Дифференциальную диагностику между узловой формой мастопатии
При этом заболевании наблюдается широкий
спектр клинических и гистологических
изменений молочных желез, для которого
характерно сочетание мелких и средних
размеров кист, узловатых образований
(фиброадено-матоз, фиброаденоз),
пролиферации стромы, гиперплазии и
дисплазии эпителия протоков и долек
желез.
Таким образом, в процесс вовлекаются
все ткани железы. Однако наблюдается
преобладание изменений то в одних, то
в других тканях, что приводит к
многообразным патологическим проявлением
— от кист до фиброза, фиброаденоза,
пролиферации, дисплазии железистого и
протокового эпителия с элементами
атипии клеток.
В соответствии с рекомендациями МЗ
РСФСР (1985) принято различать узловую и
диффузную мастопатию. В свою очередь
при диффузной форме мастопатии различают
4 формы:
с преобладанием железистого компонента
(аденоз),с преобладанием фиброзного компонента,
с преобладанием кистозного компонента,
смешанная форма.
По источникам возникновения наблюдается:
1) протоковая (диффузная) мастопатия,
исходящая из внедольковых мелких
молочных протоков (фиб-розно-кистозная
мастопатия),
2) лобулярная (узловая) мастопатия,
обусловленная гиперплазией долек,
пролиферацией эпителия, образованием
плотных узлов — «опухолей»,
ограниченных только долькой железы. Их
трудно отличить от гиперплазии эпителия
терминального отдела дольки железы.
По выраженности атипии, пролиферации
клеток долек и молочных протоков
железы выделяют 4 стадии (по Prechtel).
Доброкачественная дисплазия паренхимы
без пролиферации эпителия.Доброкачественная дисплазия паренхимы
с пролиферацией эпителия без атипии
клеток.
ЗА. Дисплазия паренхимы с пролиферацией
эпителия и умеренной атипией.
ЗБ. Дисплазия паренхимы с пролиферацией
эпителия и часто встречающейся
атипией (изменения, близкие к carcinomainsitu).
Более чем в 90% у больных с мастопатией
имеется доброкачественная дисплазия
без пролиферации или с незначительной
пролиферацией. Менее чем в 5% встречается
легкая, средняя или выраженная атипия.
При ЗА стадии изменения, связанные
с мастопатией, считают предраковыми, а
изменения, характерные для ЗБ,
рассматривают как carcinomainsitu.
Прекан-крозными состояниями называют
доброкачественные заболевания, при
которых ткани в большей степени, чем
здоровые, склонны к злокачественному
перерождению. Приcarcinomainsituгистологически обнаруживают критерии,
свойственные карциноме, но без признаков
инвазивного роста и склонности к
метастазированию.
Изменения в железе при мастопатии
возникают вследствие реакции стромы и
эпителия железы на различные нарушения
баланса гормонов, циркулирующих в крови,
локальных секреторных гормонов и
факторов роста. Фиброзно-кистозная
мастопатия является наиболее часто
встречающимся заболеванием молочной
железы у женщин в возрасте 35 — 40 лет.
Болезнь может поражать одну или обе
железы; в некоторых случаях изменения
наблюдаются в пределах одного или
нескольких сегментов.
Этиология.Заболевание
связано с нарушением гормонального
статуса пациенток. Установлено, что
содержание пролактина, эстрадиола,
андрогенов, фолликулостимулирующего
гормона при мастопатии обычно повышено.
В постменопаузальном периоде концентрация
фолликулостимулирующего и лютеотропного
гормонов понижена. Снижение концентрации
указанных гормонов связано с
подавлением секреции гонадотропных
гормонов пролактином и эстрадиолом. У
некоторых больных наблюдается дефицит
прогестерона или относительный
гиперэстрогенизм. Часто наблюдается
снижение тироксина (Т4) и повышение
концентрации тиреостимулирую-щего
(TSH) гормона и пролактина.
Отчетливых признаков гипотиреоза обычно
нет. Изменения в гормональном статусе
необходимо учитывать при лечении.
Таким образом, важная роль в развитии
мастопатии принадлежит пролактину и
нарушениям в соотношении эстрогенов и
прогестерона, а также повышению уровня
фолликулостимулирующего гормона
гипофиза. Под влиянием эндокринных
нарушений изменяется цикличность
физиологических процессов в ткани
молочной железы, что создает условия
для развития фиброзно-кистозной
мастопатии. У больных нередко наблюдаются
нарушения овариально-менструальной
и детородной функций.
Патологическая анатомия. При
патологоанатомическом исследовании
выделяют узловатую и диффузную мастопатию.
Узловатая мастопатия характеризуется
преимущественно наличием в молочной
железе различного размера узловатых
образований, которые рассматриваются
как аденофибромы, фиброаденомы, аденоз,
фиброматоз. При диффузной форме
преобладает фиброз соединительной
ткани железы и образование множества
интраканаликулярных едва заметных кист
размером от нескольких миллиметров до
крупных, чаще наблюдающихся у пожилых.
Внутри кист могут выявляться папилломы
(цистаденомы), предрасположенные к
малигнизации. Может отмечаться более
или менее выраженная гиперплазия и
дисплазия эпителия долек молочной
железы и канальцев, фиброз периацинарной
и периканаликулярной соединительной
ткани (склерозирующий аденоз). Если была
произведена биопсия, то особое
внимание должно быть сосредоточено на
пациентках, у которых обнаруживается
гиперплазия эпителия канальцев и долек
молочной железы с атипией клеток.
Кистозные изменения имеют меньшее
значение. Диффузные и узловые изменения
в железе могут сосуществовать вместе
или раздельно в разных комбинациях.
Следует подчеркнуть, что аналогичные
изменения, выраженные в разной степени,
могут наблюдаться в нормальной железе,
особенно у пожилых женщин. В связи с
отсутствием четко очерченного клинического
и патоло-гоанатомического синдрома
мастопатии возникает вопрос, следует
ли эти изменения считать характерными
для одного заболевания — мастопатии,
особенно если учесть отсутствие четкой
ассоциации между фиброзно-кис-тозной
мастопатией и раком. Некоторые авторы,
специально исследовавшие в течение
длительного периода большое число
пациентов с мастопатией, пришли к
выводу о целесообразности отказа от
термина «мастопатия», а вместо
этого предлагают рассматривать каждый
патологический компонент этого
заболевания отдельно (С. D.Haagensen).
Таким образом, рекомендуется рассматривать
фиброзно-кистозную мастопатию не как
специальную нозологическую единицу, а
как чрезмерно выраженную, ненормальную
реакцию молочной железы на различные
физиологические стимулы, наблюдающиеся
у большинства женщин и представляющие
риск для здоровья лишь у некоторых.
Клиническая картина и диагностика.
Пациентки наиболее часто жалуются
на боль в молочной железе, выделения из
сосков, отмечают узловатые образования
и уплотнение всей железы или части ее.
Боль в молочных железах нередко бывает
у девушек и молодых женщин, возникая за
несколько дней до менструации и во время
нее. При исследовании, кроме
болезненности железы и некоторого
набухания ткани, ее изменений не
обнаруживается. Такую клиническую
картину обозначают как мастодиния. Это
временная, физиологическая гиперплазия
железы. При боли, вызывающей значительное
беспокойство, применяют симптоматическое
лечение (мастодинин — препарат
растительного происхождения,
обезболивающие средства).
При диффузной мастопатии молочные
железы болезненны при пальпации. В
железе определяется диффузное уплотнение
ткани, множество мелких кист округлой
или овальной формы, небольшие мягкие
узелки. После менструации указанные
изменения почти полностью исчезают.
Остаются незначительная боль, тяжистость,
равномерное уплотнение ткани молочной
железы. На маммограмме обнаруживаются
множественные тени неправильной
формы, с нечеткими границами. При
диффузной мастопатии с преобладанием
фиброза при пальпации определяются
плотные фиброзные тяжи. На рентгенограмме
выявляются пласты плотных гомогенных
участков с выраженной тяжистостью.
В случае преобладания кистозного
компонента при пальпации определяются
множественные мелкие кистозные
образования эластической консистенции,
четко отграниченные от окружающей
ткани. На рентгенограмме выявляется
крупнопетлистый рисунок с множественными
просветлениями (кисты) диаметром от 0,3
до 6 см и более.
При узловой мастопатии определяются
одиночные или множественные малоболезненные
похожие на опухоль подвижные узлы, не
связанные с кожей и соском. Размеры
узлов варьируют от нескольких миллиметров
до 2— 3 см и более. Эти изменения расценивают
как фиброаденоматоз (аденофибромы,
фиброаденомы, аденоз), кисты разного
размера (фиброзно-кистозная мастопатия).
Подмышечные лимфатические узлы не
увеличены. После менструального
цикла фиброаденоматоз не исчезает.
Некоторые «узлы» со временем
увеличиваются и дают основание подозревать
раковую опухоль.
Для дифференциальной диагностикииспользуют УЗИ и маммографию. В настоящее
время считают, что УЗИ более информативно,
чем маммография. УЗИ в сочетании с
тонкоигольной биопсией позволяет точнее
дифференцировать кистозные образования
от плотных узлов (аденом), уплотненных
долек железы и других изменений.
Доброкачественные узлы (адено-фибромы,
фиброаденомы, аденоз) имеют овальную
форму, четко ограниченные края. При
злокачественных новообразованиях края
опухоли нерегулярные, волнообразные.
Строение узла мелкодольчатое. Определяются
тяжи, иногда отложения солей кальция
в железе. Участки затемнения, обусловленные
узлами, нередко чередуются с участками
просветления — кистами. Достоверный
диагноз узловой мастопатии может быть
поставлен только при исследовании
ткани, полученной при тонкоигольной
биопсии или гистологическом исследовании
удаленной опухоли (узла).
Лечение.Применяют
консервативное и оперативное лечение.
Консервативное лечение показано
больным, у которых с помощью УЗИ,
пункционной биопсии подозрительных
узлов под контролем УЗИ и маммографии
удается исключить злокачественный
характер заболевания. Оно должно быть
направлено на коррекцию имеющегося
гормонального дисбаланса. Для лечения
фиброзно-кистозной мастопатии с успехом
применяют даназол (данол), синтетический
дериват этистерона, подавляющий продукцию
гипофизом гонадотропных (фолликулостимулирующих
и лютеинизирующих гормонов. При лечении
этим препаратом у большинства больных
уменьшаются размер и число узловатых
образований в молочной железе, исчезают
боли, уменьшается плотность ткани
железы, увеличивается слой подкожной
жировой клетчатки (по данным УЗИ и
маммографии). При дефиците прогестерона
используют прогестин, эстропрогестин.
С хорошим эффектом применяют антиэстрогены
(тамоксифен, линэстренол) и энзимо-терапию,
используя для этих целей вобэнзим.
Исследования показали, что эффективность
вобэнзима выше, чем линэстренола. Наряду
с этим рекомендуют антипролактиновые
препараты (бромокриптин), витамины. Из
пищевого рациона следует исключить
кофе, крепкий чай, шоколад. При мас-тодинии
и легких формах мастопатии применяют
мастодинон или другие обезболивающие
средства. Крупные кисты аспирируют под
контролем УЗИ или удаляют.
При мастопатии, сопровождающейся
пролиферацией и атипией клеток, резецируют
наиболее измененную часть железы. При
распространенном поражении и
подозрении на рак производят подкожную
или простую мастэк-томию. При узловой
мастопатии показана секторальная
резекция молочной железы со срочным
гистологическим исследованием
макропрепарата.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Введение
Одним из наиболее распространённых проявлений дисгормональных расстройств у женщин является развитие фиброзно-кистозной мастопатии [10]. Как известно, фиброзно-кистозной мастопатия может выражаться в виде диффузной, диффузно-узловой и узловой (локализованной) форм. Узловая мастопатия — сложное и малоизученное заболевание молочной железы [11]. Следует разделить диагностику этой формы мастопатии на клиническую и инструментальную части. Выявленная клинически узловая мастопатия при проведении инструментальных исследований может оказаться локальным фиброзом, кистой, фиброаденомой, интрамаммарным лимфоузлом, липомой [14]. В то же время описаны признаки локализованной формы фиброзно-кистозной мастопатии в рентгенологическом и ультразвуковом изображении [2, 6].
Имеющиеся в литературе данные о малигнизации локализованной мастопатии и тактике её лечения противоречивы. Так, В. П. Харченко и соавт. [13] указывают на ошибочность трактовки узловой мастопатии как предракового состояния с обязательным хирургическим лечением. Однако ряд авторов придерживаются противоположного мнения [4, 5, 18]. Все авторы, между тем, сходятся во мнении о необходимости комплексного обследования пациенток с целью установления наличия истинной локализованной фиброзно-кистозной мастопатии.
В настоящее время для инструментального исследования молочных желёз чаще применяют следующие методы диагностики: рентгеновскую маммографию и ультразвуковое исследование.
Рентгеновская маммография длительное время считалась «золотым стандартом» в диагностике различных заболеваний молочных желёз [8]. Большинство маммологов используют метод на первом этапе диагностики [1]. Истинную природу образования рентгеновская маммография выявляет в 75-91 % случаев [11]. Следует отметить, что некоторые авторы отмечают невысокую специфичность и точность этого метода (46-56 %) при проведении дифференциального диагноза между доброкачественным и злокачественным процессом [12].
Роль и место ультразвукового исследования в маммологии на протяжении последних лет является предметом дискуссий. Отношение к методу меняется соответственно уровню используемой техники. В 80-е гг. ультрасонография рассматривалась лишь как дополнение к клиническому осмотру и рентгеновской маммографии [17,19]. Однако совершенствование диагностических аппаратов с применением сложных ультразвуковых датчиков и сосудистой эхографии позволили повысить информативность УЗИ молочных желёз [2, 16]. С.А. Берзин и С.Д. Лисьева (1997) полагают, что этот факт в сочетании с приемлемой стоимостью ультрасонографии позволяют рекомендовать метод на первом этапе инструментального исследования молочной железы, а во многих случаях — и вместо маммографии [1]. Эхография предшествует другим инструментальным диагностическим процедурам у молодых, при отчётливо пальпируемом образовании и при расположении опухоли в недоступных для рентгеновской маммографии участках молочной железы [3].
Мнения о возможностях УЗИ в диагностике очаговой формы мастопатии различны [2, 7, 11]. Чувствительность эхографии при узловых формах мастопатии равна, по данным различных авторов, 74-89 % [9, 15].
Приводим описание интересного случая узловой мастопатии, расцененной рентгенологически как злокачественное новообразование молочной железы.
Описание случая
Пациентка, 42 г., обратилась к маммологу по направлению гинеколога, обнаружившего уплотнение в левой молочной железе. Состоит на учёте по поводу аденомиоза. В семье имеется онконастороженность по раку молочной железы.
Женщине были проведены: осмотр маммолога, рентгеновская маммография, ультрасонография мультичастотным линейным датчиком с частотой сканирования от 6 до 12 МГц.
При осмотре изменений молочных желез не выявлено. При пальпации в верхненаружном квадранте левой молочной железы обнаружено уплотнение без чётких границ, не спаянное с кожей и с подлежащими тканями. Регионарные лимфатические узлы не изменены. Высказано предположение о наличии узловой формы мастопатии.
На рентгеновской маммограмме в верхненаружном квадранте левой железы на фоне инволютивных изменений выявлена тень узла с нечёткими бугристыми контурами размером ~ 3,0 + 2,5 см (рис. 1). Структурный рисунок железы изменен. Рентгенологическое заключение: подозрение на злокачественное поражение левой молочной железы.
Рис. 1. Маммограмма левой молочной железы.
При проведении ультразвукового исследования получены следующие данные: в обеих железах выражена преимущественно жировая ткань. Млечные протоки не расширены. В верхненаружном квадранте левой молочной железы визуализируется участок сниженной эхогенности, причудливой формы, напоминающий соты, с достаточно чёткими контурами, без дистальных акустических эффектов. Размеры образования: 1,1 х 3,0 см (рис. 2). При исследовании в режиме цветного допплеровского картирования образование аваскулярно. При применении энергетического допплера выявлен единичный интранодулярный сосуд. Использование импульсноволнового допплеровского режима позволило произвести количественную оценку показателей кровотока: максимальная систолическая скорость (PSV) = 0,08 м/с, конечная диастолическая скорость (EDV) = 0,02 м/с, индекс резистентности (RI) = 0,74. При исследовании регионарных зон лимфооттока патологии не выявлено. Ультразвуковое заключение: узловая мастопатия левой молочной железы.
Рис. 2. Эхограмма очагового образования левой молочной железы.
Пункционная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем осуществлена по стандартной методике с использованием иглы 0,8 х 40 мм без мандрена. При цитологическом исследовании обнаружилось малое количество клеточного субстрата во взятом материале.
Пациентка госпитализирована. Произведена секторальная резекция левой молочной железы. Гистологическое заключение: непролиферативная мастопатия.
Обсуждение
Узловая мастопатия нередко в клиническом, рентгенологическом и ультрасонографическом отношении имеет сходное проявление с опухолевыми узлами злокачественной природы [2,11]. Поэтому в приведённом наблюдении ультразвуковое заключение не повлияло на тактику ведения пациентки — образование обязательно должно иметь морфологическую верификацию. Однако случай демонстрирует широкие возможности ультрасонографии при использовании аппаратуры высокого класса. Ультразвуковая картина выявленного образования молочной железы не была типичной ни для одного варианта эхографического изображения злокачественной опухоли. Исследуемый участок был расценён как комплекс расположенных рядом и расширенных млечных протоков. Ультрасонографическое заключение базировалось в основном на данных В-режима. И хотя показатели васкуляризации указывали скорее на доброкачественный процесс, литературные данные о значимости отдельных исследуемых параметров кровотока при патологии молочных желез крайне разноречивы [12].
Постоянное совершенствование ультразвуковой диагностической техники позволит максимально приблизить эхографию к «золотому стандарту» в маммологии.
Литература
- Берзин С.А., Аисъеба С.Д. Место ультразвукового исследования в комплексном инструментальном обследовании молочных желёз // Современная лучевая диагностика и лучевая терапия.Материалы научно-практической конференции, посвящённой памяти проф. Б.К. Шарова, 31 октября 1997 г. Челябинск, 1997. С. 13-15.
- Заболотская Н.В., Заболотский B.C. Ультразвуковая маммография. М., 1997.104 с.
- Зайцев А.Н. Эхография и маммография в диагностике рака молочной железы // Дис. …канд. мед. наук. СПб., 1995.
- Кириллов B.C., Даниленко Э.Н., Литвинов В.В. Клинико-морфологическая характеристика узловой формы мастопатии // Маммология. 1995. N 2. С. 20-25.
- Кукин Н.Н. Диагностика и лечение заболеваний молочной железы // М., 1972. 239 с.
- Аинденбратен А.Д., Бурдина A.M., Пинхосевич Е.Г. Маммография. М.: Видар, 1997. 123 с.
- Аисъеба С.Д. Место УЗИ в комплексной диагностике опухолевых и предопухолевых заболеваний молочных желёз // Дис. …канд. мед. наук. Екатеринбург, 1998.
- Михайлова С.А., Скрынник Е.Б. Влияние возраста и диффузных дисгормональных гиперплазии на эффективность рентгеновской диагностики узловых новообразований молочной железы // Современная лучевая диагностика и лучевая терапия. Материалы науч.-практ. конф., посвящённой памяти проф. Б.К. Шарова, 31 октября 1997 г. Челябинск, 1997. С. 128-131.
- Озерова О.Е., Торлина В.Е. // Клин. мед. 1987. N 3. С. 105-109.
- Ошмянская А.И. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при дисгормональных дисплазиях молочных желёз // Маммология. 1993. N 2. С. 22-28.
- Рожкова Н.И., Харченко В.П., Якобе А.В. Современный взгляд на диагностику узловой мастопатии // Вестник рентгенологии и радиологии. 1995. N 6. С. 15-18.
- Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы // Визуализация в клинике. 2002. N 6. С. 44-50.
- Харченко В.П., Рожкова Н.И., Якобе А.В. Комплексный подход к диагностике узловой мастопатии. Обзор // Маммология. 1995. N 1. С. 22-28.
- Якобе А.В. Комплексная лучевая диагностика узловой мастопатии// Дис. …канд. мед. наук. М., 1996.
- GuyerP.B., Dewbury K.C., Rubin CM. et al. // Clin. Radiol. 1992. Vol. 45. N 3. P. 175-178.
- Jamamoto Т., IrijamaK., Araki T. Male inflammatory breast cancer// Surg. Today. 1997. Vol. 27 (7). P. 669-671.
- Mushlin Alvin]. Diagnostic tests in breast cancer // Ann. Intern. Med. 1985.103. N 1. P. 79-85.
- Sciarra]. Грудное кормление и негенетические факторы риска рака молочной железы // Проблемы гинекологии. Материалы международного семинара по гинекологическим проблемам заболеваний молочной железы. 1998. С. 243-244.
- Sickles E.A., Filly R.A., Callen P.W. Breast cancer detection with sonography and mammography: comparison usung state of the art equipment // Amer. J. Radiol. 1983. Vol. 140. P. 843-845.
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Источник
