Дифференциальная диагностика желудочного кровотечения в таблице

Причины острых кровотечений верхних отделов ЖКТ можно разделить на 4 группы:

1) кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы:

— язвенная болезнь (чаще кровоточат дуоденальные язвы, чем желудочные)

— симптоматические язвы желудка (стрессовые, лекарственные, гормональные, атеросклеротические и др.)

— распадающаяся доброкачественная или злокачественная опухоль ЖКТ

— эрозивные и эрозивно-язвенные гастриты, дуодениты

— синдром Меллори-Вейса (продольные надрывы слизистой дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, возникающие при сильной рвоте)

— варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (цирроз печени и др. причины портальной гипертензии)

— поражение стенки желчного пузыря и желчных протоков (опухоль и др.)

2) кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальный или венозных кровеносных сосудов (системным или имеющим отношения именно к органам пищеварения):

— болезнь Рендю-Ослера (врожденные дефекты сосудистой системы)

— узелковый периартериит

— поражение мелких сосудов ЖКТ при затяжном ИЭ, различных васкулитах, цинге

3) кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови:

— передозировка антикоагулянтов

— тромбоцитопении различного генеза (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкозы, апластическая анемия)

— врожденная недостаточность плазменных факторов свертывания (гемофилии различного типа)

4) кровотечения вследствие травматических повреждений (огнестрельных, проникающих ножевых и др.) органов ЖКТ

Кровотечения также могут быть А) внутрипросветные – в просвет полых органов ЖКТ с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями, б) внутриорганные – в ткань печени, поджелудочной железы, В) полостные – в полость брюшины, перикарда, плевры, при которых выделения крови наружу не происходит.

Причины кровотечений из нижнего отдела ЖКТ:

— ангиодисплазии тонкой и толстой кишки

— дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул)

— опухоли и полипы тонкой и толстой кишки

— хронические воспалительные заболевания кишечника

— инфекционные колиты

— туберкулез кишечника

— геморрой и анальные трещины

— инородные тела и травмы кишечника

— аортокишечные свищи

— гельминтозы

Подходы к дифференциальной диагностике кровотечений ЖКТ:

А) признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ — Кровавая рвота (hematemesis — Может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или «кофейной гущей»; красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода; при этом следует дифференцировать кровотечение из ЖКТ от легочного – см. вопрос 128) и Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелена), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов

Но! Кровотечения из нижних отделов ЖКТ также могут сопровождатся меленой при: 1) достаточном количестве измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильном кровотечении; 3) замедленной перистальтике кишки, чтобы хватило времени для образования гематина

Подтверждающие критерии кровотечений из верхних отделов ЖКТ: аспирация крови через назогастральный зонд; наличие гиперреактивных кшиечных шумов; повышение содержания азотистых соединений в крови (креатинина, мочевины).

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ:

— анамнез (указание на явзенную болезнь в прошлом, эпизоды ЖКК в прошлом, прием НПВС, антикоагулянтом, сопутствующие заболевания – цирроз печени, коагулопатии, злоупотребление алкоголем и др.)

— осмотр кожных покровов и видимых слизистых (стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления), пальпация брюшной полости (болезненность при пептической язве, спленомегалия при циррозе печени, опухоль желудка и др.)

— ФГДС — позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостаз

Б) признак кровотечения из нижних отделов ЖКТ — Кровавый стул (hematochezia)

Но! При массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ кровь не успевает превратиться в мелену и выделяется в малоизмененном виде

Диагностика причин кровотечения из нижних отделов ЖКТ:

— анамнез (характер крови в каловых массах: если кровь перемешана с каловыми массами, источник расположен высоко, если выделяется в относительно малоизменненном виде в конце дефекации – низкорасположенные кровоточащие опухоли, геморроидальные узлы и т. д.)

— пальпация брюшной полости и пальцевое ректальное исследование (позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки)

— аноскопия и ректосигмоскопия, фиброколоноскопия (позволяет выявить до 60% всех опухолей толстой кишки) + обязательно ФГДС для исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ

— мезентериальная артериография — позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения

— ирригоскопия, ирригография – показаны для установления источника кровотечения (опухоль, дивертикул, инвагинация и др.)

Источник

Желудочно-кишечные
кровотечения возникают как осложнения
многих заболеваний и нередко представляют
опасность для жизни больного. В настоящее
время известно более 100 заболеваний и
патологических состояний, которые
обусловливают это осложнение; основные
из них приведены ниже:
1)
поражения желудочно-кишечного тракта: язвы
пищевода/желудка/двенадцатиперстной
кишки разной этиологии (в том числе
симптоматические, медикаментозные),
новообразования, дивертикулы; сосудистые
эктазии; туберкулезный илеотифлит,
болезнь Крона, неспецифический язвенный
колит, бактериальный колит, геморрой,
гельминтозы, травмы, инородные тела;
2)
портальная гипертензия: хронические
гепатиты и циррозы печени различного
генеза; тромбоз в системе воротной вены
или печеночных вен; кавернозная
трансформация или сдавливание воротной
вены и ее ветвей рубцами, опухолями,
инфильтратами; констриктивный
перикардит;
3)
повреждения сосудов: капилляротоксикоз,
узелковый периартериит, склеродермия,
системная красная волчанка, ревматизм,
септический эндокардит, авитаминоз С,
геморрагический ангиоматоз: телеангиэктазии,
болезнь Рандю-Ослера, атеросклероз,
тромбоз и эмболия мезентериальных
сосудов;
4)
заболевания системы крови: болезнь
Верльгофа, геморрагическая тромбоцитемия,
тромбастения, апластическая анемия,
острые и хронические лейкозы, гемофилия,
афибриногеническая пурпура,
гипопротромбинемия, авитаминоз К.
Из
наиболее частых причин развития
кровотечений, встречающихся в практике
врача-терапевта, следует выделить язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки
любой этиологии. Часто фактором,
обусловливающим развитие кровотечений,
является синдром Мэллори-Вейса, варикозно
расширенные вены пищевода, злокачественные
новообразования в пищеводе и желудке,
эрозии желудка.

Цвет
рвотных масс зависит от выраженности
кровотечения из верхних отделов
пищеварительного тракта: при обильном
кровотечении отмечается кровавая рвота,
а при умеренном – рвотные массы будут
иметь вид кофейной гущи.
При
кровотечении из нижних отделов
пищеварительного тракта рвота отсутствует.
Для таких кровотечений более характерно
наличие крови в кале, которая будет
также определяться при пальцевом
ректальном исследовании, причем чем
светлее выделяющаяся из прямой кишки
кровь, тем дистальнее расположен источник
кровотечения.
При
одномоментной потере более 100 мл крови
на фоне ускоренного кишечного транзита
фекалии будут содержать темную жидкую
кровь, а при времени кишечного транзита
не менее 6 ч отмечается мелена (дегтеобразный
стул).
Если
источник кровотечения располагается
проксимальнее ректосигмоидного отдела
толстой кишки, то кровь более или менее
равномерно перемешана с калом. Выделение
же неизмененной крови, не смешанной с
калом, который сохраняет присущую ему
коричневую окраску, это чаще признак
геморроидального кровотечения или
кровотечения, связанного с поражением
перианальной области (трещины и др.).
При
дифференциальной диагностике каловых
масс необходимо исключить применение
висмутсодержащих препаратов и красящих
веществ (свекла, гречневая каша и
др.).
Несмотря
на то, что основными признаками
кровотечения из верхних отделов
пищеварительного тракта являются рвота
и мелена, необходимо учитывать, что эти
симптомы не всегда сразу сопровождают
начавшееся кровотечение – как правило,
они проявляются сразу только при острых
и массивных кровотечениях, а при
хронических и не массивных – лишь спустя
несколько часов и даже дней после их
начала.

Соседние файлы в папке БИЛЕТЫ ПО ХИРУРГИИ

Источник

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра. Режим постраничного просмотра

Кровотечения из различных отделов ЖКТ занимают 5-е место среди острых заболеваний органов пищеварения и являются важной проблемой клинической диагностики. Кровотечения могут осложнять течение более чем 100 заболеваний различной этиологии и при несвоевременной диагностике привести к летальному исходу в 29% случаев.

Кровотечения принято делить на:

• первичные и вторичные;

• связанные с травмой и с различными заболеваниями;

• артериальные, венозные, капиллярные, паренхиматозные, смешанные;

• медленные, быстрые, молниеносные;

• наружные, внутренние;

• однократные, повторные;

• скрытые, явные.

Кровотечения могут сопровождаться развитием недостаточности кровообращения, острым малокровием и гипоксией органов и тканей (прежде всего мозга и сердца). При этом в организме включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление ОЦК, и мобилизуются факторы гемостаза.

Основные компенсаторные механизмы при возникновении острой кровопотери.

1. Гемодинамические механизмы:

• спазм периферических сосудов;

• увеличение числа сердечных сокращений;

• перераспределение тока крови;

• повышенное поступление тканевой жидкости в кровяное русло.

2. Гемические:

• усиленное поступление крови из кровяных депо (печени, селезенки) в сосуды;

• повышение свертываемости крови.

3. Дыхательные:

• углубление дыхания;

• повышение насыщения крови кислородом.

4. Тканевые:

• более полное использование кислорода клетками и тканями;

• снижение потребления кислорода тканями;

• временный переход некоторых тканей на анаэробное дыхание.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относятся к геморрагиям смешанного типа.

Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта. Кровопотеря при этом проявляется признаками нарушения внутриорганного кровообращения с развитием циркуляторно-гипоксического синдрома различной степени выраженности. Синдром проявляется кратковременной или продолжительной слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и звоном в ушах, тошнотой, холодным потом, обмороком, тахикардией, снижением АД. Определить причину «катастрофы» в это время весьма трудно. Только внимательное изучение анамнеза, начальных признаков заболевания, клинических особенностей позволит врачу предположить острые желудочно-кишечные кровотечения.

Явный период профузного кровотечения начинается с эпизода кровавой рвоты или обнаружения крови в кале. В это время сам факт кровотечения уже может не вызывать сомнений, однако его причина и локализация (источник) нередко остаются нераспознанными.

Важно подчеркнуть, что тяжесть общего состояния больного определяется не столько объемом, сколько скоростью кровопотери.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ МОГУТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

1. Болезни пищевода:

• пептические язвы и эрозии;

• рак;

• варикозное расширение вен;

• синдром Маллори-Вейсса.

2. Болезни желудка и ДПК:

•ЯБ;

• рак желудка;

• симптоматические гастродуоденальные язвы;

• гастродуоденальные эрозии.

3. Болезни кишечника:

• бактериальные и протозойные колиты;

• опухоли;

• ЯК;

• БК;

• дивертикулез;

• язва дивертикула Меккеля;

• геморрой;

• трещина заднего прохода;

• полипы.

4. ГД:

• коагулопатии;

• тромбоцитопатии;

• геморрагический васкулит;

• болезнь Рандю-Ослера.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

I этап. Установление самого факта кровотечения из ЖКТ и (при возможности) степени его выраженности.

II этап. Определение отдела (сегмента) ЖКТ, в котором возникло кровотечение.

III этап. Установление конкретной причины кровотечения (его источника), что достигается обычно при использовании инструментальных и (в меньшей степени) лабораторных методов исследования.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ

Длительные, небольшие по объему кровотечения из ЖКТ проявляются клиническими симптомами только после того, как приводят к развитию хронической железодефицитной анемии.

Острые массивные кровотечения могут осложняться геморрагическим шоком.

Источник

Язвы осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. Причем язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка.

Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами: кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота — наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае она обусловлена забросом содержимого 12-перстной кишки в желудок.

Желудочное содержимое при кровавой рвоте имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин.

При профузных кровотечениях в рвотных массах обнаруживается неизмененная кровь.

Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается при потере крови более 80-100 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет.

Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения, к которым относятся: обморочное состояние, жажда, сухость во рту, головокружение, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка.

Кровопотеря более 50 % объема циркулирующей крови вызывает развитие геморрагического шока.

К лабораторно-инструментальным методам диагностики острого язвенного кровотечения относятся:

1. Общий анализ крови — в первые часы при кровопотере может наблюдаться умеренное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормо- или гипохромная анемия.

2. ЭКГ — отмечается синусовая тахикардия, иногда экстрасистолия.

3. Гастродуоденоскопия. При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при его наличии обязательно проводится ургентная ФГДС с диагностической и лечебной целью.

4. Анализ кала на скрытую кровь(при подозрении на латентное кровотечение).

Синдром желудочного кровотечения необходимо дифференцировать с синдромами пищеводного и кишечного кровотечений.

Причиной пищеводного кровотечения наиболее часто является разрыв варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии. Рвотные массы при этом содержат темно-красную неизмененную кровь, так как не происходит ее взаимодействие с соляной кислотой. При расположении источника кровотечения в 12-перстной кишке или нижележащих отделах кишечника кровавая рвота может вообще отсутствовать.

Окраска каловых масс имеет важное дифференциально-диагностическое значение для определения места расположения источника кровотечения. Дегтеобразный стул характерен для геморрагий из верхних отделов ЖКТ. Кал темно-вишневого цвета бывает при умеренном кровотечении из дистального отдела тонкой или правой половины толстой кишок. Примесь алой крови в каловых массах указывает, что источник кровотечения расположен в дистальном отделе толстой кишки.

Дата добавления: 2015-10-13; просмотров: 1210; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9070 — | 7317 — или читать все…

140. Диф. Диагностика при синдроме желудочной диспепсии.

Желудочная диспепсия
наиболее часто обусловлена:

а) функциональным
расстройством желудка (ФРЖ) – нарушение
секреторной и двигательной функции
желудка с симптомокомплексом желудочной
диспепсии и болевым синдромом без четко
определяемых структурных изменений
слизистой

б) хроническим
гастритом

в) язвенной болезнью
желудка и 12-перстной кишки.

Другие причины
желудочной диспепсии: рак желудка,
полипы желудка, абдоминальный вариант
«скрытой депрессии» и др.

Дифференциальная
диагностика.

Т.к. окончательный
диагноз ФРЖ устанавливается лишь путем
исключения других заболеваний желудка,
проводят его дифференциацию с хроническим
гастритом и язвенной болезнью.

1) хронический
гастрит и ФРЖне имеют особенностей
клинического течения, подтвердить
хронический гастрит можно лишь выполнив
ФГДС с биопсией различных отделов
желудка (обязательно, т.к. хронический
гастрит – диагноз морфологический!);
при отсутствии выраженных изменений
слизистой желудка и непродолжительном
анамнезе заболевания (1-2 года) может
быть выставлен диагноз ФРЖ.

2) язвенная болезнь
и ФРЖ:

Признак	Функциональное расстройство желудка	Язвенная болезнь
Суточный ритм болей	Не характерен, боли в любое время суток	Характерен
Сезонность боли	Отсутствует	Характерна
Многогодичный ритм боли	Отсутствует	Характерен
Прогрессирующее течение болезни	Не характерно	Характерно
Длительность болезни	Чаще 1-3 года	Часто свыше 4-5 лет
Начало болезни	Часто еще в детском и юношеском возрасте	Чаще у взрослых молодых людей
Облегчение болей после еды	Не характерно	Характерно при дуоденальной язве
Ночные боли	Не характерны	Характерны при дуоденальной язве
Связь болей с психоэмоциональными факторами	Характерна	Встречается
Тошнота	Встречается часто	Встречается редко
Стул	Чаще нормальный	Чаще запоры
Похудание	Не характерно	Умеренное
Локальная пальпаторная болезненность	Не характерна	Характерна
Сопутствующие невротические проявления	Характерны	Встречаются, но не столь закономерно и не столь значительно выражены, как при ФРЖ
Данные рентгенологического исследования желудка	Выявляется моторно-эвакуаторная дискинезия желудка	Выявляется язвенная «ниша», перидуоденит, перигастрит
ФГДС	Нормальный или повышенный тонус желудка, выраженный сосудистый рисунок, отчетливые складки	Язва или послеязвенный рубец, явления хронического гастрита

3) рак желудка–
см. вопрос 36.

4) абдоминальный
вариант «скрытой депрессии»— диагноз
ставится по следующим критериям:

а) психопатологические:
витальная депрессия — беспричинная
угнетенность, невозможность как прежде
радоваться жизни, нежелание общаться
и затруднение в общении с окружающими,
отсутствие прежней энергии, трудность
принятия решений, усталость, чувство
физической неполноценности, тревоги,
псевдофобии и др.

б)
психосоматические критерии: боли,
парестезии в эпигастрии, боли по ходу
кишечника меняющегося характера и
интенсивности, не связанные с приемом
пищи, запоры, реже поносы; множество
жалоб, не укладывающихся в критерии
какого-либо заболевания, бессонница,
расстройство менструаций, потенции,
неэффективность обычной терапии

в)
критерии течения: спонтанность и
периодичность (сезонность) обострения
болезни, суточные колебания симптоматики
— ухудшение в предутренние и особенно
утренние часы, улучшение в вечернее
время

г)
психофармакологические критерии:
эффективность лечения антидепрессантами

д)
конституционально-генетическая
предрасположенность: отягощенная
психопатическая наследственность

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Признаки	Источник кровотечения
Признаки	Легкие	Пищевод и желудок
Анамнез	указание на заболевание легких	указание на заболевание ЖКТ
Характер выделения крови	кровь откашливается	кровь выделяется во время рвоты
Реакция рН	щелочная	кислая
Примесь пищевых продуктов	отсутствует	часто имеется
Стул после кровотечения	обычный (при заглатывании крови положительная реакция на скрытую кровь)	черный, дегтеобразный (мелена)
Данные физикального исследования	признаки заболеваний легких (влажные хрипы), сердца	признаки заболевания ЖКТ, печени (портальная гипертензия и др.)
Рентгенологическое исследование	патологические изменения органов грудной клетки	патология пищевода, желудка, ДПК
Эндоскопическое исследование: ларингобронхоскопия, ФГДС и др.	сгустки крови в гортани, трахее, бронхах, эрозии, грануляции, опухоли, излияния крови из устьев бронхов и др.	наличие варикозных вен, кровоточащих сосудов, эрозии и язвы слизистой и др.