Дифференциальная диагностика носовых кровотечений

Партнеры

Носовое кровотечение — клинический симптом общего или местного патологического процесса — проявляется выделением непенящейся крови из ноздрей или стеканием её по задней стенке глотки. Больные с кровотечением из носа составляют 3% от общего числа госпитализированных в ЛОР-отделение.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины носового кровотечения подразделяют на местные и общие (системные).

Этиологические факторы носового кровотечения

Общие

Местные

Причины нет (идиопатические)
Травма (ранение слизистой оболочки носа, перелом костей носа и/или лицевого черепа)
Инородное тело полости носа
Хирургические процедуры в полости носа и околоносовых пазухах

Воспалительные процессы (острый ринит, острый синусит)

Местное воздействие химических раздражителей

Искривление перегородки носа

Опухоли носа и носоглотки

Системные заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания печени)

Инфекционные заболевания (грипп, дифтерия, скарлатина, корь, брюшной тиф)

Гиповитаминозы

Интоксикации (тяжёлые металлы, хром, ртуть, фосфор)

ЛС (антикоагулянты, НПВС, цитостатики)

Болезни крови (лейкоз, анемия, агранулоцитоз, миеломная болезнь, гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-Рандю-Вебера)

Эндокринные нарушения (беременность, дисменорея)

Сепсис

Резкое понижение атмосферного давления

Общая гипертермия

Физическое перенапряжение

Лучевая болезнь

Патогенез.

Происходит нарушение целостности сосудистой стенки: повреждение артериальных (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) или венозных (при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух) сосудов. Чаще (90-95%) кровотечения наблюдаются из передне-нижнего участка перегородки носа (locus Kisselbachi), где артерии образуют обильную сеть анастомозов. В зависимости от локализации повреждённого сосуда кровотечение происходит из передних или из задних отделов полости носа.

КЛАССИФИКАЦИИ

По преимущественному выделению крови из передних или из задних отделов полости носа носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.
По характеру повреждённого сосуда носовые кровотечения могут быть капиллярные, артериальные и венозные.
По основному причинному фактору выделяют первичные (вследствие местных причин) и вторичные (при общих заболеваниях) носовые кровотечения.
Патогенетическая классификация (И.А. Курилин).

I. Вследствие патологии сосудистой системы полости носа:

травмы;
дистрофические процессы слизистой оболочки полости носа;
искривление перегородки носа;
аномалии развития сосудистой системы полости носа;
новообразования носа и околоносовых пазух (кровоточащий полип перегородки носа, ангиомы, ангиофибромы).

II. Как проявление нарушений гемокоагуляционных свойств:

понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови;
понижение активности тромбоцитарных факторов свёртывания крови;
повышение активности противосвёртывающей системы;
гиперфибринолитические состояния.

III. Вызванные сочетанным эффектом патологии сосудистой системы полости носа и гемокоагуляции:

дистрофические поражения эндотелия при атеросклерозе и гипертонической болезни;
геморрагические диатезы;
хронические заболевания печени (гепатиты, цирроз);
хронические воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух (гнойные и аллергические);
заболевания крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной симптом — истечение непенящейся крови каплями или струёй из ноздрей или её стекание по задней стенке глотки.

Дополнительные симптомы:

кровавая рвота (возникает при заглатывании крови и попадании её в желудок);
мелена (чёрный стул) при длительных рецидивирующих носовых кровотечениях;
кашель при попадании крови в гортань и нижние дыхательные пути;
бледность кожи;
холодный пот;
частый и мягкий пульс;
изменение АД;
головокружение;
шум в ушах и голове;
нарушение сознания.

Возможные осложнения

Геморрагический шок.
Обморок.
Постгеморрагическая анемия.
Обострение хронических заболеваний с развитием печёночной недостаточности (при патологии печени), приступа стенокардии или инфаркта миокарда (при ИБС) и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кровотечение из нижних дыхательных путей: кровь алая, пенистая, сопровождается кашлем и кровохарканьем.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ при попадании крови во время рвоты в полость носа: характерный анамнез и данные осмотра.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Придайте пациенту удобное для него положение (лучше сидя со слегка наклонённой вперёд головой), расстегните больному воротник, расслабьте пояс.
Перед лицом пациента расположить ёмкость для сбора истекаемой из носа крови.
В преддверие носа на стороне кровотечения ввести тампон [можно смоченный 3% р-ром пероксида водорода или 0,1% р-ром адреналина* (МНН: эпинефрин)] и прижать его через крыло носа к перегородке на 10—15 мин.
Больному следует глубоко и медленно дышать через рот, сплёвывая в ёмкость кровь, затекающую в горло.
На область носа (переносье) на 30 мин положить пузырь со льдом или салфетку, смоченную холодной водой.
Вызвать бригаду скорой помощи.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Из какой половины носа началось кровотечение?
Сплёвывает ли пациент кровь?
Какова продолжительность кровотечения?
Каков объём кровопотери (в миллилитрах)?
Проявляются ли симптомы ортостаза или гиповолемии?
Были ли носовые кровотечения ранее? Если были, то какое лечение помогало?
Имеются ли заболевания, которые могут проявляться симптомом кровотечения (артериальная гипертензия, болезни печени, алкоголизм и др.)?
Принимает ли ацетилсалициловую кислоту, НПВС?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Осмотреть дыхательные пути (нос, глотку) и оценить адекватность дыхания.
Определить источник кровотечения; удалив сгустки крови ввести в полость носа сосудосуживающие средства: B1-адреномиметики (инданазолин®, фенилэфрин) или ?2-адреномиметики (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) в виде капель, спрея или на турунде.
Оценить величину кровопотери по клиническим показателям (пульс, АД).
Оценить состояние нервной и сердечно-сосудистой систем (состояние сознания, цвет и влажность кожи, цвет слизистых оболочек, частота пульса).

Лечение на догоспитальном этапе

При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и продолжающемся кровотечении выполнить:

переднюю тампонаду носа (с использованием марлевой турунды, катетера «Ямик», резинового раздувающегося баллона);
заднюю тампонаду носа (при неэффективности передней тампонады и продолжающемся обильном носовом кровотечении);
ввести 12,5% р-р дицинона (2,0—4,0 мл в/в или в/м);
ввести 1% р-р викасола* (2,0 мл в/в);
ввести 5% р-р аскорбиновой кислоты (5,0-10,0 мл в/в);
ввести 10% р-р кальция хлорида (10,0 мл в/в);
ввести 5% р-р е-аминокапроновой кислоты (100,0 мл в/в);
осуществить коррекцию нарушений сердечной и дыхательной деятельности (при тяжёлом носовом кровотечении больной может потерять более 40% крови).

МЕТОДИКА ПЕРЕДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

Инструментарий и материалы:
- налобный рефлектор или осветитель;
- носовое зеркало;
- носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру;
- марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5-2 см и длиной до 70 см);
- пращевидная марлевая повязка;
- стерильное вазелиновое или растительное масло;
- электроотсос (желательно).

Премедикация и обезболивание
- Внутримышечно ввести 1,0 мл 1% р-ра промедола*, 1,0 мл 2% р-ра димедрола* или 2,0 мл 50% р-ра анальгина*.
- Местно: орошение полости носа растворами анестетиков: 2% р-ром дикаина* или 2% р-ром лидокаина и т.п.

Техника передней тампонады носа.
- Наиболее распространённым способом является метод академика В.И. Воячека. При передней риноскопии в общий носовой ход вводят марлевый тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом или мазью с антибиотиком (левомеколь*): один конец его складывают в виде петли, соответствующей размеру дна полости носа, а затем в пространство этой петли помещают послойно «гармошкой» оставшуюся часть тампона или отдельные короткие (по 5-6 см) тампоны (располагая их от дна полости носа к её верхним отделам).
- Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиками, резиновый катетер с отверстиями и укреплёнными на нём двумя резиновыми раздувающимися напальчниками (катетер М.П. Мезрина), катетер «Ямик», другие модификации резиновых раздувающихся баллонов.

МЕТОДИКА ЗАДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

Инструментарий и материалы:

■ налобный рефлектор или осветитель;

носовое зеркало;
носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру;
тонкий резиновый катетер;
тампон для задней тампонады носа;
марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5—2 см и длиной до 70 см);
марлевый шарик;
клейкая лента;
стерильное вазелиновое или растительное масло;
электроотсос (желательно).

Премедикация и обезболивание: как при передней тампонаде.

Техника задней тампонады носа.

Тампон готовят из марлевой турунды, сложенной в несколько слоев. Её скручивают туго по длине в форме шарика, размер которого должен соответствовать размеру носоглотки больного. Обычно он соответствует размеру обеих концевых фаланг больших пальцев кисти пациента. Тампон перевязывают крест-накрест двумя шёлковыми нитями.
Тонкий резиновый катетер смазывают вазелином и проводят по дну полости носа на стороне кровотечения.
Наблюдая появление катетера из-за мягкого нёба в ротоглотке, захватывают его корнцангом и извлекают конец из полости рта.
Прочно привязывают к концу катетера две нити приготовленного тампона.
Одной рукой потягивая за свободный (носовой) конец катетера и помогая указательным пальцем другой руки, вводят тампон за мягкое нёбо в носоглотку.
Туго натягивают обе нити, выведенные из полости носа, отсоединяют их от катетера и проводят переднюю тампонаду носа между нитями тампона для задней тампонады.
Завязывают обе нити тампона для задней тампонады носа на переднем тампоне (со стороны преддверия носа его можно дополнительно закрыть марлевым шариком).
Выступающие из полости рта нити прикрепляют клейкой лентой к щеке или завязывают вокруг ушной раковины (нити понадобятся для извлечения тампона из носоглотки).

Критерии эффективности тампонады: отсутствие кровотечения через тампон и отсутствие стекания крови по задней стенке глотки.
Длительность тампонады: 24—48 ч.
Возможные осложнения тампонады:
острое воспаление околоносовых пазух;
дисфункция слуховой трубы;
острый катар среднего уха;
острый гнойный средний отит;
риногенный сепсис;
боль в глотке и трудности при глотании;
гиповентиляция, гипоксия, гиперкапния, дыхательная недостаточность;
сердечная аритмия.
Дополнительные назначения: антибактериальные средства системно и на тампон.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Неэффективность мероприятий доврачебной помощи.
Передняя и задняя тампонада носа.
Признаки значительной кровопотери (тахикардии, артериальная гипотензия).
Общее состояние больного средней тяжести и тяжёлое.

При первичных кровотечениях, причиной которых является патология со стороны полости носа и околоносовых пазух, пациент подлежит госпитализации в оториноларингологический стационар. В стационаре устранить причину кровотечения можно, кроме вышеуказанных способов передней и задней тампонады, различными методами: прижиганием кровоточащего сосуда, гидравлической отслойкой слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа, удалением кровоточащего полипа, перевязкой артерии на протяжении: решётчатой, внутренней челюстной, наружной сонной, обеих наружных сонных артерий или даже общей сонной артерии.

При вторичных кровотечениях (симптоматических) после остановки кровотечения необходима госпитализации больного в соответствующий профильный стационар для лечения основного заболевания. Остановка кровотечения в данном случае является симптоматическим мероприятием.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Поздняя диагностика при заглатывании крови (чаще в детском возрасте).
Неэффективность передней тампонады вследствие рыхлого введения тампона.
Неэффективность задней тампонады из-за несоответствия размеров тампона размерам носоглотки больного или из-за недостаточного укрепления заднего тампона передним.

Трахеостомия |

Описание курса

| Повреждения барабанной перепонки

Источник

Носовое кровотечение

Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни.

Общие сведения

Носовое кровотечение — широко распространенное патологическое состояние. Пациенты с носовым кровотечением составляют около 10% от общего числа больных, госпитализированных в ЛОР-отделения.

Причины носовых кровотечений

Выделяют общие и местные причины носового кровотечения.

Киссельбахово сплетение Местные причины:

Травмы носа являются самой распространенной причиной кровотечения. Кроме обычных бытовых, производственных и автодорожных травм к этой группе относятся травмы слизистой оболочки носа при операциях, попадании инородных тел и проведении лечебно-диагностических манипуляций (назогастральное зондирование, назотрахеальная интубация, катетеризация и пункция носовых пазух).
Патологические состояния, сопровождающиеся полнокровием слизистой оболочки носа (синуситы, риниты, аденоиды).
Дистрофические процессы в слизистой оболочке носа (при выраженном искривлении носовой перегородки, атрофическом рините).
Опухоли полости носа (специфическая гранулема, ангиома, злокачественная опухоль).

Дифференциальная диагностика носовых кровотечений Общие причины:

Болезни сердечно-сосудистой системы (симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь, атеросклероз, пороки развития, сопровождающиеся повышением артериального давления).
Заболевания крови, авитаминоз и геморрагический диатез.
Повышение температуры тела при перегреве, солнечном ударе или инфекционном заболевании.
Резкий перепад наружного давления (при подъеме на большую высоту у альпинистов и летчиков, при быстром спуске на глубину у водолазов).
Нарушения гормонального баланса (при беременности, в подростковом возрасте).

Классификация носовых кровотечений

В зависимости от того, в каком отделе носовой полости локализуется источник кровопотери, носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.

Источником передних носовых кровотечений в 90-95% случаев служат богатая сеть кровеносных сосудов так называемой зоны Киссельбаха. В этой зоне расположено большое количество мелких сосудов, покрытых тонкой слизистой оболочкой, практически лишенной подслизистого слоя. Передние носовые кровотечения очень редко бывают причиной массивной кровопотери, и, как правило, не угрожают жизни пациента. Часто останавливаются самостоятельно.

Источником задних носовых кровотечений являются достаточно крупные сосуды глубоких отделов носовой полости. Из-за большого диаметра сосудов заднее носовое кровотечение часто бывает массивным и может представлять угрозу для жизни больного. Такие кровотечения практически никогда не останавливаются самостоятельно.

Кровопотерю при носовом кровотечении оценивают следующим образом:

незначительная – несколько десятков миллилитров;
легкая – до 500 мл;
средней степени тяжести – до 1000-1400 мл;
тяжелая – свыше 1400 мл.

Симптомы носового кровотечения

Симптомы носового кровотечения подразделяются на три группы:

признаки кровотечения;
признаки острой потери крови;
симптомы основного заболевания.

У одних пациентов носовое кровотечение начинается внезапно, у других кровотечению может предшествовать головокружение, шум в ушах, головная боль, щекотание или зуд в носу. Непосредственным признаком носового кровотечения является истечение крови из полости носа наружу или внутрь носоглотки. В последнем случае кровь стекает в ротоглотку, где и обнаруживается при фарингскопии.

При незначительной кровопотере патологические симптомы, как правило, не определяются. Некоторые пациенты могут испытывать головокружение от вида крови. При легкой кровопотере больные предъявляют жалобы на головокружение, шум в ушах, жажду, общую слабость, сердцебиение. В некоторых случаях может отмечаться незначительная бледность кожи.

Кровопотеря средней степени тяжести сопровождается выраженным головокружением, падением артериального давления, акроцианозом, тахикардией и одышкой. При тяжелой кровопотере развивается геморрагический шок. Пациент заторможен, возможна потеря сознания. Во время осмотра выявляют нитевидный пульс, выраженную тахикардию, резкое падение АД.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Для определения локализации источника носового кровотечения (переднее или заднее кровотечение) проводится осмотр пациента, фарингоскопия и передняя риноскопия. В некоторых случаях при легочных и желудочных кровотечениях кровь затекает в полость носа, и симулирует носовое кровотечение. Первичная дифференциальная диагностика основывается на данных внешнего осмотра пациента. При носовых кровотечениях кровь темно-красная, при кровотечении из легких пенится, имеет ярко-алый цвет. Для желудочного кровотечения характерно истечение очень темной крови, похожей на кофейную гущу. Необходимо учитывать, что выраженное носовое кровотечение может сопровождаться кровавой рвотой с темной кровью. Причиной рвоты в этом случае становится заглатывание крови, стекающей по ротоглотке.

Для оценки кровопотери и выявления основного заболевания, которое вызвало носовое кровотечение, проводятся дополнительные исследования. Объем кровопотери оценивают по результатам общего анализа крови и коагулограммы. Тактика общего обследования определяется симптомами основного заболевания.

Лечение носовых кровотечений

Передняя тампонада При лечении носового кровотечения нужно максимально быстро остановить кровь, принять меры для предотвращения последствий кровопотери (или компенсировать кровопотерю) и провести терапевтические мероприятия, направленные на борьбу с основным заболеванием.

При переднем носовом кровотечении в большинстве случаев для того, чтобы остановить кровь, достаточно положить холод на область носа, на 10-15 минут прижать ноздрю или ввести в носовую полость ватный шарик, пропитанный гемостатическим средством или слабым раствором перекиси водорода. Также проводится анемизация слизистой носа раствором адреналина или эфедрина. Если кровотечение не останавливается в течение 15 минут, Задняя тампонада проводится передняя тампонада одной или обеих половин носовой полости.

Передняя тампонада носа часто дает хороший эффект и при задних носовых кровотечениях. Если заднее носовое кровотечение остановить не удалось, проводят заднюю тампонаду.

При неэффективности перечисленных мероприятий и рецидивирующих носовых кровотечениях проводится оперативное лечение. Объем и тактика вмешательства определяется локализацией источника кровотечения. Если повторные носовые кровотечения локализуются в передних отделах, в некоторых случаях применяется эндоскопическая коагуляция, криодеструкция, введение склерозирующих препаратов и другие мероприятия, направленные на облитерацию просвета мелких сосудов зоны Киссельбаха. При многократно рецидивирующих профузных носовых кровотечениях различного генеза эффективна эмболизация ветвей наружной сонной артерии.

Источник