Дифференциальная диагностика носового кровотечения

Партнеры

Носовое кровотечение — клинический симптом общего или местного патологического процесса — проявляется выделением непенящейся крови из ноздрей или стеканием её по задней стенке глотки. Больные с кровотечением из носа составляют 3% от общего числа госпитализированных в ЛОР-отделение.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины носового кровотечения подразделяют на местные и общие (системные).

Этиологические факторы носового кровотечения

Общие

Местные

Причины нет (идиопатические)
Травма (ранение слизистой оболочки носа, перелом костей носа и/или лицевого черепа)
Инородное тело полости носа
Хирургические процедуры в полости носа и околоносовых пазухах

Воспалительные процессы (острый ринит, острый синусит)

Местное воздействие химических раздражителей

Искривление перегородки носа

Опухоли носа и носоглотки

Системные заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания печени)

Инфекционные заболевания (грипп, дифтерия, скарлатина, корь, брюшной тиф)

Гиповитаминозы

Интоксикации (тяжёлые металлы, хром, ртуть, фосфор)

ЛС (антикоагулянты, НПВС, цитостатики)

Болезни крови (лейкоз, анемия, агранулоцитоз, миеломная болезнь, гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-Рандю-Вебера)

Эндокринные нарушения (беременность, дисменорея)

Сепсис

Резкое понижение атмосферного давления

Общая гипертермия

Физическое перенапряжение

Лучевая болезнь

Патогенез.

Происходит нарушение целостности сосудистой стенки: повреждение артериальных (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) или венозных (при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух) сосудов. Чаще (90-95%) кровотечения наблюдаются из передне-нижнего участка перегородки носа (locus Kisselbachi), где артерии образуют обильную сеть анастомозов. В зависимости от локализации повреждённого сосуда кровотечение происходит из передних или из задних отделов полости носа.

КЛАССИФИКАЦИИ

По преимущественному выделению крови из передних или из задних отделов полости носа носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.
По характеру повреждённого сосуда носовые кровотечения могут быть капиллярные, артериальные и венозные.
По основному причинному фактору выделяют первичные (вследствие местных причин) и вторичные (при общих заболеваниях) носовые кровотечения.
Патогенетическая классификация (И.А. Курилин).

I. Вследствие патологии сосудистой системы полости носа:

травмы;
дистрофические процессы слизистой оболочки полости носа;
искривление перегородки носа;
аномалии развития сосудистой системы полости носа;
новообразования носа и околоносовых пазух (кровоточащий полип перегородки носа, ангиомы, ангиофибромы).

II. Как проявление нарушений гемокоагуляционных свойств:

понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови;
понижение активности тромбоцитарных факторов свёртывания крови;
повышение активности противосвёртывающей системы;
гиперфибринолитические состояния.

III. Вызванные сочетанным эффектом патологии сосудистой системы полости носа и гемокоагуляции:

дистрофические поражения эндотелия при атеросклерозе и гипертонической болезни;
геморрагические диатезы;
хронические заболевания печени (гепатиты, цирроз);
хронические воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух (гнойные и аллергические);
заболевания крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной симптом — истечение непенящейся крови каплями или струёй из ноздрей или её стекание по задней стенке глотки.

Дополнительные симптомы:

кровавая рвота (возникает при заглатывании крови и попадании её в желудок);
мелена (чёрный стул) при длительных рецидивирующих носовых кровотечениях;
кашель при попадании крови в гортань и нижние дыхательные пути;
бледность кожи;
холодный пот;
частый и мягкий пульс;
изменение АД;
головокружение;
шум в ушах и голове;
нарушение сознания.

Возможные осложнения

Геморрагический шок.
Обморок.
Постгеморрагическая анемия.
Обострение хронических заболеваний с развитием печёночной недостаточности (при патологии печени), приступа стенокардии или инфаркта миокарда (при ИБС) и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кровотечение из нижних дыхательных путей: кровь алая, пенистая, сопровождается кашлем и кровохарканьем.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ при попадании крови во время рвоты в полость носа: характерный анамнез и данные осмотра.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Придайте пациенту удобное для него положение (лучше сидя со слегка наклонённой вперёд головой), расстегните больному воротник, расслабьте пояс.
Перед лицом пациента расположить ёмкость для сбора истекаемой из носа крови.
В преддверие носа на стороне кровотечения ввести тампон [можно смоченный 3% р-ром пероксида водорода или 0,1% р-ром адреналина* (МНН: эпинефрин)] и прижать его через крыло носа к перегородке на 10—15 мин.
Больному следует глубоко и медленно дышать через рот, сплёвывая в ёмкость кровь, затекающую в горло.
На область носа (переносье) на 30 мин положить пузырь со льдом или салфетку, смоченную холодной водой.
Вызвать бригаду скорой помощи.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Из какой половины носа началось кровотечение?
Сплёвывает ли пациент кровь?
Какова продолжительность кровотечения?
Каков объём кровопотери (в миллилитрах)?
Проявляются ли симптомы ортостаза или гиповолемии?
Были ли носовые кровотечения ранее? Если были, то какое лечение помогало?
Имеются ли заболевания, которые могут проявляться симптомом кровотечения (артериальная гипертензия, болезни печени, алкоголизм и др.)?
Принимает ли ацетилсалициловую кислоту, НПВС?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Осмотреть дыхательные пути (нос, глотку) и оценить адекватность дыхания.
Определить источник кровотечения; удалив сгустки крови ввести в полость носа сосудосуживающие средства: B1-адреномиметики (инданазолин®, фенилэфрин) или ?2-адреномиметики (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) в виде капель, спрея или на турунде.
Оценить величину кровопотери по клиническим показателям (пульс, АД).
Оценить состояние нервной и сердечно-сосудистой систем (состояние сознания, цвет и влажность кожи, цвет слизистых оболочек, частота пульса).

Лечение на догоспитальном этапе

При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и продолжающемся кровотечении выполнить:

переднюю тампонаду носа (с использованием марлевой турунды, катетера «Ямик», резинового раздувающегося баллона);
заднюю тампонаду носа (при неэффективности передней тампонады и продолжающемся обильном носовом кровотечении);
ввести 12,5% р-р дицинона (2,0—4,0 мл в/в или в/м);
ввести 1% р-р викасола* (2,0 мл в/в);
ввести 5% р-р аскорбиновой кислоты (5,0-10,0 мл в/в);
ввести 10% р-р кальция хлорида (10,0 мл в/в);
ввести 5% р-р е-аминокапроновой кислоты (100,0 мл в/в);
осуществить коррекцию нарушений сердечной и дыхательной деятельности (при тяжёлом носовом кровотечении больной может потерять более 40% крови).

МЕТОДИКА ПЕРЕДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

Инструментарий и материалы:
- налобный рефлектор или осветитель;
- носовое зеркало;
- носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру;
- марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5-2 см и длиной до 70 см);
- пращевидная марлевая повязка;
- стерильное вазелиновое или растительное масло;
- электроотсос (желательно).

Премедикация и обезболивание
- Внутримышечно ввести 1,0 мл 1% р-ра промедола*, 1,0 мл 2% р-ра димедрола* или 2,0 мл 50% р-ра анальгина*.
- Местно: орошение полости носа растворами анестетиков: 2% р-ром дикаина* или 2% р-ром лидокаина и т.п.

Техника передней тампонады носа.
- Наиболее распространённым способом является метод академика В.И. Воячека. При передней риноскопии в общий носовой ход вводят марлевый тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом или мазью с антибиотиком (левомеколь*): один конец его складывают в виде петли, соответствующей размеру дна полости носа, а затем в пространство этой петли помещают послойно «гармошкой» оставшуюся часть тампона или отдельные короткие (по 5-6 см) тампоны (располагая их от дна полости носа к её верхним отделам).
- Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиками, резиновый катетер с отверстиями и укреплёнными на нём двумя резиновыми раздувающимися напальчниками (катетер М.П. Мезрина), катетер «Ямик», другие модификации резиновых раздувающихся баллонов.

МЕТОДИКА ЗАДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

Инструментарий и материалы:

■ налобный рефлектор или осветитель;

носовое зеркало;
носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру;
тонкий резиновый катетер;
тампон для задней тампонады носа;
марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5—2 см и длиной до 70 см);
марлевый шарик;
клейкая лента;
стерильное вазелиновое или растительное масло;
электроотсос (желательно).

Премедикация и обезболивание: как при передней тампонаде.

Техника задней тампонады носа.

Тампон готовят из марлевой турунды, сложенной в несколько слоев. Её скручивают туго по длине в форме шарика, размер которого должен соответствовать размеру носоглотки больного. Обычно он соответствует размеру обеих концевых фаланг больших пальцев кисти пациента. Тампон перевязывают крест-накрест двумя шёлковыми нитями.
Тонкий резиновый катетер смазывают вазелином и проводят по дну полости носа на стороне кровотечения.
Наблюдая появление катетера из-за мягкого нёба в ротоглотке, захватывают его корнцангом и извлекают конец из полости рта.
Прочно привязывают к концу катетера две нити приготовленного тампона.
Одной рукой потягивая за свободный (носовой) конец катетера и помогая указательным пальцем другой руки, вводят тампон за мягкое нёбо в носоглотку.
Туго натягивают обе нити, выведенные из полости носа, отсоединяют их от катетера и проводят переднюю тампонаду носа между нитями тампона для задней тампонады.
Завязывают обе нити тампона для задней тампонады носа на переднем тампоне (со стороны преддверия носа его можно дополнительно закрыть марлевым шариком).
Выступающие из полости рта нити прикрепляют клейкой лентой к щеке или завязывают вокруг ушной раковины (нити понадобятся для извлечения тампона из носоглотки).

Критерии эффективности тампонады: отсутствие кровотечения через тампон и отсутствие стекания крови по задней стенке глотки.
Длительность тампонады: 24—48 ч.
Возможные осложнения тампонады:
острое воспаление околоносовых пазух;
дисфункция слуховой трубы;
острый катар среднего уха;
острый гнойный средний отит;
риногенный сепсис;
боль в глотке и трудности при глотании;
гиповентиляция, гипоксия, гиперкапния, дыхательная недостаточность;
сердечная аритмия.
Дополнительные назначения: антибактериальные средства системно и на тампон.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Неэффективность мероприятий доврачебной помощи.
Передняя и задняя тампонада носа.
Признаки значительной кровопотери (тахикардии, артериальная гипотензия).
Общее состояние больного средней тяжести и тяжёлое.

При первичных кровотечениях, причиной которых является патология со стороны полости носа и околоносовых пазух, пациент подлежит госпитализации в оториноларингологический стационар. В стационаре устранить причину кровотечения можно, кроме вышеуказанных способов передней и задней тампонады, различными методами: прижиганием кровоточащего сосуда, гидравлической отслойкой слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа, удалением кровоточащего полипа, перевязкой артерии на протяжении: решётчатой, внутренней челюстной, наружной сонной, обеих наружных сонных артерий или даже общей сонной артерии.

При вторичных кровотечениях (симптоматических) после остановки кровотечения необходима госпитализации больного в соответствующий профильный стационар для лечения основного заболевания. Остановка кровотечения в данном случае является симптоматическим мероприятием.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Поздняя диагностика при заглатывании крови (чаще в детском возрасте).
Неэффективность передней тампонады вследствие рыхлого введения тампона.
Неэффективность задней тампонады из-за несоответствия размеров тампона размерам носоглотки больного или из-за недостаточного укрепления заднего тампона передним.

Трахеостомия |

Описание курса

| Повреждения барабанной перепонки

Источник

Все причины носового кровотечения и обследование при них

Носовое кровотечение — одно из наиболее частых неотложных состояний в оториноларингологии, лечение которых может потребовать привлечения врачей других специальностей.

Хотя обычно носовые кровотечения безобидны и связаны с банальными причинами, иногда они возникают как осложнение серьезных, порой неизлечимых заболеваний, трудно поддаются остановке и могут стать причиной смерти. Поэтому к диагностике и лечению носовых кровотечений следует относиться серьезно. Наиболее частые источники носового кровотечения приведены списком ниже. В зависимости от этиологии различают носовые кровотечения, связанные с местными причинами и обусловленные системным заболеванием. Наиболее важные в клиническом отношении заболевания, которые могут вызвать носовое кровотечение, приведены списком ниже. Двумя наиболее частыми источниками носового кровотечения являются:

1. Киссельбахово сплетение (примерно в 90% случаев), локализующееся в передней части перегородки носа. Слизистая оболочка в этом месте особенно ранима, плотно сращена с подлежащим хрящом и поэтому легко поддается механическим повреждениям и недостаточно устойчива к функциональным нагрузкам.

2. Другим источником носовых кровотечений являются капиллярные гемангиомы, которые иногда локализуются в передней трети перегородки носа. Полагают, что эти доброкачественные ангиоматозные новообразования темно-красного цвета с четко очерченными границами образуются в результате механического раздражения.

Причины носового кровотечения:

I. Локальные причины носового кровотечения:

а) Идиопатическое носовое кровотечение. Обычно это легкое или повторные носовые кровотечения у детей и подростков.

б) Сосудистые. Микротравмы киссельбахова сплетения.

в) Передний сухой ринит. Связан с химическим или термическим повреждением слизистой оболочки носа или перфорацией его перегородки. Кровотечение часто незначительное или в виде примеси крови в выделениях из носа. Ощущение сухости в носу, образование корок.

г) Влияние факторов внешней среды. Пребывание в условиях высокогорья, пониженного атмосферного давления; сухой кондиционированный воздух.

д) Травма. Переломы костей носа и его перегородки, переломы лицевого черепа или основания передней черепной ямки. Обычно возникает профузное кровотечение, непосредственно связанное с травмой. Повреждение внутренней сонной артерии представляет прямую угрозу для жизни или может привести к образованию аневризмы, которая проявляется эпизодами кровотечения.

е) Инородное тело носа или ринолит. Проявляются незначительным кровотечением из одной половины носа, зловонным запахом и длительными гнойными выделениями.

ж) Кровоточащий полип перегородки носа. По гистологическому строению представляет собой телеангиэктатическую гранулему или гемангиому с выраженной склонностью к кровотечениям даже при незначительной травме.

з) Опухоли. Злокачественные опухоли носа и особенно околоносовых пазух часто проявляются кровянистыми выделениями из носа Опухоли носоглотки, особенно ангиофиброма, могут вызвать профузное, опасное для жизни кровотечение.

II. Причины вторичного носового кровотечения:

а) Инфекция. Острые заразные заболевания, такие как грипп, корь, брюшной тиф, а также катаральное воспаление. Носовые кровотечения обычно непродолжительные и незначительные и возникают обычно у детей и подростков.

б) Заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, атеросклероз и артериальная гипертензия. Кровотечение артериальное, часто пульсирующее и обильное, склонно рецидивировать, наблюдается у людей среднего и пожилого возраста.

в) Болезни крови и нарушение свертывания крови. Тромбопатия, например тромбоцитопеническая пурпура или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), серповидно-клеточная анемия, лейкоз, тромбастения (болезнь Гланцманна) и конституциональная тромбопатия Виллебранда, миелопролиферативные заболевания (например, эссенциальная тромбоцитемия).

г) Коагулопатия. Например, гемофилия, болезнь Вальденстрема, недостаточность протромбина или передозировка антикоагулянтов, недостаточность фибриногена и авитаминоз К и С.

д) Васкулопатия. Например, цинга, цинга грудных детей (болезнь Меллера-Барлоу), геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха. Кровотечение при этих заболеваниях обычно поверхностное, темной кровью.

е) Уремия и печеночная недостаточность.

ж) Эндокринные заболевания. Например, викарные менструации, связанные с эндометриозом, носовые кровотечения в период беременности; феохромоцитома, вызывающая периодические гипертонические кризы, связанные с выбросом большого количества катехоламинов.

з) Наследственная геморрагическая телеангиэктазия с типичными изменениями слизистой оболочки (болезнь Рандю-Ослера-Вебера). Кровотечения рецидивирующие, незначительные или умеренные, часто мультифокальные, в основном из передней и задней части перегородки носа; не поддаются консервативному лечению.

Кровоснабжение полости носа:

1 — киссельбахово сплетение; 2 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 — клиновидно-нёбная артерия;

4 — глазная артерия; 5 — передняя и задняя решетчатые артерии.

I—IV: артериальные бассейны полости носа.

Диагностика носового кровотечения. Ниже приведены этапы диагностики при носовых кровотечениях. У некоторых больных установить источник кровотечения бывает чрезвычайно трудно или даже невозможно. Кровотечение из задней части полости носа и из среднего и верхнего носовых ходов всегда связано с серьезной патологией и требует безотлагательного обследования больного с привлечением при необходимости врачей других специальностей и назначения соответствующего лечения. Источником такого кровотечения может быть передняя или задняя решетчатые артерии или клиновидно-нёбная артерия.

Этапы диагностики носового кровотечения:

1. Сбор анамнеза.

2. Установление источника и причины кровотечения:

— Кровотечение из передней части полости носа: ковыряние в носу, идиопатическое кровотечение, передний ринит, инфекционные заболевания.

— Кровотечения из средней и задней частей полости носа: артериальная гипертензия, артериосклероз, переломы костей носа, опухоли.

— Поверхностное кровотечение: геморрагический диатез, нарушения свертывания крови, болезнь Рандю-Ослера-Вебера.

3. Измерение артериального давления и исследование системы кровообращения.

4. Исследование свертывания крови.

При необходимости:

5. КТ носа и околоносовых пазух (например, при подозрении на опухоль).

6. Обследование терапевтом для исключения системных заболеваний.

Дифференциальный диагноз включает кровотечение из носа, которое возникает из источника, расположенного вне полости носа, например опухоли носоглотки или гортани или нижних дыхательных путей (кровохарканье), кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, а также из поврежденных сосудов в области основания черепа (например, внутренней сонной артерии) с истечением крови через клиновидную пазуху или слуховую трубу.

— Также рекомендуем «Первая помощь и остановка носового кровотечения»

Оглавление темы «Болезни носа»:

Симптомы внутримозговых осложнений воспаления пазухи носа
Симптомы остеомиелита костей черепа и нижней челюсти при воспалении пазухи носа
Все причины отека лица списком
Все причины носового кровотечения и обследование при них
Первая помощь и остановка носового кровотечения
Симптомы искривления перегородки носа и операция при ней
Симптомы нагноения носовой перегородки — абсцесса и гематомы
Симптомы дырки (перфорации) носовой перегородки и ее лечение
Симптомы перелома костей носа и их лечение
Как делается репозиция костей носа при переломе — методы

Источник