Дифференциальный диагностика маточного кровотечении

Выделяют следующие критерии маточных кровотечений пубертатного периода:

• продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 дней или более 7 дней на фоне укорочения (менее 21-24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла;
• кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
• наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений;
• отсутствие структурной патологии эндометрия;
• подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21-25-й день менструального цикла менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура. отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).

Диагноз маточных кровотечений пубертатного периода — диагноз исключения:

• самопроизвольного прерывания беременности (у сексуально активных девушек);
• патологии матки (миома, полипы эндометрия, эндометриты, артериовенозные анастомозы, эндометриоз, наличие внутриматочного контрацептивного средства, крайне редко аденокарцинома и саркома матки);
• патологии влагалища и шейки матки (травма, инородное тело, неопластические процессы, экзофитные кондиломы, полипы, вагиниты);
• патологии яичников (поликистозные яичники, преждевременное истощение, опухоли и опухолевидные образования);
• заболеваний крови (болезнь Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоастения Глянцманна, Бернара-Сулье, Гоше, лейкемия, апластическая анемия, железодефицитная анемия);
• эндокринных заболеваний (гипотиреоз, гипертиреоз, болезни Аддисона или Иценко-Кушинга, гиперпролактинемия, постпубертатная форма врождённой гиперплазии коры надпочечников, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера):
• системных заболеваний (болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм);
• ятрогенных причин (ошибки приёма препаратов, содержащих женские половые гормоны и глюкокортикоиды, длительное применение высоких доз НПВП, антиагрегантов и антикоагулянтов, психотропных средств, антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия).

Следует различать маточные кровотечения пубертатного периода и синдром маточного кровотечения у подростков. Синдром маточного кровотечения может сопровождаться практически теми же клиническими и параметрическими атрибутами, что и маточные кровотечения пубертатного периода. Однако синдром маточного кровотечения безусловно несёт в своем патофизиологическом и клиническом содержании специфические признаки вызвавшего его расстройства, что в первую очередь необходимо учитывать при назначении лечебно-профилактических мероприятий.

Анамнез

Необходимо выяснять семейный анамнез во время беседы с родственниками пациентки, желательно с матерью. Оценивают особенности репродуктивной функции матери, течение беременности и родов, течение периода новорождённости, психомоторное развитие и темпы роста, выясняют условия жизни, особенности питания, перенесённые заболевания и операции, данные о физических и психологических нагрузках, эмоциональных стрессах.

Клиническое обследование

Проводят общий осмотр, измерение роста и массы тела, определяют распределение подкожно-жировой клетчатки, отмечают признаки наследственных синдромов. Определяют соответствие индивидуального развития пациентки возрастным нормативам, в том числе полового развития по Таннеру (с учётом развития молочных желёз, полового оволосения).

У большинства больных с маточными кровотечениями пубертатного периода наблюдают явное опережение (акселерацию) по росту и массе тела, но по индексу Брея (кг/м2) отмечают относительную недостаточность массы тела относительно их роста (за исключением 11- и 18-летних).

Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах,

При осмотре можно обнаружить симптомы острой или хронической анемии (бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек).

Гирсутизм, галакторея, увеличение щитовидной железы — признаки эндокринной патологии. Наличие существенных отклонений в эндокринной системе, а также в иммунном статусе у больных с маточными кровотечениями пубертатного периода могут свидетельствовать об общем нарушении саморегуляции гомеостаза, но в случаях функциональных нарушений в репродуктивной системе подростков эти признаки должны настораживать клинициста и указывать на необходимость проведения дифференциальной диагностики.

Оценка менструального календаря (меноциклограммы)

По данным меноциклограммы можно судить о становлении менструальной функции, характере менструального цикла до первого кровотечения, интенсивности и продолжительности кровотечения.

Дебют заболевания с менархе чаще отмечают в младшей возрастной группе (до 10 лет), в возрастной группе 11-12 лет после менархе до маточного кровотечения чаще наблюдают нерегулярные менструации, а у девочек старше 13 лет чаще всего отмечают регулярные менструальные циклы. Раннее менархе увеличивает вероятность маточных кровотечений пубертатного периода. Чрезвычайно характерна клиническая картина маточных кровотечений пубертатного периода при атрезии и персистенции фолликулов. При персистенции фолликулов менструальноподобные или несколько более обильные, чем менструации, кровяные выделения возникают после задержки очередной менструации на 1-3 нед, тогда как при атрезии фолликулов задержка составляет от 2 до 6 мес, а кровотечение скудное и продолжительное. В то же время различные гинекологические заболевания могут проявляться идентичными по характеру кровотечениями и однотипными нарушениями менструального цикла. Мажущие кровяные выделения из половых путей незадолго до менструации и сразу после нее могут быть симптомом эндометриоза, полипа эндометрия, хронического эндометрита, гиперплазии эндометрия.

Уточнение психологических особенностей пациентки

Психологические особенности пациентки уточняют с помощью психологического тестирования и консультации психотерапевта. Доказано, что в клинической картине типичных форм маточных кровотечений пубертатного периода важную роль играют признаки депрессивных расстройств и социальной дисфункции, которые усугубляются субъективными переживаниями, а взаимосвязь дистресса с гормональным обменом пациентов должна ставить в каждом конкретном случае вопрос о вероятной первичности нарушений в нервно-психической сфере.

Гинекологическое обследование

При осмотре наружных половых органов оценивают линии роста волос на лобке, форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, наружное отверстие уретры, особенности девственной плевы, окраску слизистых оболочек преддверия влагалища, характер выделений из половых путей. Вагиноскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища, эсгрогенную насыщенность и исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразований влагалища и шейки матки.

Признаки гиперэстрогенемии: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочный гимен, шейка матки цилиндрической формы, симптом «зрачка» положительный, обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.

Признаки гипоэстрогенемии: слизистая оболочка влагалища бледно-розового цвета, складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества тромбоцитов. ретикулоцитов проводят всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода.
• Гемостазиограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, активированное время рекалыдификации) и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свёртывающей системы крови.
• Определение в сыворотке крови бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека у сексуально активных девушек.
• Микроскопия мазка (окраска по Грамму), бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика хламидиоза, гонореи, микоплазмоза, уреаплазмоза в соскобе стенок влагалища.
• Биохимический анализ крови (концентрации глюкозы, белка, билирубина, холестерина, креатинина, мочевины, сывороточного железа, трасферрина, кальция, калия, магния, активность щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз).
• Тест толерантности к углеводам при синдроме поликистозных яичников и избыточной массе тела (ИМТ — 25 и выше).
• Определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, свободного тироксина, антител к ТПО) для уточнения функции щитовидной железы; эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсулина, С-пептида для исключения синдрома поликистозных яичников; 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата. суточного ритма кортизола для исключения врождённой гиперплазии коры надпочечников; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день цикла (при 28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера маточного кровотечения.

На первом этапе заболевания (МКПП), в раннем пубертате, активация гипоталамо-гипофизарной системы обусловливает периодический выброс ЛГ (в первую очередь) и ФСГ, концентрация которых в плазме крови превышает нормальные уровни. В позднем пубертате, особенно при рецидивах маточного кровотечения, секреция гонадотропинов снижается. Основные предикторы при маточных кровотечениях пубертатного периода — ЛГ, эстрадиол. кортизол.

Инструментальные методы

Рентгенография левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста.

У большинства пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода отмечают опережение биологического возраста по сравнению с хронологическим, особенно в младших возрастных группах. Биологический возраст — фундаментальный и многосторонний показатель темпов развития, отражающий уровень морфофункционального состояния организма на фоне популяционного стандарта, основные характеристики онтогенетического развития и, прежде всего, гетерохронность роста, созревания и старения на разных этапах организации.

Рентгенография черепа — информативный метод диагностики опухолей гипоталамо-гипофизарной области, деформирующих турецкое седло, изменений ликвородинамики, внутричерепной гемодинамики, нарушений остеосинтеза в силу гормонального дисбаланса, перенесённых внутричерепных воспалительных процессов.

УЗИ органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и эндометрия для исключения беременности, пороки развития матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, миома матки, полипы или гиперплазия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объём яичников, исключить функциональные кисты и объёмные образования в придатках матки.

Диагностическая гистероскопия и выскабливание полости матки у подростков применяют редко (для уточнения состояния эндометрия при обнаружении эхографических признаков полипов эндометрия или цервикального канала).

УЗИ щитовидной железы и внутренних органов (по показаниям) у больных с хроническими заболеваниями и патологией эндокринной системы.

Дифференциальная диагностика

Основная цель дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода — уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие маточных кровотечений в пубертатном периоде. Дифференциальную диагностику следует проводить с состояниями и заболеваниями, приведёнными ниже.

Осложнение беременности у сексуально активных подростков. Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты, уточняют в первую очередь. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 35 дней, реже — при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желёз, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные со сгустками, кусочками тканей, нередко болезненные. Тест на беременность положительный (определение бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови больной).

Дефекты свёртывающей системы крови. В целях исключения дефектов свёртывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлинённое время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, развившиеся на фоне болезней системы гемостаза, как правило, имеют характер меноррагий с менархе.

Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтёки, петехии, желтизна ладоней и верхнего нёба, гирсутизм. стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и другое) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свёртывания) позволяют подтвердить наличие патологии системы гемостаза.

Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании часто определяют гиперплазию эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения равна 10-15 мм), с гиперэхогенными образованиями различных размеров. Диагноз подтверждают данными гистероскопии и последующего гистологического исследования удалённого образования эндометрия.

Аденомиоз. Маточные кровотечения пубертатного периода на фоне аденомиоза характеризуется выраженной дисменореей. длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждают данные эхографии в 1-ю и 2-ю фазы менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии).

Воспалительные заболевания органов малого таза. Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищённых, особенно случайных или неразборчивых (промискуитет) половых контактов у сексуально активных подростков, на фоне обострения хронических тазовых болей, выделений. Возникают боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируют увеличенную в размерах размягчённую матку, выявляют пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные микроскопии мазков по Грамму, ПЦР-диагностики отделяемого из влагалища на наличие инфекций, передаваемых половым путём, бактериологического посева из заднего свода влагалища способствуют уточнению диагноза.

Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище. Для диагностики необходимо обязательное выяснение анамнестических данных и проведение вульвовагиноскопии.

Синдром поликистозных яичников. При маточных кровотечениях пубертатного периода у девочек с синдромом поликистозных яичников наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, простые угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.

Гормонопродуцирующие образования. Маточные кровотечения пубертатного периода может быть первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Уточнение диагноза возможно после ультразвукового исследования половых органов с оценкой объёма и структуры яичников и определения уровня эстрогенов в венозной крови.

Нарушение функций щитовидной железы. Маточные кровотечения пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Для больных с маточными кровотечениями пубертатного периода на фоне гипотиреоза характерны жалобы на зябкость, отёчность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объёма и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить её увеличение, а осмотр больных — наличие сухой субиктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение концентрации ТТГ. свободного тироксина в венозной крови.

Гиперпролактинемия. Для исключения функциональной или опухолевой гиперпролактинемии (как причины маточных кровотечений пубертатного периода) показан осмотр и пальпация молочных желёз с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в венозной крови, рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]