный или венозных кровеносных сосудов (системным или имеющим отношения именно к органам пищеварения):
— болезнь Рендю-Ослера (врожденные дефекты сосудистой системы)
— узелковый периартериит
— поражение мелких сосудов ЖКТ при затяжном ИЭ, различных васкулитах, цинге
3) кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови:
— передозировка антикоагулянтов
— тромбоцитопении различного генеза (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкозы, апластическая анемия)
— врожденная недостаточность плазменных факторов свертывания (гемофилии различного типа)
4) кровотечения вследствие травматических повреждений (огнестрельных, проникающих ножевых и др.) органов ЖКТ
Кровотечения также могут быть А) внутрипросветные – в просвет полых органов ЖКТ с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями, б) внутриорганные – в ткань печени, поджелудочной железы, В) полостные – в полость брюшины, перикарда, плевры, при которых выделения крови наружу не происходит.
Причины кровотечений из нижнего отдела ЖКТ:
— ангиодисплазии тонкой и толстой кишки
— дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул)
— опухоли и полипы тонкой и толстой кишки
— хронические воспалительные заболевания кишечника
— инфекционные колиты
— туберкулез кишечника
— геморрой и анальные трещины
— инородные тела и травмы кишечника
— аортокишечные свищи
— гельминтозы
Подходы к дифференциальной диагностике кровотечений ЖКТ:
А) признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ — Кровавая рвота (hematemesis — Может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или «кофейной гущей»; красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода; при этом следует дифференцировать кровотечение из ЖКТ от легочного – см. вопрос 128) и Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелена), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов
Но! Кровотечения из нижних отделов ЖКТ также могут сопровождатся меленой при: 1) достаточном количестве измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильном кровотечении; 3) замедленной перистальтике кишки, чтобы хватило времени для образования гематина
Подтверждающие критерии кровотечений из верхних отделов ЖКТ: аспирация крови через назогастральный зонд; наличие гиперреактивных кшиечных шумов; повышение содержания азотистых соединений в крови (креатинина, мочевины).
Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ:
— анамнез (указание на явзенную болезнь в прошлом, эпизоды ЖКК в прошлом, прием НПВС, антикоагулянтом, сопутствующие заболевания – цирроз печени, коагулопатии, злоупотребление алкоголем и др.)
— осмотр кожных покровов и видимых слизистых (стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления), пальпация брюшной полости (болезненность при пептической язве, спленомегалия при циррозе печени, опухоль желудка и др.)
— ФГДС — позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостаз
Б) признак кровотечения из нижних отделов ЖКТ — Кровавый стул (hematochezia)
Но! При массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ кровь не успевает превратиться в мелену и выделяется в малоизмененном виде
Диагностика причин кровотечения из нижних отделов ЖКТ:
— анамнез (характер крови в каловых массах: если кровь перемешана с каловыми массами, источник расположен высоко, если выделяется в относительно малоизменненном виде в конце дефекации – низкорасположенные кровоточащие опухоли, геморроидальные узлы и т. д.)
— пальпация брюшной полости и пальцевое ректальное исследование (позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки)
— аноскопия и ректосигмоскопия, фиброколоноскопия (позволяет выявить до 60% всех опухолей толстой кишки) + обязательно ФГДС для исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ
— мезентериальная артериография — позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения
— ирригоскопия, ирригография – показаны для установления источника кровотечения (опухоль, дивертикул, инвагинация и др.)
Источник
Желудочно-кишечные
кровотечения возникают как осложнения
многих заболеваний и нередко представляют
опасность для жизни больного. В настоящее
время известно более 100 заболеваний и
патологических состояний, которые
обусловливают это осложнение; основные
из них приведены ниже:
1)
поражения желудочно-кишечного тракта: язвы
пищевода/желудка/двенадцатиперстной
кишки разной этиологии (в том числе
симптоматические, медикаментозные),
новообразования, дивертикулы; сосудистые
эктазии; туберкулезный илеотифлит,
болезнь Крона, неспецифический язвенный
колит, бактериальный колит, геморрой,
гельминтозы, травмы, инородные тела;
2)
портальная гипертензия: хронические
гепатиты и циррозы печени различного
генеза; тромбоз в системе воротной вены
или печеночных вен; кавернозная
трансформация или сдавливание воротной
вены и ее ветвей рубцами, опухолями,
инфильтратами; констриктивный
перикардит;
3)
повреждения сосудов: капилляротоксикоз,
узелковый периартериит, склеродермия,
системная красная волчанка, ревматизм,
септический эндокардит, авитаминоз С,
геморрагический ангиоматоз: телеангиэктазии,
болезнь Рандю-Ослера, атеросклероз,
тромбоз и эмболия мезентериальных
сосудов;
4)
заболевания системы крови: болезнь
Верльгофа, геморрагическая тромбоцитемия,
тромбастения, апластическая анемия,
острые и хронические лейкозы, гемофилия,
афибриногеническая пурпура,
гипопротромбинемия, авитаминоз К.
Из
наиболее частых причин развития
кровотечений, встречающихся в практике
врача-терапевта, следует выделить язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки
любой этиологии. Часто фактором,
обусловливающим развитие кровотечений,
является синдром Мэллори-Вейса, варикозно
расширенные вены пищевода, злокачественные
новообразования в пищеводе и желудке,
эрозии желудка.
Цвет
рвотных масс зависит от выраженности
кровотечения из верхних отделов
пищеварительного тракта: при обильном
кровотечении отмечается кровавая рвота,
а при умеренном – рвотные массы будут
иметь вид кофейной гущи.
При
кровотечении из нижних отделов
пищеварительного тракта рвота отсутствует.
Для таких кровотечений более характерно
наличие крови в кале, которая будет
также определяться при пальцевом
ректальном исследовании, причем чем
светлее выделяющаяся из прямой кишки
кровь, тем дистальнее расположен источник
кровотечения.
При
одномоментной потере более 100 мл крови
на фоне ускоренного кишечного транзита
фекалии будут содержать темную жидкую
кровь, а при времени кишечного транзита
не менее 6 ч отмечается мелена (дегтеобразный
стул).
Если
источник кровотечения располагается
проксимальнее ректосигмоидного отдела
толстой кишки, то кровь более или менее
равномерно перемешана с калом. Выделение
же неизмененной крови, не смешанной с
калом, который сохраняет присущую ему
коричневую окраску, это чаще признак
геморроидального кровотечения или
кровотечения, связанного с поражением
перианальной области (трещины и др.).
При
дифференциальной диагностике каловых
масс необходимо исключить применение
висмутсодержащих препаратов и красящих
веществ (свекла, гречневая каша и
др.).
Несмотря
на то, что основными признаками
кровотечения из верхних отделов
пищеварительного тракта являются рвота
и мелена, необходимо учитывать, что эти
симптомы не всегда сразу сопровождают
начавшееся кровотечение – как правило,
они проявляются сразу только при острых
и массивных кровотечениях, а при
хронических и не массивных – лишь спустя
несколько часов и даже дней после их
начала.
Соседние файлы в папке БИЛЕТЫ ПО ХИРУРГИИ
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Язвы осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. Причем язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка.
Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами: кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.
Кровавая рвота — наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае она обусловлена забросом содержимого 12-перстной кишки в желудок.
Желудочное содержимое при кровавой рвоте имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин.
При профузных кровотечениях в рвотных массах обнаруживается неизмененная кровь.
Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается при потере крови более 80-100 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет.
Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения, к которым относятся: обморочное состояние, жажда, сухость во рту, головокружение, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка.
Кровопотеря более 50 % объема циркулирующей крови вызывает развитие геморрагического шока.
К лабораторно-инструментальным методам диагностики острого язвенного кровотечения относятся:
1. Общий анализ крови — в первые часы при кровопотере может наблюдаться умеренное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормо- или гипохромная анемия.
2. ЭКГ — отмечается синусовая тахикардия, иногда экстрасистолия.
3. Гастродуоденоскопия. При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при его наличии обязательно проводится ургентная ФГДС с диагностической и лечебной целью.
4. Анализ кала на скрытую кровь(при подозрении на латентное кровотечение).
Синдром желудочного кровотечения необходимо дифференцировать с синдромами пищеводного и кишечного кровотечений.
Причиной пищеводного кровотечения наиболее часто является разрыв варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии. Рвотные массы при этом содержат темно-красную неизмененную кровь, так как не происходит ее взаимодействие с соляной кислотой. При расположении источника кровотечения в 12-перстной кишке или нижележащих отделах кишечника кровавая рвота может вообще отсутствовать.
Окраска каловых масс имеет важное дифференциально-диагностическое значение для определения места расположения источника кровотечения. Дегтеобразный стул характерен для геморрагий из верхних отделов ЖКТ. Кал темно-вишневого цвета бывает при умеренном кровотечении из дистального отдела тонкой или правой половины толстой кишок. Примесь алой крови в каловых массах указывает, что источник кровотечения расположен в дистальном отделе толстой кишки.
Дата добавления: 2015-10-13; просмотров: 1220; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 9194 — | 7798 — или читать все…
Читайте также:
- I этап лечения — остановка кровотечения.
- I этап. Остановка кровотечения
- I. Поэтому первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
- II этап. Профилактика рецидива кровотечения.
- IV,2,4. Диагностика девиантного поведения
- IV.1.2. Комплексная диагностика социально-педагогической запущенности детей
- V1: Клическая диагностика
- XII. Дифференциальная диагностика.
- А. Неосложненный инфаркт миокарда (при отсутсвии болевого синдрома или при болевом синдроме, купировавшемся до прибытия бригады СиНМП)
- Абсцессы брюшной полости, причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.
- Аномалии конституции у детей: лимфатико-гипопластическая и нервно-артритическая. Возрастные проявления. Диагностика и принципы ведения.
- Апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки: этиопатогенез, диагностика, оперативное лечение.
Источник
Кровавая рвота (рвота “кофейной гущей”) является патогномоничным признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако при кровотечении, источник которого локализован в двенадцатиперстной кишке, рвота кровью нехарактерна, поскольку пилорический сфинктер не позволяет кишечному содержимому попасть в желудок.
У таких больных основным симптомом кровотечения является мелена. При наличии мелены и болевого синдрома можно использовать для диагностики назогастральный зонд. При наличии крови в аспирате источником кровотечения являются желудок или пищевод.
Мелена может возникать не только при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Локализация его источника в тонкой или проксимальных участках толстой кишки обычно не приводит к появлению в стуле неизмененной крови, а характеризуется именно меленой. Однако следует помнить и о возможности прокрашивания стула черным при приеме ряда препаратов висмута и железа.
Наличие гематохезии патогномонично для кровотечения из дистальных отделов толстого кишечника. Однако при массивной кровопотере и быстрой эвакуации содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта гематохезия в 10 % случаев имеет место. При незначительной кровопотере, источник которой локализован в любом из отделов желудочно-кишечного тракта, будет отмечаться положительная реакция на скрытую кровь.
Определение повышенного содержания в плазме крови остаточного азота и мочевины является дополнительным диагностическим критерием для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Объяснить ее только дополнительной абсорбцией крови из кишечника не удается, скорее всего азотемия в данном случае связана с выраженной гиповолемией.
Для точной локализации источника кровотечения используются методы эндоскопического, рентгенологического, ангиографического исследований. В настоящее время на первое место среди них выходят эндоскопические методы в связи с их широкими возможностями как в диагностическом, так и в терапевтическом плане.
Эндоскопия противопоказана в иноперабельных случаях, а также при подозрении на перфорацию стенки желудочно-кишечного тракта. Осложнения при эндоскопическом исследовании возникают лишь в 1 % случаев. Оно позволяет не только точно установить источник кровотечения, но и в ряде случаев остановить продолжающееся кровотечение без оперативного вмешательства.
Диагностическая эффективность эндоскопического метода значительно превышает результаты рентгенологического метода (даже двойного контрастирования). Срочность эндоскопического исследования определяется степенью кровопотери. Наиболее экстренно следует обследовать пациентов с цирротическими изменениями печени, поскольку при этом заболевании источником кровотечения могут оказаться не только варикозно расширенные вены пищевода и/или желудка.
При самостоятельной остановке кровотечения необходимость в экстренной эндоскопии отпадает, и вполне возможно провести рентгенологическое исследование с бариевой взвесью.
Ангиографическое исследование позволяет выявить такие тяжелые повреждения, как ишемия и инфаркт кишечника. Она позволяет, помимо этого, установить точную локализацию поврежденного сосуда при дивертикулярном кровотечении. Поэтому использование ангиографии предпочтительнее при предполагаемой локализации кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.
Далее по теме:
- Общие сведения
- Этиология и патогенез
- Классификация причин кровотечения
Источник
Диагноз ЖКК базируется, на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо решить три важных вопроса: во-первых, установить факт ЖКК, во-вторых, верифицировать источник кровотечения и, в-третьих, оценить степень тяжести и темпа кровотечений (В.Д. Братусь, 2001; Н.Н. Крылов, 2001). Немаловажное значение в определении тактики лечения имеет установление нозологической формы заболевания, вызвавшего кровотечения.
Тщательно собранный анамнез заболевания у значительной части больных позволяет получить указание не только на ЖКК, но и уточнить причину его возникновения. Сведения о рвоте кровью или содержимом желудка в виде «кофейной гущи», наличие «дегтеобразного стула» и стула черного цвета с лаковым блеском позволяют предположить, как уровень источника кровотечения в ЖКТ, так и интенсивность кровопотери.
Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенные поражения о чем могут свидетельствовать данные о том, что больной ранее лечился по поводу язвенной болезни, или данные о голодных и ночных болях в верхних отделах живота, которые в большинстве случаев носят сезонный (весна, осень) характер. На опухолевую природу кровотечения указывает постепенное прогридиентное течение заболевания в виде « дискомфорта в желудке», беспричинная потеря массы тела и ряд других так называемых «малых» симптомов рака желудка (ухудшение самочувствия, общая слабость, депрессия, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное исхудание). Для диагностики кровотечений из пищевода необходимо наличие данных о циррозе печени или злоупотреблении алкоголем, или о хроническом гепатите.
Необходимо также уточнить не употреблял ли больной лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, особенно печени, сердца и легких, а также наличие геморрагических диатезов, проявляющихся петехиальными высыпаниями, геморрагическими пузырьками или подкожными кровоизлияниями, о возможности наследственных геморрагических заболеваний, как, например, телеангиоэктазии. Появление признаков ЖКК через некоторое время (1-3 часа)после обильного приема пищи особенно с алкоголем, в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, рвота) указывает на вероятность возникновения синдрома Меллори-Вейса.
По характеру рвоты с примесью крови можно предположить тяжесть кровотечения. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует, что темп кровотечения скорее всего умеренный, но в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если рвотные массы содержат неизмененную кровь, то это может указывать на кровотечение из пищевода или профузное кровотечение в желудке. Подтверждением последнего будут быстро развивающие гемодинамические нарушения ведущие к ГШ.
Следует учитывать, что иногда значительный объём рвотных масс окрашенных примесью крови может создавать ложное представление о большой кровопотери. Следует также помнить, что рвота с примесью крови встречается лишь у 55% случаев ЖКК из верхних отделов ЖКТ (до Трейцевой связки) и даже обильное кровотечение из варикозных узлов пищевода не всегда манифестируется «кровавой рвотой». Если рвота с кровью повторяется через 1 -2часа, то считают, что это продолжающееся кровотечение, если через 4-5 часов и более можно думать о повторном, т.е. рецедивирующем кровотечении. (В.Д. Братусь, 1991; р.К Me Nally, 1999).
Бесспорным доказательным признаком ЖКК является обнаружение признаков крови в кале, видимое на глаз или установленное лабораторно. Необходимо учитывать, что в жалобах больного и анамнезе может быть указание на наличие черного кала, обусловленного приемом препаратов, содержащих висмут (де-нол, викалин, викаир). При осмотре каловых масс по внешнему виду необходимо дифференцировать кровотечение (кал будет черным лаково блестящим) от окраски их препаратом (черный с серым оттенком, тусклый).
При «малых» кровотечениях, в основном хронического характера, когда в ЖКТ поступает до 100 мл крови в сутки, видимых на глаз изменений цвета кала не отмечают. Её обнаруживают лабораторно при помощи реакции с бензидином (проба Грегдерсена), которая будет положительной, если кровопотеря превышает 15 мл/сутки. Чтобы избежать ложно-положительной реакции необходимо исключить из рациона больного на протяжении 3 суток мясные и другие продукты животного происхождения, в составе которых содержится железо.
Отменяется чистка зубов при помощи щетки, которая может вызвать кровоточивость десен. Подобную информацию можно получить также при проведении качественной реакции Вебера (с гваяколой смолой), но она будет положительной при кровопотере не менее 30 мл/сутки.
Более информативным является количественное исследование суточной кровопотери крови с калом по методу П.А.Канищева и Н.М.Березы (1982). Положительные результаты исследования кала на «скрытую» кровь сохраняются в течении 7-14 дней после однократного введения в желудок большого количества крови (P.R. McNally, 1999).
Ускорить установление факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ (выше связки Трейца) позволяет введение назогастрального зонда с промывкой желудка кипяченной водой или 0,5% раствором аминокапроновой кислоты в количестве от 200,0 до 500,0 мл. Но почти у 10% больных с кровоточащей язвой ДПК в желудочном содержимом примеси крови не обнаруживается. Это объясняется тем, что при временной остановке кровотечения кровь может быстро проходить в кишечник не оставляя следов в желудке.
В обязательном порядке у всех пациентов выполняется пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на пальце перчатки кала с измененным цветом, позволяет определиться с фактом кровотечения и предположить уровень его источника в ЖКТ задолго до появления самостоятельного стула.
Наиболее эффективными и обязательными исследованиями, при подозрении на ЖКК, являются эндоскопические. Они позволяют не только установить локализацию источника кровотечения, его характер, но и в большинстве случаев провести местный гемостаз. Современные фиброволокнистые эндоскопы позволяют выявить источник кровотечения в 9298% [В.Д. Братусь, 2001, J.E. de Vries,2006]. При помощи эзофагогастродуоденоскопии уверенно исследуется верхний отдел ЖКТ, включая ДПК, а применение колоноскопии позволяет осмотреть всю толстую кишку, начиная с прямой кишки и заканчивая Баугиниевой заслонкой. Менее доступна для эндоскопического исследования тонкая кишка.
При подозрении на кровотечение из нее применяют лапороскопическую и интраоперационую интестиноскопию. В последнее время применяют видеокапсулы, которые продвигаясь по кишке передают на экран монитора изображение слизистой оболочки [M. Appleyard, A. Ylukonovsky et al. 2000]. Но этот метод из-за сложности и дороговизны малодоступный для широкого применения.
Разработан также более эффективный метод эндоскопического исследования тонкой кишки: энтероскопия методом проталкивания и двухбалонная эндоскопия (ДБЭ), выполняемая путем поэтапного нанизывания тонкой кишки на фиброволоконный зонд при помощи двух фиксирующих баллончиков.
Учитывая, что 80-95% всех ЖКК приходится на верхние отделы пищеварительного тракта [В.Д. Братусь, 2001; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987, J.E. de Vries,2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] выполнение ФГДС занимает ведущее место в их диагностике. Лишь при наличии явных клинических признаков кровотечения из кишечника производится колоноскопия. Неотложное эндоскопическое исследование обязательно при наличии клинических проявлений или подозрения на острое ЖКК.
Противопоказанием к его выполнению является только агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике (систолическое АД<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.
При наличии шока, комы, острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, декомпенсации сердечной деятельности вначале удерживаются от проведения эндоскопии и начинают консервативное лечение ЖКК. В случае его безуспешности и наличии клинических признаков продолжающейся кровопотери возможно проведение эндоскопического исследования по жизненным показаниям, как единственной возможности установления источника кровотечения с одновременной попыткой остановки его одним из эндоскопических методов.
Исследование проводится на столе (эндоскопический операционный), который позволяет менять положение тела больного, что предоставляет возможность осмотреть все отделы желудка, особенно при наличии в нем большого количества крови [В.И. Русин, Ю.Ю. Переста, А.В. Русин и др., 2001]. Врачу-эндоскописту перед исследованием ставятся следующие задачи:
— верифицировать источник кровотечения, его локализацию, размеры и тяжесть деструкции;
— определить продолжается кровотечение ли нет;
— провести эндоскопическую попытку местной остановки кровотечения;
— при остановленном кровотечении определить степень надежности гемостаза и спрогнозировать степень риска рецидива ЖКК;
— проводить контроль в течении нескольких дней за надежностью гемостаза в соответствии со стигмами выделенными Форрестом.
В решении поставленных задач имеет большое значение как подготовка больного так и методически правильное его проведение [Т.Т. Рощин, П.Д. Фомш, 2002]. Перед исследованием проводится премедикация и местная анестезия глотки путем орошения её 2% раствором лидокаина. Следует принять во внимание, что наличие крови в желудке изменяет эндоскопическую картину. Свежая кровь даже в небольшом количестве окрашивает слизистую в розовый цвет и маскирует участок поражения, а развивающаяся анемия вызывает бледность слизистой оболочки. В следствии этого исчезает визуальная разница между измененной и неизмененной слизистой желудка. Уменьшаются или полностью исчезают признаки воспаления, что вызывает изменение эндоскопической картины при повторных исследованиях. В свою очередь гемолизированная кровь сильно поглощает световые лучи и таким образом создает полумрак снижающий возможности увидеть источник кровотечения.
Верификация его проводится при активной водной ирригации желудка кипяченной водой или обычным физраствором NaCl, который подается в желудок через биопсионный канал эндоскопа шприцом или специальным автоматическим ирригатором. Ирригация и осторожное механическое удаление сгустков крови улучшает возможности обнаружения источника кровотечения. При наличии в желудке содержимого цвета «кофейной гущи» и в связи с этим невозможностью обнаружения источника кровотечения, а также при отсутствии клинических данных о продолжающейся кровопотери производится повторное эндоскопическое исследование через 4 часа, выполняя одновременно гемостатическую и коррегирующую терапию. Промывания желудка в этом случае противопоказано, т.к. оно может спровоцировать кровотечение.
Если желудок содержит большое количество крови и сгустков его необходимо промыть через толстый зонд. Вода вводится шприцом, а содержимое желудка вытекает без активной аспирации, которая может спровоцировать присасывание зонда к слизистой желудка и её повреждение [В.1. Нпашаев, Г.Т. Рощин, П.Д. Фомш, та ппш, 2002].
При залуковичной локализации язвы значительно затруднена верификация источника кровотечения и становится почти невозможной при наличии стеноза желудка. В редких случаях возможно наличие двух и даже больше источников кровотечения, например, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и язвы желудка или в сочетании с синдромом Меллори-Вейса.
Признаки (стигмы) кровотечения активного или остановившегося используют для прогнозирования вероятности рецидива кровотечения согласно классификации внутрижелудочных кровотечений по Forrest (табл. 7)
Табл.7 Эндоскопическая классификация внутрижелудочных кровотечений согласно Forrest.
Эндоско- пическая группа | Подгруппа | Эндоскопическая картина | Прогноз в % риска кровотечения |
Forrest 1 Активное кровотечение продолжается | Forrest 1a | Кровотечение продолжается струей | 100% |
Forrest 1B | Кровотечение продолжается в виде капиллярного или диффузного выделения крови | 80-85% | |
Forrest 2 Кровотечение остановилось, но сохраняются стигмы для его рецидива | Forrest 2a | На дне язвы тромбированная артерия значительных размеров со следами не давнего кровотечения | 50% |
Forrest 2B | Тромб-сгусток плотно фиксирован к стенке язвенного кратера | 40% | |
Forrest 2C | Мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен | 5% | |
Forrest 3 Сигмы кровотечения отсутствуют | — | Признаки отсутствуют | 1-2% |
При эндоскопическом исследовании наиболее легко верифицируется источник кровотечения в тех случаях, когда кровь поступает в желудок в виде струи. Однако такое кровотечение обычно сопровождается значительным заполнением полости желудка жидкой кровью с большими сгустками. Если они занимают менее 1/2 объема желудка, расправленного инсуфляцией воздуха, то осмотр его производят изменяя положение больного.
Осмотр кардиальных отделов желудка возможен при подъеме головного конца стола, а для осмотра ДПК и дистальных отделов желудка поднимают ножной отдел стола. Если предполагаемый источник кровотечения закрыт сгустком крови, его смывают струей воды или перемещают осторожным механическим смещением при помощи манипулятора введенного через биопсионный канал эндоскопа.
Кровотечение в виде капиллярного, диффузного или просачивания крови из-под тромба становится видимым после промывания желудка и механического удаления сгустков крови. Нередко кровоточивость наблюдается на дне язвы из-под сгустка крови, который принимается эндоскопистом как кровеносный сосуд. В самом деле вид сосуда приобретает сгусток крови, выступающий из просвета сосуда. Постепенно он фиксируется и трансформируется в тромб.
Сферический выступ его сглаживается, изменяя визуальную картину. Вначале он имеет красный цвет, затем темнеет Со временем находящиеся в нем эритроциты подвергаются лизису, а тромбоциты и тромбин формируют белую пробку в просвете сосуда.
Диагностика кровотечения из флебооэктазий в нижней трети пищевода затруднена во время активного кровотечения из-за постоянно поступающей крови чаще в виде струи. Если кровотечение прекратилось, дефект в варикозно расширенной вене верифицируют по наличию подслизистого кровоизлияния. Не исключено наличие изъязвления или эрозий в области флебоэктазий.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
